■ 劉開瑩 鄧 勇

社會(huì)力量參與監(jiān)管公立醫(yī)院醫(yī)?；鸱袭愺w監(jiān)管原則，是其正當(dāng)權(quán)利，能夠加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管力量[1]。本文基于激勵(lì)約束機(jī)制，從社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的實(shí)踐出發(fā)，對(duì)其參與監(jiān)管的現(xiàn)狀、問題和完善路徑進(jìn)行研究，以期促進(jìn)社會(huì)力量更積極參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管。

1 社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)保基金使用監(jiān)管現(xiàn)狀及問題分析

1.1 社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管現(xiàn)狀

早在1998年國家建立職工醫(yī)保制度時(shí)，《關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》就明確提出要加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。近年來，中央和地方政府也紛紛出臺(tái)引入社會(huì)力量參與醫(yī)保基金使用監(jiān)管的利好政策。2018年國家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，隨后31個(gè)省份均出臺(tái)了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的具體辦法。2020年印發(fā)實(shí)施的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。2021年國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，強(qiáng)調(diào)以“堅(jiān)持共享共治、多方參與”為原則。2022年3月起施行的《國家醫(yī)療保障局令（第5號(hào)）》鼓勵(lì)社會(huì)公眾和新聞媒體依法進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。各級(jí)各地醫(yī)保部門亦積極探索社會(huì)力量參與醫(yī)保基金使用監(jiān)管的創(chuàng)新措施。目前，全國已有北京、天津、河北、上海等12個(gè)省份在省級(jí)層面設(shè)立了醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟(jì)寧市等43個(gè)地市和100縣（區(qū)、市）相繼設(shè)立了基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，同時(shí)引入第三方力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，由財(cái)務(wù)、法律、醫(yī)學(xué)、信息等社會(huì)專業(yè)人員組成監(jiān)管隊(duì)伍，如張家港市、蘇州市、北京市密云區(qū)等聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、武漢市等組建第三方監(jiān)管服務(wù)中心等，醫(yī)保基金使用監(jiān)管力量得到不斷充實(shí)和加強(qiáng)。

社會(huì)力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管已具燎原之勢(shì)，取得了良好成效。但總體而言，在對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保詐騙案件的監(jiān)管中，社會(huì)力量作用力度小，很多社會(huì)群體尚未參與或參與程度不深。在公立醫(yī)院騙保案件中，絕大多數(shù)案件的監(jiān)管主體是醫(yī)保局，只有少部分是根據(jù)群眾提供的線索得以偵破，社會(huì)力量發(fā)揮了一定作用，但尚未達(dá)到預(yù)期。換言之，社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管還存在諸如參與面不廣、參與度不深和參與有效率不高等問題。

1.2 社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管問題分析

1.2.1 宏觀層面。社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的立法不完備，社會(huì)力量是否具有糾察、懲處公立醫(yī)院醫(yī)保基金的監(jiān)管權(quán)利及其權(quán)利范圍，在法律層面尚無清晰界定。第一，社會(huì)力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)數(shù)量少，以政策性文件為主，未形成完備的法律體系。在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管立法方面，2010年第一部法律《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)，2021年第一部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施，其余皆為政策性文件?！吨腥A人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》僅作原則性規(guī)定，真正落地實(shí)施的條款較少；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》雖對(duì)社會(huì)力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管規(guī)定較詳細(xì)，可操作性增強(qiáng)，但其仍將社會(huì)力量當(dāng)作行政監(jiān)管主體的輔助力量。第二，各種政策性文件對(duì)于社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的規(guī)定不全面、不統(tǒng)一。如僅列舉了信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等符合條件的主體有監(jiān)管資格，但是其他主體資格尚不清晰；未出臺(tái)統(tǒng)一的監(jiān)管政策，社會(huì)力量參與跨區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管工作困難重重；缺乏長效監(jiān)管機(jī)制，社會(huì)力量參與醫(yī)保基金使用監(jiān)管多為臨時(shí)性隊(duì)伍，抑制了社會(huì)力量的主動(dòng)性，影響各項(xiàng)配套機(jī)制的健全[2]。第三，各地方公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管多采取協(xié)議管理，難以做到全面覆蓋，約束力度也不足，無法為社會(huì)力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管提供強(qiáng)有力保障。

