■ 魏亞威 馬 利 李 田 趙雪茹

長(zhǎng)期以來，如何控制和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改變定價(jià)機(jī)制不合理和調(diào)控手段落后的現(xiàn)狀，一直是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。隨著醫(yī)改方案的出爐，政府提出要建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，完善政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合、客觀反映市場(chǎng)供求情況和生產(chǎn)服務(wù)成本變化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制[1-2]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成主要基于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成本測(cè)算并考慮成本補(bǔ)償、利潤(rùn)回報(bào)等因素，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最低界限為服務(wù)成本[3]。雖然中醫(yī)素有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，但當(dāng)前的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)成本不匹配，缺少項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)作為醫(yī)療價(jià)格制定的依據(jù)[4-5]，難以為價(jià)格形成機(jī)制提供數(shù)據(jù)支持。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面的研究主要聚焦在“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制”和“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)政策及改革”兩個(gè)方面[6]，對(duì)定價(jià)模型的研究相對(duì)較少。中醫(yī)診療更依賴于醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技術(shù)水平，而目前的定價(jià)機(jī)制難以體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員付出的技術(shù)難度，難以激發(fā)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性[7]。本研究旨在建立基于盈虧平衡點(diǎn)的多因素成本定價(jià)模型，應(yīng)用真實(shí)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確捕捉盈虧平衡的財(cái)務(wù)成本點(diǎn)，同時(shí)反映醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目消耗的隱形人力成本，為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制提供數(shù)據(jù)支撐，也為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理提供盈虧平衡分析依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與數(shù)據(jù)來源

本研究采用整群抽樣方法分別調(diào)查7所三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。自行設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)采集量表，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查近3年的相關(guān)科室收入與成本、項(xiàng)目成本與價(jià)格等信息，從《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》獲取醫(yī)院的年服務(wù)量和收入等信息。從近30項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中選擇其中6項(xiàng)中醫(yī)特色項(xiàng)目，包括中藥封包治療、中藥塌漬治療、頸椎病推拿治療、中藥局部熏洗治療、普通針刺、小針刀（以上項(xiàng)目在各醫(yī)院的服務(wù)量差異較小），選膝關(guān)節(jié)穿刺、肺功能檢查等2項(xiàng)西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為對(duì)照。

1.2 數(shù)據(jù)分析和建模

建立Access數(shù)據(jù)庫(kù)完成數(shù)據(jù)采集，以雙人獨(dú)立完成的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和審核。應(yīng)用Excel 2016和SPSS 22.0完成數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計(jì)分析?；谟澠胶夥╗8-9]，結(jié)合《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（2012年版）定義的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目構(gòu)成要素，綜合考慮項(xiàng)目技術(shù)難度系數(shù)，提出如下定價(jià)模型：

其中，P0為盈虧平衡條件下期望服務(wù)量為Q0i時(shí)的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，Cfi為項(xiàng)目固定成本，Cvi為項(xiàng)目變動(dòng)成本，Ti為項(xiàng)目技術(shù)難度系數(shù)，T0為本研究基準(zhǔn)項(xiàng)目的技術(shù)難度系數(shù)，Tmax和Tmin分別取中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)難度的最大值和最小值。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目顯性成本測(cè)算

本研究中的顯性成本由項(xiàng)目固定成本和變動(dòng)成本兩部分組成，兩者均包括直接消耗成本和科室分?jǐn)偝杀?。直接消耗成本主要包括藥品成本、耗材費(fèi)用、設(shè)備折舊等費(fèi)用；科室分?jǐn)偝杀局饕ㄈ藛T經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等費(fèi)用。

6項(xiàng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)和2項(xiàng)西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算結(jié)果見表1。其中，中藥局部熏洗的定價(jià)尚不足以彌補(bǔ)固定成本，邊際貢獻(xiàn)率為-190.37%，普通針刺項(xiàng)目的價(jià)格也均低于固定成本和變動(dòng)成本，邊際貢獻(xiàn)率為負(fù)值。邊際貢獻(xiàn)率最高的是小針刀項(xiàng)目，西醫(yī)項(xiàng)目中肺功能檢查的邊際貢獻(xiàn)率較高。

表1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目顯性成本測(cè)算

2.2 模型測(cè)算結(jié)果

由表2可知，8個(gè)項(xiàng)目的盈虧平衡價(jià)格與當(dāng)前定價(jià)的差異范圍為-41～150元?；谥苯语@性成本測(cè)算條件下需要降價(jià)的項(xiàng)目有4項(xiàng)，其中2項(xiàng)為西醫(yī)類項(xiàng)目，另2項(xiàng)為中醫(yī)類項(xiàng)目。按照最終定價(jià)模型測(cè)算的結(jié)果，降價(jià)類項(xiàng)目與盈虧平衡測(cè)算結(jié)果一致，漲價(jià)幅度最大的是中藥局部熏洗，其次是普通針刺項(xiàng)目。

表2 各項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整模型測(cè)算結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型的必要性

