■ 賈曉倩 王 珩 蔣心梅 趙允伍 王曉松

DRG/DIP控費(fèi)的關(guān)鍵之一是對區(qū)域相同的疾病病組采取同病同價(jià)付費(fèi)原則，因而其被看作是推進(jìn)分級(jí)診療的抓手。學(xué)者普遍認(rèn)為DRG具有遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲、提高醫(yī)療效率和促進(jìn)醫(yī)療資源下沉的優(yōu)勢，但也對醫(yī)院的信息化系統(tǒng)、病案編碼、臨床醫(yī)生治療等帶來巨大壓力?；仡櫼延醒芯?，發(fā)現(xiàn)描述DRG促進(jìn)分級(jí)診療文獻(xiàn)較多，實(shí)施DRG有利于區(qū)域常見病多發(fā)病病種下沉基層醫(yī)院基本形成共識(shí)，但具體實(shí)施路徑卻較少提及。有學(xué)者通過使用K均值聚類法劃分CMI值并結(jié)合時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)，以疾病難易程度為基礎(chǔ)劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療病種[1]；通過K-均值聚類分析將核心病種按CMI值進(jìn)行分類，對某三甲醫(yī)院進(jìn)行實(shí)證研究[2]；通過大數(shù)據(jù)模擬測算出患者下沉醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治而非在三級(jí)醫(yī)院首診節(jié)省的費(fèi)用[3]；探索實(shí)施醫(yī)保供方支付端分檔付費(fèi)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治病人[4]；收集山東省某市14所公立醫(yī)院的病例數(shù)進(jìn)行探索，通過4個(gè)選擇步驟查找出非三級(jí)醫(yī)院也可以提供的具有足夠質(zhì)量和較低支出的疾病[5]等。

本研究借鑒以上思路，著重介紹在優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源合理布局方面某三甲醫(yī)院如何擬通過篩選醫(yī)院常見病多發(fā)病，下沉基礎(chǔ)病種，從而將醫(yī)療重心轉(zhuǎn)為疑難雜癥疾病診療上，助推分級(jí)診療，以促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院回歸區(qū)域醫(yī)療定位、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康運(yùn)轉(zhuǎn)。這對轉(zhuǎn)變按項(xiàng)目付費(fèi)思維方式，加強(qiáng)病種精細(xì)化成本管理，推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量合理有序發(fā)展尤為重要。

本研究樣本是當(dāng)?shù)貐^(qū)域一所具有較高影響力、醫(yī)療輻射范圍廣的大型綜合三甲醫(yī)院，于2021年1月1日正式進(jìn)入按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革試點(diǎn)中，目前醫(yī)保付費(fèi)改革主要針對本市醫(yī)保住院患者，因其納入病組較完備，分析其收治的病種也具有代表性和豐富性。

1 資料與方法

以RW值為基準(zhǔn)，通過K均值聚類算法（K-means clustering algorithm）進(jìn)行聚類分析，劃分醫(yī)院收治病種情況，并結(jié)合病組超支結(jié)余情況、平均住院時(shí)間變異系數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用變異系數(shù)、標(biāo)化時(shí)間消耗指數(shù)、標(biāo)化費(fèi)用消耗指數(shù)、標(biāo)化西藥費(fèi)用消耗指數(shù)、標(biāo)化中成藥費(fèi)用消耗指數(shù)、標(biāo)化材料費(fèi)用消耗指數(shù)、標(biāo)化檢查費(fèi)用消耗指數(shù)、有無主手術(shù)、合并癥并發(fā)癥情況、人均自付比、參保人來源地等指標(biāo)探索醫(yī)院病種下沉路徑。

1.1 計(jì)劃分組

k-means法須事先劃分幾類。本文研究以探索性研究為主，且有研究表明，RW≥2的病種為疑難雜癥組，RW＜0.5為門診病組或下沉病組[6]。本文計(jì)劃分組3類：高難度病例（RW≥2）、中等難度病例（0.5≤RW＜2）和低難度病例（RW＜0.5）。

