■ 劉春雨 龔 超 薄云鵲 吳 寧 邸金平 趙東方

“十四五”時期是我國衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關鍵時期，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，合理確定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構、床位、衛(wèi)生技術人員數(shù)，盤活存量，控制增量，能有效避免出現(xiàn)資源浪費、資源利用率不高等現(xiàn)象。公平合理的衛(wèi)生資源配置是實現(xiàn)衛(wèi)生服務可及性的前提和基礎，關系到人民群眾的衛(wèi)生服務獲得與健康的改善，也能促進區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生健康事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定和快速的發(fā)展[1]。目前對于衛(wèi)生資源配置的研究大多是通過洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、集中指數(shù)、主成分分析、秩和比分析等綜合評價方法[2]，對某一區(qū)域的衛(wèi)生資源配置情況和公平性進行比較分析?；诖?，本研究對天津市2015-2019年衛(wèi)生資源配置的公平性和聚集度進行分析評價，為優(yōu)化天津市資源配置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以2015年、2019年的《天津市統(tǒng)計年鑒》《天津市衛(wèi)生統(tǒng)計資料》等統(tǒng)計年鑒和相關統(tǒng)計資料為研究對象，收集天津市和平區(qū)、河西區(qū)等16個區(qū)地理面積、常住人口、醫(yī)療衛(wèi)生機構、床位、衛(wèi)生技術人員等數(shù)據(jù)信息。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)。本研究使用洛倫茲曲線分析2015年、2019年天津市主要衛(wèi)生資源指標按人口分布的公平性。本研究引入經(jīng)濟學基尼系數(shù)的原理，按照服務人口研究分析各類衛(wèi)生資源在全市配置的公平程度。根據(jù)定義基尼系數(shù)的定義，Gini系數(shù)在0～0.2為絕對公平，0.2～0.3為比較公平，0.3～0.4為相對公平，0.4～0.5為差距較大，0.5以上為差距懸殊[3]。

1.2.2 衛(wèi)生資源聚集度分析?；谔旖蚴械赜蛱攸c和區(qū)域分布，在分析各類衛(wèi)生資源地理公平、可及方面引入衛(wèi)生資源配置集聚度（health resources agglomeration degree，HRAD）的概念[4]。按照衛(wèi)生資源相對于各轄區(qū)地理面積、人口分布的公平程度對各類衛(wèi)生資源配置的公平性進行計算，所涉及衛(wèi)生資源集聚度、人口集聚度和經(jīng)濟集聚度的概念及計算公式如下：

HARDi表示某地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度，是反映某地區(qū)全市1%的地理面積上集聚的全市公共衛(wèi)生資源總量的比重的指標。其中，HRi是某一地區(qū)i擁有的某一類公共衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn是全市公共衛(wèi)生資源總量。Ai是某地區(qū)i的地理面積，An是全市地理面積總數(shù)。

PADi表示某地區(qū)的人口集聚度，是反映某地區(qū)占全市1%的地理面積上集聚的全市人口的比重，其中，Pi是某一地區(qū)i的人口數(shù)量，Pn是全市人口總量。

基于集聚度的概念評價衛(wèi)生資源配置時，設定其公平性評價標準為：當 HRADi＞1時，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源按地理分布公平性較好；當HRADi與PADi差值大于0時，表明該地區(qū)集聚的衛(wèi)生資源可以滿足地區(qū)集聚人口的需求，且衛(wèi)生服務可及性較好；當HRADi與PADi差值小于0時，表明該地區(qū)衛(wèi)生資源不能滿足地區(qū)集聚人口的需求，且衛(wèi)生服務可及性差。

2 結(jié)果與分析

2.1 基于基尼系數(shù)的床位資源公平性分析

2015年天津市床位數(shù)（編制床位）按區(qū)域人口分布的基尼系數(shù)為0.411 2，2019年該項指標的基尼系數(shù)調(diào)整至0.370 6，基尼系數(shù)逐步調(diào)整至公平閾值0.4以下，表明2019年天津市編制床位按人口分布的公平性良好。見圖1、2。

圖1 2015年床位數(shù)按人口分布配置的洛倫茲曲線

圖2 2019年床位數(shù)按人口分布配置的洛倫茲曲線

2.2 基于聚集度的床位資源公平性分析

從編制床位在各區(qū)域的集聚程度來看，2015年和2019年天津市的床位資源仍集中分布在市內(nèi)六區(qū)，河東區(qū)床位資源的地理可及性良好，但相較于集聚的人口數(shù)，仍屬于資源短缺；同時環(huán)城四區(qū)（除津南區(qū)）和遠郊地區(qū)，床位資源集聚程度較低且難以滿足人口需求；至2019年床位資源集聚度略有改善，特別是北辰區(qū)床位資源供給基本滿足人口需求，但仍然存在床位資源在市區(qū)大量集聚的情況，詳見表1。

表1 2015年、2019年天津市各區(qū)床位資源配置集聚度測算結(jié)果

2.3 基于基尼系數(shù)的人力資源公平性分析

2019年天津市衛(wèi)生人員（在職職工數(shù)）、衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和注冊護士按人口分布的基尼系數(shù)均小于0.4，除注冊護士外，各主要衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)相比2015年均有所下降，表明天津市主要衛(wèi)生人員按人口分布較為公平；其中衛(wèi)生技術人員以及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的基尼系數(shù)均在警戒線以上有所下降；護理人員在各區(qū)分布的公平性相比2015年有所升高。各類衛(wèi)生人力資源按人口分布的洛倫茲曲線和基尼系數(shù)見圖3～5。