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》中指出，改革中醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》中要求指導(dǎo)地方建立健全靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開展調(diào)價(jià)評(píng)估，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。就醫(yī)院本身而言，財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是目前醫(yī)院最主要的資金來源，項(xiàng)目收費(fèi)偏低已成為阻礙中醫(yī)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源高效利用的重要原因之一。中醫(yī)推拿、針灸、中醫(yī)骨傷等能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色和技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目，收費(fèi)價(jià)格普遍偏低，如普通針刺按5個(gè)穴位收費(fèi)，一般僅為8～10元。有研究者調(diào)查全國(guó)10個(gè)典型省份的54個(gè)病種中、西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格遠(yuǎn)低于西醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格[10]。近年來，一系列相關(guān)政策性文件相繼出臺(tái)，如何改善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀均有所涉及，但多偏向于價(jià)格形成機(jī)制改革，定價(jià)方式改革相關(guān)內(nèi)容尚有所欠缺。因此，構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型具有較高的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 模型納入項(xiàng)目人力成本核算，突出了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)特色

自《關(guān)于同步推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》發(fā)布以來，加快理順中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，一直被納入中醫(yī)醫(yī)院綜合改革部署之中。隨著醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)一步推進(jìn)，基于DRG的定價(jià)模式已逐步成為主流，醫(yī)院績(jī)效管理已習(xí)慣使用DRG相關(guān)指標(biāo)作為臨床醫(yī)師診治能力的評(píng)價(jià)依據(jù)。由于中醫(yī)診療項(xiàng)目療效與醫(yī)師自身能力密切相關(guān)，已有學(xué)者提出應(yīng)結(jié)合中醫(yī)藥特色評(píng)價(jià)指標(biāo)，開展層級(jí)式中醫(yī)臨床診治能力評(píng)價(jià)研究，體現(xiàn)出相同層級(jí)醫(yī)師所具備的不同臨床診治能力[11]。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)中，應(yīng)考慮如何將中醫(yī)人力的知識(shí)價(jià)值量化為成本核算數(shù)據(jù)[12]，既有效激發(fā)中醫(yī)從業(yè)人員的積極性，也能改善中醫(yī)項(xiàng)目定價(jià)長(zhǎng)期低于實(shí)際成本的困境，扭轉(zhuǎn)部分中醫(yī)醫(yī)院虧損的局面。有研究者對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與對(duì)應(yīng)的技術(shù)難度開展相關(guān)性分析[13]，認(rèn)為《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（2012年版）的項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制仍不能體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)成本。因此，本研究提出的定價(jià)模型中納入項(xiàng)目技術(shù)難度因子，也是體現(xiàn)除醫(yī)療直接成本測(cè)算之外的多因素成本定價(jià)思路。本次調(diào)查的7所中醫(yī)醫(yī)院中，其中有1所醫(yī)院納入成本測(cè)算的5個(gè)中醫(yī)項(xiàng)目全部出現(xiàn)邊際貢獻(xiàn)率為負(fù)值的情況，說明項(xiàng)目定價(jià)均低于該院?jiǎn)挝蛔儎?dòng)成本，其余還有3所醫(yī)院均有部分中醫(yī)項(xiàng)目存在類似情況。中醫(yī)醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整已迫在眉睫。

3.3 后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度和地域差異，提升模型精度

本研究提出的技術(shù)難度系數(shù)均由《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（2012年版）中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)難度賦值；沒有引入項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度因子，是因?yàn)榧夹g(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度存在強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，同時(shí)引入會(huì)增加估計(jì)偏差。本研究提出的定價(jià)模型分兩部分，一部分是基于盈虧平衡的項(xiàng)目定價(jià)，另一部分是增加技術(shù)難度調(diào)整因子β后的模型定價(jià)。由表2知，調(diào)價(jià)幅度中漲幅最大的是中藥局部熏洗項(xiàng)目，與表1中的邊際貢獻(xiàn)率結(jié)果一致。中藥封包治療的模型測(cè)算結(jié)果出現(xiàn)了較大負(fù)值，既與邊際貢獻(xiàn)率較高有關(guān)，也反映出其技術(shù)難度不高的現(xiàn)狀，與模型中技術(shù)難度調(diào)整因子β的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)作用一致。小針刀的漲價(jià)幅度主要體現(xiàn)了項(xiàng)目的技術(shù)難度，以此促進(jìn)以小針刀為代表的高技術(shù)難度中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目積極開展。本研究納入2項(xiàng)西醫(yī)類項(xiàng)目作為對(duì)照，反映出技術(shù)難度較低和邊際貢獻(xiàn)率較高的項(xiàng)目適當(dāng)降低定價(jià)符合實(shí)際需求。在后續(xù)研究中，將考慮引入醫(yī)院級(jí)別調(diào)節(jié)因子和地區(qū)價(jià)格指數(shù)，體現(xiàn)出不同醫(yī)院不同地域引起的偏差，納入更多項(xiàng)目驗(yàn)證模型的穩(wěn)定性，以進(jìn)一步提升模型的全面性、準(zhǔn)確性與適用性。