1.2 從疾病本身出發(fā)

①根據(jù)“二八原則”，重點(diǎn)對超支病組進(jìn)行篩查，計(jì)算其平均住院時(shí)間變異系數(shù)、病組平均醫(yī)療費(fèi)用變異系數(shù)，一般認(rèn)為組內(nèi)變異系數(shù)應(yīng)控制在1以內(nèi)[7]。②計(jì)算病組院內(nèi)平均時(shí)間消耗指數(shù)，院內(nèi)平均費(fèi)用消耗指數(shù)，藥品、耗材、檢查費(fèi)用消耗指數(shù)，通過醫(yī)院2021年CMI值進(jìn)行標(biāo)化處理，計(jì)算結(jié)果與1進(jìn)行比較，若大于1，則認(rèn)為超過醫(yī)院平均水平，需要適當(dāng)調(diào)整。③探討病組并發(fā)癥與合并癥情況、有無主手術(shù)、病種科室分布情況，定位病組病種收治結(jié)構(gòu)。

1.3 從患者角度出發(fā)

①計(jì)算患者自付比，劃分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進(jìn)行對比；②統(tǒng)計(jì)患者參保地來源，分析患者就醫(yī)趨勢。

1.4 方法

對DRG試點(diǎn)三甲醫(yī)院2021年1～10月（由于醫(yī)保結(jié)算以及審核的延遲性，截至2022年3月底前，市醫(yī)保中心公布的病例分組匹配數(shù)據(jù)只到2021年10月）的分組病例進(jìn)行實(shí)證研究，為區(qū)域三級(jí)醫(yī)院、地市醫(yī)院、縣醫(yī)院和基層醫(yī)院等提供參考。本研究使用Excel 2019、SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)行發(fā)展情況對比

2021年1～10月醫(yī)院現(xiàn)階段市醫(yī)保DRG支付與醫(yī)院2020年6～12月非DRG支付市醫(yī)保住院總體運(yùn)行發(fā)展情況對比。因2020年上半年受新冠肺炎疫情影響，醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)不具有代表性，但在2020年下半年醫(yī)院診療服務(wù)逐漸回歸正?；?、常規(guī)化，數(shù)據(jù)與以往歷年數(shù)據(jù)相吻合。以醫(yī)院2020年數(shù)據(jù)平均值作基線，對比2021年醫(yī)院DRG付費(fèi)下運(yùn)營情況變化結(jié)果顯示：相較于2020年，2021年在收治例數(shù)上并未發(fā)現(xiàn)大規(guī)?？s減人數(shù)，居民醫(yī)保自付比總體上略高于職工醫(yī)保自付比且略高于人均自付比，平均住院天數(shù)整體呈現(xiàn)遞減，但2021年DRG正式付費(fèi)下醫(yī)院總體虧損程度較大，體現(xiàn)DRG在控費(fèi)力度作用上之大以及對醫(yī)院的沖擊影響力之深，有必要分析調(diào)整病種收治分布，合理調(diào)配醫(yī)療資源。

2.2 依據(jù)設(shè)定步驟，進(jìn)行實(shí)證探索

2.2.1 醫(yī)院病組RW值聚類分析。對某院2021年1～10月DRG分組數(shù)據(jù)的RW值進(jìn)行K-means聚類，通過運(yùn)行SPSS 26.0軟件，分組結(jié)果如下：聚類在RW值0.87的病種個(gè)數(shù)為1226個(gè)，RW值3.86的個(gè)數(shù)是180個(gè)，RW值13.25的病種個(gè)數(shù)為24個(gè)。由于分組在RW值為0.5～2體現(xiàn)不明顯，聚類結(jié)果離散程度較大，所以基于聚類結(jié)果的不理想性，本文參考部分學(xué)者研究[8-9]，發(fā)現(xiàn)住院診斷和手術(shù)操作對分組影響很大。因此，本文提取RW值的同時(shí)，劃分有無主手術(shù)組，分別聚類，所得結(jié)果如下：無主手術(shù)組病例中，RW值聚類為3類，分別為0.56（314個(gè)）、1.31（74個(gè)）和4.92（5個(gè)）；有主手術(shù)組病例中，RW值聚類為13.25（24個(gè)）、3.92（172個(gè)）和0.93（1077個(gè)），同時(shí)ANOVA數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.01，表明聚類有意義。其中無主手術(shù)組病例的聚類結(jié)果更傾向于預(yù)先的擬劃分情況，有主手術(shù)組病例的聚類離散性仍然較大。但通過上述聚類分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病組更多的劃分在中等RW值病例（0.5≤RW＜2）。