1.2.2 微觀層面。社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要相關(guān)主體目前仍存在不足。（1）社會(huì)力量存在以下問題：其一，監(jiān)管意識(shí)不強(qiáng)，社會(huì)力量權(quán)利意識(shí)覺醒程度較低，缺乏參與監(jiān)管的自覺性、主動(dòng)性和積極性，即使發(fā)現(xiàn)騙保行為，也置之不理；其二，專業(yè)性受質(zhì)疑，專業(yè)能力不足使得社會(huì)力量與政府、公立醫(yī)院等相關(guān)主體之間的信任度不夠高，監(jiān)管行為缺乏公信力；其三，組織化程度不足，目前我國缺乏有影響力的社會(huì)力量監(jiān)管組織，未建立全國范圍或者較大范圍內(nèi)的公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管聯(lián)合會(huì)，力量較為分散，不能集中承擔(dān)更多社會(huì)監(jiān)管責(zé)任。（2）政府存在以下問題：其一，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管權(quán)集權(quán)于政府，社會(huì)力量參與監(jiān)管的活動(dòng)空間有限；其二，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管行政機(jī)關(guān)與社會(huì)力量之間多為地位不對(duì)等的上下級(jí)行政管理關(guān)系，某些地方政府并沒有把社會(huì)力量當(dāng)作獨(dú)立平等的主體。（3）公立醫(yī)院存在以下問題：其一，公立醫(yī)院“公益性”天然標(biāo)簽下隱藏著逐利性，因此會(huì)本能地排斥社會(huì)力量參與其醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管；其二，騙保行為十分隱蔽，諸如過度診療、分解收費(fèi)等行為都發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)部，以至于公立醫(yī)院騙保亂像頻發(fā)而難以被察覺；其三，公立醫(yī)院醫(yī)保基金使用監(jiān)管信息公開不及時(shí)，多為定期公開甚至不公開，信息透明度不高。

2 域外社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管經(jīng)驗(yàn)借鑒

大陸法系的德國與英美法系的英國、美國是實(shí)施社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管并取得較好成效的國家，其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國具借鑒意義。

2.1 德國

德國社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管有立法的明確授權(quán)?！侗ｋU(xiǎn)合同法》和《保險(xiǎn)監(jiān)督法》構(gòu)成了德國保險(xiǎn)監(jiān)管的基本框架?！侗ｋU(xiǎn)合同法》規(guī)定社會(huì)力量享有知情權(quán)，有權(quán)參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，并規(guī)定保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)中介負(fù)有說明和告知義務(wù)；《保險(xiǎn)監(jiān)督法》規(guī)定醫(yī)保基金使用監(jiān)管需要社會(huì)保障，授權(quán)社會(huì)力量參與監(jiān)管，可操作性更強(qiáng)。由前述立法構(gòu)建的德國現(xiàn)行公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管制度堅(jiān)持社會(huì)化原則[3]，嚴(yán)格實(shí)行管辦分開，監(jiān)管核心是強(qiáng)大且多樣的社會(huì)力量群體，各社會(huì)組織依法享有決策權(quán)，通過協(xié)商、提案等方式參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)、聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)院聯(lián)盟等影響力大的自治團(tuán)體也享有監(jiān)管權(quán)利。

