■ 王奕婷 苑光波

疾病診斷相關(guān)組（DRG）實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類(lèi)方案，是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具[1]。依據(jù)“治療方式相似，資源消耗相近”原則[2]，通過(guò)主要診斷、其他診斷、手術(shù)操作及患者本體特征對(duì)患者疾病進(jìn)行分組，由此決定了DRG組內(nèi)資源消耗的一致性。通過(guò)制定DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，能有效遏制診療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局確定了30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，拉開(kāi)了DRG改革的帷幕。隨后，國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案、基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范、疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）、試點(diǎn)專(zhuān)家組固定聯(lián)系分組名單等相繼發(fā)布。2021年，各試點(diǎn)城市分批進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)；同年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)文件提出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w，至此我國(guó)DRG支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)[3]。為了加速DRG在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落地，本研究通過(guò)對(duì)試點(diǎn)城市5所醫(yī)院DRG改革前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探究DRG支付改革能否限制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)、有效提高效率，同時(shí)探討改革過(guò)程中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與數(shù)據(jù)來(lái)源

1.1.1 研究對(duì)象。研究對(duì)象是某試點(diǎn)城市中進(jìn)行DRG改革的5所試點(diǎn)醫(yī)院（2021年6月1日開(kāi)始DRG實(shí)際付費(fèi)），包括2所三級(jí)醫(yī)院（A醫(yī)院和B醫(yī)院）和3所二級(jí)醫(yī)院（C醫(yī)院、D醫(yī)院和E醫(yī)院），其中C醫(yī)院為傳染病專(zhuān)科醫(yī)院。

1.1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源。收集2019-2021年1～8月出院人次、例均費(fèi)用和平均住院日等指標(biāo)數(shù)據(jù)，定義非支付改革月1～5月為對(duì)照組，支付改革月6～8月為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)整理加工，計(jì)算例均費(fèi)用和平均住院日。

1.2 研究方法

研究假設(shè)，新冠肺炎疫情下就醫(yī)急迫性較低的患者可能選擇不去就醫(yī)，因此新冠肺炎疫情可能導(dǎo)致患者例均費(fèi)用上升；而支付方式改革主要目的之一是控制費(fèi)用增長(zhǎng)，如果2020年新冠肺炎疫情因素顯著提升了患者的例均費(fèi)用，就無(wú)法判定2021年例均費(fèi)用的變化是受新冠肺炎疫情影響還是支付改革影響。因此，首先需要了解新冠肺炎疫情對(duì)例均費(fèi)用變化的影響是否顯著。

本研究假設(shè)例均費(fèi)用（或平均住院日）同比差值為正態(tài)分布，使用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)[4]分別對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。以對(duì)照組為例，2019年1～5月為新冠肺炎疫情前，2020年1～5月為新冠肺炎疫情中，2021年1～5月為新冠肺炎疫情后（以研究對(duì)象所在的試點(diǎn)城市新冠肺炎疫情情況劃分），以2020年和2021年例均費(fèi)用為研究樣本，若對(duì)照組T檢驗(yàn)結(jié)果顯著則證明新冠肺炎疫情有顯著影響，若對(duì)照組不顯著，則新冠肺炎疫情沒(méi)有顯著影響。在對(duì)照組T檢驗(yàn)結(jié)果不顯著的前提下，實(shí)驗(yàn)組結(jié)果顯著，則證明DRG改革效果顯著。

在DRG改革效果顯著前提下，對(duì)總費(fèi)用（或住院日）進(jìn)行因素分析，估計(jì)例均費(fèi)用（或平均住院日）和出院人次兩個(gè)因素占比，了解改革效果。并且對(duì)統(tǒng)籌支付費(fèi)用利用因素分析法估算支付比例降低幅度，探究是否存在轉(zhuǎn)移費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 DRG支付方式改革降費(fèi)增效情況