結(jié)合醫(yī)院病組整體收治情況，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院2021年1～10月DRG出院結(jié)算病例中，RW＜0.5病例占比10%（虧損率4.22%），0.5≤RW＜2病例占比77%（虧損率53.14%），RW≥2病例占比14%（虧損率42.65%）。根據(jù)二八原則，重點(diǎn)篩選分析醫(yī)院超支和結(jié)余占比較大的科室，做進(jìn)一步分析。

2.2.2 以分組前兩位RE病組為例，進(jìn)行具體指標(biāo)分析。經(jīng)篩選分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院部分超支費(fèi)用集中在腫瘤類疾病。以醫(yī)院超支較多的分組前兩位RE病組為例，2021年1～10月，醫(yī)院收治后病例主要入組為3種：分別為RE11（惡性增生性疾患的化學(xué)/靶向、生物治療，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥，RW為1.09）、RE13（惡性增生性疾患的化學(xué)/靶向、生物治療，伴一般并發(fā)癥與合并癥，RW為0.81）和RE15（惡性增生性疾患的化學(xué)/靶向、生物治療，不伴并發(fā)癥與合并癥，RW為0.79）進(jìn)行實(shí)證分析。

在0.5≤RW＜2中，大多數(shù)病種集中在腫瘤類，分散科室較廣，病組超支較嚴(yán)重，RW權(quán)重在0.5～1.1，權(quán)重水平較低，基本都處于一般合并癥與并發(fā)癥狀態(tài)，居民與職工的自付比相對較少，標(biāo)化時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)都小于1，但病組平均住院時(shí)間或平均住院費(fèi)用變異系數(shù)大于1，且腫瘤類疾病放化療費(fèi)用較高。未來應(yīng)結(jié)合地區(qū)其他開展DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)院相關(guān)病組，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下，探索是否應(yīng)通過臨床論證細(xì)分病組、醫(yī)院制定或完善臨床路徑，合理用藥，降低不規(guī)范診療、低標(biāo)住院，醫(yī)保給予政策傾斜等。此外，患者收治來源基本輻射周邊地區(qū)，以市本級(jí)患者為主，說明醫(yī)院在當(dāng)?shù)鼐哂幸欢ǖ暮缥饔?，?yīng)結(jié)合臨床具體診療實(shí)際、醫(yī)保報(bào)銷政策、周邊醫(yī)院發(fā)展情況等，看病例是否適宜下沉或轉(zhuǎn)為門診或日間病房治療，減少患者就醫(yī)等待和臥床時(shí)間以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率等。

在未出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等情況下，RE11組病例從1～10月份超支逐步轉(zhuǎn)為結(jié)余，病組治療結(jié)構(gòu)漸漸趨向合理。但從收治患者數(shù)量和分布情況看，患者就醫(yī)數(shù)量在短期內(nèi)并未發(fā)生明顯變化，分級(jí)診療仍有待進(jìn)一步落實(shí)。