2.2 英國

英國國民健康服務(wù)體系(National Health Service，NHS)中醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)行監(jiān)管框架根據(jù)《健康和社會(huì)照顧法》建立，該法規(guī)定政府監(jiān)管與社會(huì)力量監(jiān)管相結(jié)合。英國實(shí)行多樣化登記注冊(cè)制度，社會(huì)組織隨時(shí)可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行相應(yīng)的登記注冊(cè)[4]。這些因素導(dǎo)致多個(gè)獨(dú)立的主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)和輔助機(jī)構(gòu)共同組成了NHS醫(yī)保社會(huì)力量監(jiān)管體系。主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)有全民健康服務(wù)英格蘭委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)和全民健康服務(wù)改善組織，輔助監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括國家衛(wèi)生規(guī)范研究院和全民健康服務(wù)數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)[5]。社會(huì)力量不僅對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)院進(jìn)行日?？荚u(píng)，而且將監(jiān)管信息公開，與患者選擇權(quán)制度相結(jié)合，幫助公眾做出判斷，實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)管。

2.3 美國

美國公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管權(quán)主要由各州政府行使，各州都有制定相關(guān)法律法規(guī)，監(jiān)管主體是衛(wèi)生及公共服務(wù)部有關(guān)部門[6]。以紐約州為例，其法律重申社會(huì)力量享有監(jiān)督權(quán)，行政法規(guī)對(duì)美國全國保險(xiǎn)專員協(xié)會(huì)(National Association of Insurance Commissioners，NAIC)的定義、監(jiān)管權(quán)利范圍和行使方式等內(nèi)容做出規(guī)定。NAIC是一個(gè)準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)被政府正式授權(quán)參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管，除履行基本的監(jiān)管職能外，還支持、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)州監(jiān)管機(jī)構(gòu)，直接參與制定政策、法規(guī)和示范法，其保險(xiǎn)數(shù)據(jù)研究部存有世界上最大的監(jiān)管數(shù)據(jù)庫[7]。同時(shí)，美國政府對(duì)社會(huì)組織的管理較為寬松，實(shí)行備案制[8]，因此美國社會(huì)組織眾多，醫(yī)學(xué)研究所、利益相關(guān)者協(xié)會(huì)（如美國醫(yī)學(xué)會(huì)）、國家質(zhì)量保證委員會(huì)等同樣參與了公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管。

總體而言，三國實(shí)踐模式雖有區(qū)別，但都表明社會(huì)力量參與監(jiān)管是確保公立醫(yī)院醫(yī)?；鸷戏ㄓ行褂玫牟欢ㄩT。結(jié)合我國醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管制度和經(jīng)辦模式對(duì)上述三國社會(huì)力量參與監(jiān)管的實(shí)踐考察，可以得出以下經(jīng)驗(yàn)啟示：（1）構(gòu)建完備的法律體系，立法賦權(quán)保障；（2）明確政府與社會(huì)組織各自的監(jiān)管權(quán)界限，實(shí)行管辦分開；（3）建立良好的社會(huì)力量內(nèi)部運(yùn)行結(jié)構(gòu)，提升監(jiān)管能力；（4）加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管信息公開，提高信息透明度。

3 激勵(lì)約束機(jī)制視角下完善社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管路徑探析

我國社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管尚存在立法不完備以及社會(huì)力量、政府和公立醫(yī)院等相關(guān)主體各有不足的問題，需要借鑒域內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，引入激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)癥下藥。