2.1.1 例均費(fèi)用。分別對(duì)例均費(fèi)用同比數(shù)據(jù)的對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組做雙尾配對(duì)的T檢驗(yàn)（表1）。結(jié)果顯示，對(duì)照組P＝0.4443＞0.05，說(shuō)明新冠肺炎疫情對(duì)例均費(fèi)用影響不顯著；實(shí)驗(yàn)組P＝0.0262＜0.05，說(shuō)明DRG支付改革對(duì)例均費(fèi)用降低的影響顯著。

表1 例均費(fèi)用同比結(jié)果

2.1.2 平均住院日。對(duì)平均住院日同比數(shù)據(jù)的對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別做雙尾配對(duì)T檢驗(yàn)（表2）。結(jié)果顯示，對(duì)照組P＝0.8482＞0.05，說(shuō)明新冠肺炎疫情對(duì)平均住院日影響不顯著；實(shí)驗(yàn)組P＝0.0332＜0.05，說(shuō)明支付改革對(duì)平均住院日降低的影響顯著。

表2 平均住院日同比結(jié)果

2.2 總費(fèi)用與住院日降低因素分析

2.2.1 例均費(fèi)用降低是總費(fèi)用降低的主要因素。應(yīng)用因素分析法，對(duì)2020年6～8月總費(fèi)用和2021年同期總費(fèi)用差異進(jìn)行因素分析，分別測(cè)算例均費(fèi)用因素與出院人次因素帶來(lái)的總費(fèi)用變化（表3）。結(jié)果顯示，5所醫(yī)院6～8月總費(fèi)用比2020年同期降低1246萬(wàn)元，其中例均費(fèi)用的降低對(duì)總費(fèi)用降低的貢獻(xiàn)最大。因此，例均費(fèi)用降低是總費(fèi)用降低的主要因素。

表3 實(shí)驗(yàn)組總費(fèi)用因素分析

2.2.2 平均住院日降低是住院日降低的主要因素。對(duì)2020年6～8月總住院日和2021年總住院日差異進(jìn)行因素分析，分別測(cè)算平均住院日因素與出院人次因素帶來(lái)的總住院日變化（表4）。結(jié)果顯示，5所醫(yī)院6～8月的總住院日比2020年同期降低20760天，其中平均住院日下降貢獻(xiàn)最大。因此，平均住院日下降是總住院日下降的主要因素。

表4 實(shí)驗(yàn)組總住院日因素分析

2.3 DRG改革下統(tǒng)籌費(fèi)用降低的因素分析

DRG改革伊始，存在著病案編碼、主要診斷和其他診斷填寫(xiě)不準(zhǔn)確，以及分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要聚焦轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，如醫(yī)院更多地使用目錄外的自費(fèi)藥物，則存在轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用嫌疑，而這將導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)比例顯著下降。按DRG支付統(tǒng)籌費(fèi)用＝例均費(fèi)用×出院人數(shù)×報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)按DRG支付統(tǒng)籌費(fèi)用的變化進(jìn)行因素分析，分析報(bào)銷(xiāo)比例的差異變化及報(bào)銷(xiāo)比例因素的占比狀況（表5）。數(shù)據(jù)顯示，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例略有上升，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例下降較大，其中E醫(yī)院下降幅度最大。

表5 實(shí)驗(yàn)組按DRG統(tǒng)籌支付情況

進(jìn)一步拆解2021年統(tǒng)籌費(fèi)用與2020年統(tǒng)籌費(fèi)用差額，分別列出例均費(fèi)用、出院人次及報(bào)銷(xiāo)比例3個(gè)因素帶來(lái)的支付費(fèi)用變化，以及3個(gè)因素的影響占比（表6）。綜合來(lái)看，E醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例下降幅度最大，且該醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例因素對(duì)支付統(tǒng)籌基金的影響最大，提示該醫(yī)院存在轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)（分析結(jié)果只是風(fēng)險(xiǎn)提示，不作為風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)）。