結(jié)合病組具體治療方式以及科室收治情況進(jìn)行分析。以RE13組為例（表1）。病組整體呈現(xiàn)超支狀態(tài)，其中出院診斷為“惡性腫瘤維持性化學(xué)治療”收治患者最多。細(xì)分治療方式，發(fā)現(xiàn)“分子靶向治療”雖占比較少，但超支較大。同時(shí)，對所有收治此診斷的科室進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)日間病房結(jié)余最大，內(nèi)科科室治療超支較嚴(yán)重，且不同院區(qū)可能存在治療方式、用藥、患者差異性等不同，呈現(xiàn)超支和結(jié)余的不同狀態(tài)。而針對此病組在不同院區(qū)、不同科室、不同治療方式等出現(xiàn)的結(jié)余與虧損差異，當(dāng)此病組下沉?xí)r，若基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)進(jìn)一步降低，醫(yī)保醫(yī)師選擇的治療方式會(huì)極大地影響病組結(jié)余情況，且針對低權(quán)重但費(fèi)用較高的病例醫(yī)院可以合理下沉或轉(zhuǎn)為門診治療或進(jìn)行日間病房治療。此外，針對病組中某一種治療方式費(fèi)用過高的情況，醫(yī)生也應(yīng)自查發(fā)現(xiàn)問題所在，積極申訴，減少超支狀況。

表1 RE13病組某診斷及治療方式基本情況對比

擴(kuò)大到醫(yī)院所有病種，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院收治病組整體動(dòng)態(tài)變化較小。經(jīng)分析，可能處在試點(diǎn)初期，臨床一線醫(yī)生對DRG政策認(rèn)識(shí)不夠，處在學(xué)習(xí)階段，臨床在逐步適應(yīng)醫(yī)保政策導(dǎo)向過程中。此外，對于分組第四位數(shù)為“5”[不伴并發(fā)癥和（或）合并癥]或“9”（病種的歷史數(shù)據(jù)較少或不完備，診斷不明確）病組應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，其更多地被納入中低權(quán)重病例組。對于入組此類病組較多的科室，如呼吸科、婦科類疾病（集中在子宮類疾?。?、眼科疾病、消化內(nèi)科疾病等應(yīng)著重制定科室下沉目錄或探索臨床路徑，以應(yīng)對未來基礎(chǔ)病組“同病同價(jià)”帶來的沖擊等。

進(jìn)一步結(jié)合市醫(yī)保中心開展“同病同價(jià)”基礎(chǔ)病種討論意見，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院目前的發(fā)展方向與醫(yī)保中心的政策相向而行，同樣也反映醫(yī)保中心的政策期望：先從看病最多的低權(quán)重病例入手，找到不同等級(jí)醫(yī)院費(fèi)用水平差異較大的病組，使治療一種疾病不因等級(jí)差異而導(dǎo)致費(fèi)用不同，逐步漸進(jìn)倒逼醫(yī)院找到最合適的同質(zhì)化治療方式，促使大型醫(yī)院放手較低權(quán)重病例，釋放醫(yī)院診療壓力，將合理高效的醫(yī)療資源投入醫(yī)療技術(shù)價(jià)值高的病種，體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)生積極性，真正回歸各級(jí)醫(yī)院區(qū)域定位。

綜上，本研究初步設(shè)定對于醫(yī)院RW＜0.5的病種適宜轉(zhuǎn)診或門診治療；0.5≤RW＜2的病種，結(jié)合上述具體指標(biāo)，對指標(biāo)變化過大的病組適宜制定臨床路徑以及通過臨床實(shí)際和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)找到適宜轉(zhuǎn)診或日間病房治療的病例；針對RW≥2的病種則對比結(jié)余病例和具體指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)超支具體原因，如新技術(shù)的使用、疑難雜癥治療、醫(yī)療資源消耗大、診療不合理等，對比同等級(jí)別醫(yī)院，進(jìn)一步探索應(yīng)對對策，在兼顧一定向上轉(zhuǎn)診率時(shí)適當(dāng)可向上轉(zhuǎn)診。