圖3 2015年衛(wèi)生人員按人口配置的洛倫茲曲線

圖4 2019年衛(wèi)生人員按人口配置的洛倫茲曲線

圖5 2015年和2019年各類衛(wèi)生人員按人口分布的基尼系數(shù)對比

2.4 基于聚集度的人力資源公平性分析

分析結(jié)果顯示，市內(nèi)六區(qū)各類衛(wèi)生人員的集聚度均大于1，主要衛(wèi)生人力資源大多集中在市內(nèi)六區(qū)，說明市內(nèi)六區(qū)衛(wèi)生人力資源地理可及性較好；從HRADi與PADi的差值來看，市內(nèi)六區(qū)中河東區(qū)衛(wèi)生人員、注冊護士和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師HRADi與PADi的差值小于0，表明區(qū)衛(wèi)生資源不能滿足地區(qū)集聚人口的需求，其余各區(qū)衛(wèi)生服務可及性良好。詳見表2、3。

表2 2015年天津市各區(qū)衛(wèi)生人力資源配置集聚度測算結(jié)果

表3 2019年天津市各區(qū)衛(wèi)生人力資源配置集聚度測算結(jié)果

3 討論

3.1 天津市衛(wèi)生資源整體公平性較好

從基尼系數(shù)分析來看，2019年天津市床位數(shù)（編制床位）按區(qū)域人口分布的基尼系數(shù)為0.370 6，衛(wèi)生人員（在職職工數(shù)）、衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和注冊護士按人口分布的基尼系數(shù)也均小于0.4，除注冊護士外，各項指標較2015年均呈下降趨勢。天津市整體衛(wèi)生資源配置還處于比較公平的。

3.2 天津市衛(wèi)生資源配置地區(qū)間差異較大

從聚集度分析來看，2015年天津市衛(wèi)生資源主要聚集在市內(nèi)六區(qū)，河東區(qū)和其他外圍區(qū)床位都較難滿足人口需求，特別是注冊護士、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的資源難以滿足集聚人口需求。通過年度縱向?qū)Ρ葋砜?，各區(qū)床位資源、衛(wèi)生人力資源配置集聚度有所改善，市內(nèi)六區(qū)各類衛(wèi)生人員呈現(xiàn)“遠端遷移”的情況，北辰區(qū)人力資源公平性明顯得到改善，但總體上衛(wèi)生人員在遠郊地區(qū)的分布仍然不足。

3.3 天津市護理人員配置不平衡相對突出

2015年注冊護士的基尼系數(shù)為0.361 2，2019年注冊護士的基尼系數(shù)為0.393 3，不降反升，且從聚集度分析可以看出，到2019年僅有和平、河西、南開、紅橋4個區(qū)的注冊護士數(shù)能滿足人口需求，其他12個區(qū)均出現(xiàn)短缺，不公平性更為顯著。這可能與護理人員工作范圍增大、工作職責不清、護理人員價值體現(xiàn)不明顯[5]等因素有關。隨著老齡化社會的發(fā)展，對護理人員的需求將會持續(xù)增加，天津市衛(wèi)生人力資源配置過程中要加大對護理人員的培養(yǎng)機制建立，進一步優(yōu)化注冊護士的配置，提高資源配置的公平性。

4 建議

4.1 衛(wèi)生資源配置應充分考慮區(qū)域間發(fā)展差異

天津市16個區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展各不相同，市內(nèi)各區(qū)人口密集，資源也相對密集，城鎮(zhèn)化率相對較高；遠郊區(qū)地域面積廣闊，人口相對稀少。不同區(qū)域人群健康狀況、衛(wèi)生服務需求也各不相同。衛(wèi)生資源配置時要充分考慮不同區(qū)域發(fā)展特色，充分考慮人口相關因素，合理調(diào)配各區(qū)衛(wèi)生資源，加強對遠郊區(qū)的衛(wèi)生資源投入，縮短地區(qū)間的差異，增加遠郊區(qū)居民衛(wèi)生服務的可及性。

4.2 加大衛(wèi)生人力資源建設

在衛(wèi)生資源配置的過程中，要重視衛(wèi)生人力資源的建設和培養(yǎng)，天津市通過“三三五人才工程”不斷加強人才引進和選拔，衛(wèi)生人才隊伍不斷壯大。此外，還應繼續(xù)重視衛(wèi)生技術人員的培養(yǎng)，尤其是結(jié)合衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展實際需要，加強公衛(wèi)人才、護理人才以及其他緊缺型人才的培養(yǎng)機制建設，改善醫(yī)療衛(wèi)生人員的就業(yè)環(huán)境、薪酬待遇[6]，引導衛(wèi)生技術人員向基層流動，促進各區(qū)衛(wèi)生人才均衡可持續(xù)發(fā)展。

4.3 全力做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作

充分發(fā)揮政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中的統(tǒng)籌作用[7]，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為綱領，以當?shù)鼐用竦膶嶋H健康需求為出發(fā)點，充分考慮不同區(qū)域內(nèi)地理環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展水平、人口機構、健康水平等因素，合理統(tǒng)籌調(diào)配各項衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務的可及性。充分發(fā)揮各項政策優(yōu)勢，盤活現(xiàn)有資源存量，有效調(diào)配資源增量；通過建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療等方式，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高衛(wèi)生資源利用效率，更好地提高居民健康水平。