表6 實(shí)驗(yàn)組按DRG統(tǒng)籌支付因素分析

3 討論與建議

首先，通過(guò)對(duì)2019-2021年1～5月5所試點(diǎn)醫(yī)院例均費(fèi)用、平均住院日同比變化進(jìn)行T檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疫情對(duì)住院費(fèi)用和平均住院日的影響不顯著。其次，在新冠肺炎疫情對(duì)費(fèi)用變化影響不顯著的前提下，通過(guò)T檢驗(yàn)得出DRG支付方式改革顯著降低了例均費(fèi)用和平均住院日，證實(shí)了DRG支付方式改革能夠有效降費(fèi)增效。再次，E醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大幅降低，且報(bào)銷(xiāo)比例因素占比最高，提示該醫(yī)院存在轉(zhuǎn)移費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，研究建議，一方面醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加大監(jiān)管，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)行為。目前，已有一些地方的醫(yī)保部門(mén)利用大數(shù)據(jù)，從自費(fèi)比例、15日內(nèi)再入院率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋組數(shù)等維度制定多項(xiàng)指標(biāo)，通過(guò)不定期飛行檢查、交叉評(píng)估、病案數(shù)據(jù)的抽查等手段，破解DRG支付可能出現(xiàn)的病案不合規(guī)、分解住院、掛名住院等問(wèn)題[5]。

另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極改變思維與行為，順應(yīng)DRG改革趨勢(shì)。（1）要加強(qiáng)DRG相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定專(zhuān)門(mén)的DRG培訓(xùn)制度，分層次、分部門(mén)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，不定期聘請(qǐng)專(zhuān)家解讀DRG相關(guān)政策，加強(qiáng)DRG知識(shí)的考核工作，幫助醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)DRG的認(rèn)識(shí)[6]。（2）要加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。臨床醫(yī)師填寫(xiě)質(zhì)量和編碼員編碼質(zhì)量是病案首頁(yè)質(zhì)量的主要影響因素。因此，一方面要提升臨床醫(yī)師，尤其是低年資醫(yī)師的病案書(shū)寫(xiě)能力，將其作為一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)納入考核；另一方面，要持續(xù)對(duì)編碼員進(jìn)行各類(lèi)培訓(xùn)，提升編碼水平；同時(shí)，要加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生的互動(dòng)與溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。（3）要加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理及數(shù)據(jù)分析能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需統(tǒng)一與醫(yī)保的數(shù)據(jù)采集接口，在國(guó)家DRG收付費(fèi)規(guī)范體系下，重構(gòu)原有系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程。同時(shí)，要加強(qiáng)信息利用，充分挖掘DRG數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，找準(zhǔn)發(fā)展定位，進(jìn)行精細(xì)化管理。（4）要加強(qiáng)臨床路徑管理。研究表明，按照臨床路徑進(jìn)行診療可以有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，并為DRG推廣提供有力支撐。因此，醫(yī)院應(yīng)重視臨床路徑管理工作，將臨床路徑與DRG有機(jī)結(jié)合，制定適合DRG的臨床路徑版本[7]。（5）醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)溝通。醫(yī)保支付方式改革是長(zhǎng)期事業(yè)，需要醫(yī)保與醫(yī)院共同完成。DRG實(shí)施過(guò)程中，如果出現(xiàn)分組不夠細(xì)、病組內(nèi)數(shù)據(jù)差異太大等情況，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)反映；醫(yī)保部門(mén)也要主動(dòng)為醫(yī)院提供結(jié)算指導(dǎo)。此外，DRG支付方式下，醫(yī)務(wù)人員為獲取盈余，存在減少提供醫(yī)療服務(wù)的可能[8]，因此為保證醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)于資源消耗較高的疑難危重癥及新技術(shù)、新藥物使用，醫(yī)保需給予政策傾斜。