3 討論

3.1 對病組下沉路徑的思考

第一，DRG作為大數(shù)據(jù)聚類分析下的產(chǎn)物，對數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性要求較高。歷史數(shù)據(jù)的不合理或不可及則會(huì)對入組造成較大誤差，且面對臨床個(gè)體體征與具體診斷診療方式、疾病并發(fā)癥或合并癥存在等差異性、醫(yī)療的動(dòng)態(tài)變化，聚類分析技術(shù)仍有待完善，還需在實(shí)際診療時(shí)對病組住院費(fèi)時(shí)間與住院費(fèi)用變異系數(shù)較大的病組在國家CHS-DRG 376個(gè)核心DRG（ADRG）分組的大框架下再精細(xì)化分組，同時(shí)考慮到不同醫(yī)院間的主診斷、治療方式、是否選擇手術(shù)還是保守治療、患者年齡身體情況等差異，不僅在統(tǒng)計(jì)上進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合，還需深入臨床工作實(shí)際，進(jìn)行臨床專家分組論證工作以及完善相應(yīng)評估指標(biāo)等。此外，不同病組組內(nèi)變異系數(shù)雖小于1，但在臨床治療中，即使有臨床路徑存在，每位患者的個(gè)體差異也不同，對入一個(gè)病組的所有疾病整體算作基礎(chǔ)病組，是否有待考究，同時(shí)應(yīng)設(shè)定下沉病組的納入和排除機(jī)制。

第二，未來醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否應(yīng)制定區(qū)域疑難疾病診斷目錄和特病單議目錄。針對高新醫(yī)療技術(shù)、診療中多項(xiàng)高資源消耗病例或高難度手術(shù)操作疊加等在有效把控醫(yī)?？傤~基金的同時(shí)合理點(diǎn)數(shù)設(shè)置與傾斜激勵(lì)政策等，讓醫(yī)生在治療疑難重癥疾病時(shí)無后顧之憂，而非疲于反復(fù)醫(yī)療費(fèi)用申訴，正向促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院定位區(qū)域重癥疾病，而非收治重心集中在RW中等偏下值。

第三，對于醫(yī)院，在醫(yī)保付費(fèi)時(shí)代大考下，需擺正心態(tài)，跳出后付費(fèi)“多診療多盈余”思維，挖掘自身醫(yī)療特色病種、高權(quán)重結(jié)余病例，積極順應(yīng)和擁抱醫(yī)療市場巨變。在以醫(yī)保政策為導(dǎo)向的同時(shí)，通過科室討論、專家論證等方式，積極與上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，制定符合醫(yī)院科室實(shí)際情況的基礎(chǔ)病常見病、多發(fā)病病種的下沉或上轉(zhuǎn)目錄。重視科室常收治的病種、成本和患者個(gè)體情況等的分布區(qū)間，除構(gòu)造病種象限、雷達(dá)圖外，可進(jìn)一步引進(jìn)波士頓矩陣法，劃分醫(yī)院科室的“瘦狗病種”“金牛病種”“明星病種”“問題病種”等，并同步開展以六西格瑪數(shù)據(jù)質(zhì)量管理為指導(dǎo)的質(zhì)量管控工作[7]。精細(xì)化病種管理，明確科室業(yè)務(wù)，適當(dāng)收治略有盈余的低權(quán)重低單價(jià)低指標(biāo)病種，重點(diǎn)收治RW高權(quán)重且疾病費(fèi)用控制較好的低指標(biāo)病種，并積極與病案室編碼員溝通，落實(shí)好醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度、預(yù)住院管理制度、日間手術(shù)的開展，同時(shí)若科室病例未正確上傳，則還需與信息中心人員聯(lián)系。此外進(jìn)一步擴(kuò)大視角，分析同病組不同科室、同病組不同醫(yī)生的相同或相似治療病例、同一位醫(yī)生對待不同患者在同一疾病的不同診治方案等。監(jiān)測科室藥占比、耗占比、檢查占比、先進(jìn)技術(shù)占比等情況，探討疾病收治和費(fèi)用結(jié)余情況。尤其要注重在某一疾病組中存在其他科室盈余但自己科室超支較重，需要找出這些病例，以更好制定臨床診療路徑或合理診療方案，以增加病組、科室的結(jié)余率，避免收治病例的持續(xù)虧損，并提前收集整理分析高資源消耗或高費(fèi)用高成本病種數(shù)據(jù)資料，以更好地與醫(yī)保中心溝通協(xié)商談判。