3.1 激勵(lì)層面

3.1.1 構(gòu)建完備的社會(huì)力量參與醫(yī)保基金使用監(jiān)管法律體系，實(shí)現(xiàn)立法賦權(quán)。從德英美實(shí)踐來看，完備的法律體系為社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管提供了有力保障。激勵(lì)我國社會(huì)力量主動(dòng)參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，需與現(xiàn)行監(jiān)管法律相銜接，建立“統(tǒng)一而多層次”的完備法律體系，明確社會(huì)力量依法享有監(jiān)管權(quán)，且后續(xù)立法中有關(guān)的法律條款應(yīng)科學(xué)、明確、可操作。第一，盡可能減少以政策性文件為實(shí)踐依據(jù)的情況，推動(dòng)《醫(yī)療保障法》出臺(tái)，設(shè)專章規(guī)定醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管問題，通過專門立法明確各類社會(huì)力量參與監(jiān)管的主體地位、權(quán)利范圍、監(jiān)管對(duì)象和監(jiān)管程序等事項(xiàng)。第二，出臺(tái)社會(huì)力量參與監(jiān)管的實(shí)施細(xì)則及其配套辦法，建立統(tǒng)一的經(jīng)辦流程、管理規(guī)范和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，限制省級(jí)以下相關(guān)主體制定醫(yī)保領(lǐng)域政策性文件的權(quán)力[9]，方便社會(huì)力量跨區(qū)參與監(jiān)管。第三，各地要根據(jù)《醫(yī)療保障法》等上位法制定地方性法規(guī)和規(guī)章，因地立法，學(xué)習(xí)河北、湖南等地已出臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法中的可借鑒之處，如成立由社會(huì)各界代表和專家等人員組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)等。第四，對(duì)目前認(rèn)識(shí)、了解較少的事項(xiàng)只作原則性規(guī)定，為社會(huì)力量發(fā)揮主動(dòng)性留出余地。

3.1.2 推進(jìn)政府放權(quán)，完善社會(huì)力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管制度。明確政府與社會(huì)力量的監(jiān)管職責(zé)邊界，推進(jìn)政府放權(quán)，實(shí)行管辦分開，優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管權(quán)行使架構(gòu)。參照德國實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，政府只負(fù)責(zé)立法、保障監(jiān)管法律及執(zhí)行相關(guān)政策，不參與具體監(jiān)管。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第四十八條和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》第七條第二款等相關(guān)規(guī)定，以及社會(huì)力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的實(shí)踐，并借鑒醫(yī)保談判專家制度的成功經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范的社會(huì)力量參與醫(yī)保基金使用監(jiān)管的常態(tài)化日常監(jiān)管機(jī)制（圖1）。

圖1 社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)保基金使用監(jiān)管的制度設(shè)計(jì)

（1）監(jiān)管人員。社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管要強(qiáng)調(diào)專業(yè)性和多方利益的協(xié)調(diào)性，如醫(yī)保談判專家多為熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)的人員。社會(huì)力量參與監(jiān)管的主要人員應(yīng)包括人大代表、政協(xié)委員、退休醫(yī)保從業(yè)者、參保人員代表、商業(yè)保險(xiǎn)公司、新聞媒體等與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管密切相關(guān)的人員和組織，并應(yīng)將前述人員納入人才庫。

（2）監(jiān)管制度。實(shí)行寬松化管理：其一，逐步推進(jìn)取消編制等人事制度改革，完善授權(quán)-委托及購買服務(wù)等制度，放松對(duì)醫(yī)保基金使用監(jiān)管人才的過度管制；其二，改革社會(huì)力量登記注冊(cè)制度，逐步改變雙重管理制度，從制度上剝離社會(huì)力量對(duì)政府的行政依附關(guān)系。

（3）監(jiān)管人數(shù)。根據(jù)每萬名參保人員配備1名監(jiān)管人員的國際通用標(biāo)準(zhǔn)或者工作量標(biāo)準(zhǔn)，按需引入社會(huì)力量，確保公立醫(yī)院醫(yī)保基金使用監(jiān)管人員足量、優(yōu)質(zhì)[10]。

（4）監(jiān)管方式。除了傳統(tǒng)的專家意見、座談會(huì)、聽證會(huì)等形式，社會(huì)力量中的人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)保專家等可以成為社會(huì)監(jiān)督員參與監(jiān)管；會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行第三方評(píng)價(jià)監(jiān)管；社會(huì)力量可以組成監(jiān)管組織，也可以通過舉報(bào)、滿意度調(diào)查等方式參與監(jiān)管。最終目的是通過能力選拔，建立如同醫(yī)保談判專家一樣的人員固定、專業(yè)高效、長期存在的社會(huì)力量監(jiān)管隊(duì)伍。