3.2 加強(qiáng)DRG下病種成本核算機(jī)制

第一，在醫(yī)保付費(fèi)數(shù)據(jù)累積到一定量時(shí)，適宜從歷史數(shù)據(jù)核算轉(zhuǎn)移到病組成本核算?？紤]到集采藥、高值耗材采購、“雙通道”管理用藥等對病組費(fèi)用有下降趨勢的影響以及一些罕見藥、醫(yī)美類藥物等自付比較高，且對于一些新技術(shù)新療法、院外或院內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科病例、多學(xué)科科室會(huì)診病例、使用醫(yī)療耗材或器械占比較大科室的病組費(fèi)用償付較低，對這其中涉及到病組的權(quán)重應(yīng)合理調(diào)整或出臺(tái)相應(yīng)醫(yī)保配套政策。同時(shí)醫(yī)院對合理的高價(jià)值虧損病種適當(dāng)傾斜補(bǔ)償，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師的診療積極性，更好與現(xiàn)行醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保政策銜接聯(lián)動(dòng)。

第二，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立運(yùn)營管理部門，融入包括臨床、醫(yī)務(wù)處、病案室、信息中心、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)處、藥劑科、物價(jià)科等部門分析醫(yī)院在DRG付費(fèi)下的運(yùn)行成本。同時(shí)引進(jìn)DRG分組智能管理、臨床監(jiān)測和醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)等，分析病組費(fèi)用成本與結(jié)構(gòu)、重視臨床業(yè)務(wù)水平與學(xué)科發(fā)展、醫(yī)院內(nèi)控成本與預(yù)算管理、制定DRG績效考核方案等，并與針對適宜轉(zhuǎn)診的疾病目錄相聯(lián)動(dòng)，對疾病治療難度分階梯獎(jiǎng)懲，同步納入成本管控與質(zhì)量考核指標(biāo)，實(shí)行柔性管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整，但調(diào)整幅度不宜過大，緊跟醫(yī)保政策，逐步向疑難病組傾斜。

3.3 加強(qiáng)?？萍伴T診建設(shè)

第一，注重?？茦I(yè)務(wù)能力的開展，以質(zhì)量為本強(qiáng)學(xué)科。如腫瘤科室應(yīng)注重技術(shù)業(yè)務(wù)的開展，減少患者痛苦，提高患者術(shù)后治愈恢復(fù)能力，將化療、放療病人的住院收治盡可能轉(zhuǎn)化為門診或日間病房治療等。對于慢性疾病，應(yīng)合理推進(jìn)部分慢性病種下沉，注重關(guān)口預(yù)防，地方有關(guān)部門也應(yīng)積極探索，建立區(qū)域統(tǒng)一的慢病管理方案，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。對于兒科類病組，其面臨對象多是嬰幼兒、兒童、青少年，臨床個(gè)體差異性較大，以及部分疾病涉及到罕見病的用藥。新生兒、兒童、青少年多為居民醫(yī)保，這無形加劇了綜合醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院、患者的負(fù)擔(dān)，且在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展下，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，如何保障DRG/DIP下兒童醫(yī)院及其?？频慕ㄔO(shè)、發(fā)展與協(xié)作值得進(jìn)一步探索。

第二，注重中醫(yī)藥協(xié)同用藥。在醫(yī)院住院費(fèi)用的構(gòu)成中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院大部分用藥為西藥，中醫(yī)藥較少。且在如今DRG/DIP付費(fèi)方式下，由于中醫(yī)藥部分編碼的缺失以及不同于西醫(yī)的診療方式，中醫(yī)特色的付費(fèi)方式尚未建成，中醫(yī)還是要探索一條適合自己在新支付體系下的發(fā)展道路。