（5）保障措施。其一，政府應(yīng)繼續(xù)出臺(tái)利好政策，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)與榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，保障社會(huì)力量參與監(jiān)管的渠道暢通，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，免除社會(huì)力量的后顧之憂。同時(shí)，允許社會(huì)力量“試錯(cuò)”，給予教育培訓(xùn)和改正機(jī)會(huì)。其二，加大行政執(zhí)法力度，銜接好行政與刑事處罰機(jī)制，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保詐騙行為，筑牢社會(huì)力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的后盾。其三，建立經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)文化部等部門關(guān)于做好政府向社會(huì)力量購買公共文化服務(wù)工作意見的通知》等規(guī)范性文件的制定、實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)社會(huì)力量參與方式及其所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平設(shè)置差異化經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。醫(yī)療保障行政部門也可對(duì)社會(huì)力量因參加會(huì)議、培訓(xùn)、宣傳等必要活動(dòng)產(chǎn)生的交通、誤餐等費(fèi)用給予財(cái)政補(bǔ)償。

3.1.3 推動(dòng)社會(huì)力量完善自身，提升監(jiān)管能力。第一，提高社會(huì)力量監(jiān)管權(quán)宣傳教育的普及度，提升社會(huì)力量主動(dòng)參與意識(shí)。第二，加強(qiáng)社會(huì)力量在公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管方面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例及查處方式方法等，提升其監(jiān)管能力。具體措施：創(chuàng)造有利于社會(huì)力量人才成長的社會(huì)環(huán)境，建立健全培養(yǎng)、考評(píng)和激勵(lì)機(jī)制；通過完善財(cái)政政策、設(shè)立專項(xiàng)基金等方式建立多元化投入和保障機(jī)制，提供物質(zhì)保障[11]；將已有的培訓(xùn)向社會(huì)力量開放，如國家醫(yī)保局等有關(guān)行政機(jī)關(guān)定期舉辦的培訓(xùn)活動(dòng)可以適當(dāng)?shù)貙⑸鐣?huì)力量列為培訓(xùn)對(duì)象；開展針對(duì)社會(huì)力量進(jìn)行專門的培訓(xùn)，如推薦社會(huì)力量中的積極分子參加醫(yī)保局及高等院校的培訓(xùn)活動(dòng)。第三，要鼓勵(lì)社會(huì)力量成立、加入醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管組織，并聯(lián)合各級(jí)各地醫(yī)師和律師協(xié)會(huì)等現(xiàn)有社會(huì)組織，集中力量更好更多地完成監(jiān)管工作。

3.1.4 加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通，提高信息透明度。根據(jù)《政府信息公開條例》和《公共企事業(yè)單位信息公開規(guī)定制定辦法》等相關(guān)規(guī)定，政府和公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向社會(huì)力量公開醫(yī)保基金使用監(jiān)管信息。在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，一方面，兩主體應(yīng)通過網(wǎng)站、微信公眾號(hào)和報(bào)紙等新聞媒體或公共平臺(tái)及時(shí)進(jìn)行信息公開，并在社會(huì)力量提出正當(dāng)申請(qǐng)時(shí)，政府部門與公立醫(yī)院應(yīng)及時(shí)回復(fù)，否則視情況追究相關(guān)人員責(zé)任。另一方面，要建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，設(shè)立專門的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管板塊，加大對(duì)騙保典型案件的曝光力度，把對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)保基金使用監(jiān)管作為重點(diǎn)內(nèi)容。憑借該系統(tǒng)，政府部門和社會(huì)力量共享信息，探索移動(dòng)監(jiān)管、智能監(jiān)管，利用醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)建立騙保行為檢測(cè)模型[12]，形成網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控、門診異常就診和費(fèi)用情況審核、舉報(bào)調(diào)查、常規(guī)和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的全方位監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)事前、事中和事后全過程監(jiān)管[13]。目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)基本建成，智能監(jiān)控信息系統(tǒng)也已在全國90%的統(tǒng)籌地區(qū)上線，要在此基礎(chǔ)上推進(jìn)全國層面醫(yī)保基金使用監(jiān)管信息系統(tǒng)的建成。

3.2 約束層面

3.2.1 明確相關(guān)立法規(guī)范事項(xiàng)。通過立法規(guī)范社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管權(quán)的行為，明確以下事項(xiàng)：（1）主體資格。寬松化政策不代表沒有門檻，社會(huì)力量參與監(jiān)管需要滿足一定的條件和標(biāo)準(zhǔn)，以個(gè)人身份參與的要具備該方面的專業(yè)能力，以機(jī)構(gòu)或組織參與的可以參照環(huán)境公益訴訟主體資格規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。（2）權(quán)利范圍。明晰社會(huì)力量監(jiān)管權(quán)的核心，以避免與行政監(jiān)管重復(fù)，盡可能減少監(jiān)管空白和消滅監(jiān)管盲區(qū)。（3）參與機(jī)制。細(xì)化社會(huì)力量參與監(jiān)管的程序規(guī)則、參與方式和途徑、執(zhí)行方式和效力等問題，社會(huì)力量參與監(jiān)管行為要合法合規(guī)。（4）義務(wù)和責(zé)任。社會(huì)力量參與監(jiān)管需要承擔(dān)一定的義務(wù)，監(jiān)管不力也要承受相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.2.2 多舉措開展好相應(yīng)行政管理工作。作為改革的排頭兵，蘇州市、武漢市等地在實(shí)行社會(huì)監(jiān)督員制度的同時(shí)，出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員工作制度》等管理規(guī)章，規(guī)定了保守秘密、不得謀取不正當(dāng)利益等工作紀(jì)律以及違反紀(jì)律后終止聘用等后果。政府要加強(qiáng)對(duì)社會(huì)力量參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的管理和調(diào)節(jié)。第一，完善管理機(jī)制，依法制定社會(huì)力量參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的具體管理辦法，明確社會(huì)力量參與監(jiān)管的工作紀(jì)律，如不得以監(jiān)管身份從事與監(jiān)管工作無關(guān)的活動(dòng)等；第二，明確監(jiān)管事項(xiàng)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)社會(huì)力量監(jiān)管行為的狀態(tài)、價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管[14]；第三，制定行政懲罰措施及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于違反法律法規(guī)及工作紀(jì)律等規(guī)范的社會(huì)力量，給予不同程度的行政處罰，進(jìn)入人才庫、有特定監(jiān)管身份的移出人才庫并終止其參與監(jiān)管的工作身份。

3.2.3 自我治理。社會(huì)力量在參與公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管過程中，有很大的自治空間，應(yīng)當(dāng)提升其自律意識(shí)和自治能力。第一，自覺遵守法律法規(guī)及相關(guān)政策，依法參與監(jiān)管。第二，增強(qiáng)監(jiān)管意識(shí)，提高專業(yè)能力。社會(huì)力量要明確監(jiān)管權(quán)利范圍，提高參與意識(shí)，主動(dòng)參加培訓(xùn)，提升專業(yè)能力，培養(yǎng)更多專業(yè)人才，增加相關(guān)主體的信任度，提高監(jiān)管行為的公信力。第三，采用組織化形式和集中表達(dá)機(jī)制來克服公眾個(gè)體參與的無序和分散。社會(huì)力量可以建立醫(yī)保基金使用監(jiān)管聯(lián)合會(huì)，設(shè)立有序的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)和高效的管理方式。如美國NAIC分為總部和兩個(gè)分支機(jī)構(gòu)，下設(shè)3個(gè)辦公室，運(yùn)行機(jī)制完善。第四，制定自治規(guī)范，并以之為行為準(zhǔn)則。如國內(nèi)環(huán)境公益訴訟領(lǐng)域具有影響力的社會(huì)組織中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)，制定了《中華環(huán)保聯(lián)合會(huì)章程》，10000多名會(huì)員團(tuán)結(jié)有序。