第三，隨著大醫(yī)院對更多基礎(chǔ)病種的下沉或轉(zhuǎn)門診治療，且隨著醫(yī)?！伴T診共濟(jì)”的實(shí)施與推廣，門診質(zhì)量、效率、技術(shù)、成本管理就顯得尤為必要。目前已有地區(qū)在門診付費(fèi)方面試行門診點(diǎn)數(shù)（APG，即門診病例分組）與基層簽約人頭預(yù)算和包干使用相結(jié)合的付費(fèi)政策改革。在醫(yī)保改革大趨勢下，加強(qiáng)門診建設(shè)已勢在必行。

3.4 分級(jí)診療下強(qiáng)基層建設(shè)

第一，對基礎(chǔ)病常見病的下沉，實(shí)行同病同價(jià)付費(fèi)，不僅大醫(yī)院要舍得放開，關(guān)鍵是下級(jí)醫(yī)院也要能承接住。在DRG/DIP付費(fèi)下，隨著對病組的嚴(yán)格控費(fèi)，同病同價(jià)付費(fèi)的前提也應(yīng)要基本滿足病組同質(zhì)且醫(yī)保待遇同保障治療。

第二，患者流動(dòng)選擇的治療意愿無法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行思想行為上的轉(zhuǎn)變，這不僅涉及到醫(yī)保與醫(yī)院的博弈、地區(qū)間醫(yī)院的博弈，同時(shí)也涉及到患者與醫(yī)生的博弈。如何讓患者主動(dòng)選擇基層就診，意味著基層醫(yī)療能力必須要加強(qiáng)，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥；加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入；大醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院，打造醫(yī)院間醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體體制，將利益松散聯(lián)盟轉(zhuǎn)變?yōu)槔嬲蠙C(jī)制，形成利益共同體，方便患者在醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體內(nèi)及時(shí)雙向轉(zhuǎn)診；完善相關(guān)配套機(jī)制，出臺(tái)政策吸引人才；提升信息化技術(shù)水平；改革薪酬體系；臨床教學(xué)突出全科醫(yī)生的重要性；并同時(shí)加大宣傳力度，使患者留在基層等方案需進(jìn)一步加快具體落實(shí)。

3.5 未來研究探討方向

應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)據(jù)覆蓋面，分析基礎(chǔ)病常見病、疑難雜癥病例醫(yī)院向下、向上轉(zhuǎn)診病例的RW值權(quán)重分布。對比全區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)，分析計(jì)算醫(yī)院轉(zhuǎn)診和未轉(zhuǎn)診醫(yī)療數(shù)據(jù)，明確醫(yī)院向下、向上轉(zhuǎn)診控制比例，以避免患者過度流失。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用橫向和縱向監(jiān)管，謹(jǐn)防醫(yī)院將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給自費(fèi)病人、門診患者等以及為降低成本和提高住院周轉(zhuǎn)率而選擇降低治療質(zhì)量、轉(zhuǎn)移門診以及推諉患者的可能。此外，如何正確看待與應(yīng)用CMI值來衡量學(xué)科的價(jià)值，更好地將CMI值與RW值聯(lián)動(dòng)，結(jié)合相應(yīng)指標(biāo)，如向上/向下轉(zhuǎn)診率、康復(fù)率、日間手術(shù)比例、醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)等還有待探索與研究來綜合評價(jià)激勵(lì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展。還可以探索 DRG/DIP收付費(fèi)端下分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的路徑以及與商保等其他保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制等。

在DRG/DIP改革付費(fèi)時(shí)代下，三級(jí)醫(yī)院在下沉基礎(chǔ)病種、逐步做大做強(qiáng)疑難雜癥病例、強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)及拓寬臨床業(yè)務(wù)深度時(shí)，應(yīng)朝價(jià)值醫(yī)療不斷邁進(jìn)，達(dá)到醫(yī)保有結(jié)余、醫(yī)院降本增效、醫(yī)患滿意的理想運(yùn)營效果。此外專科醫(yī)院的發(fā)展道路、地市醫(yī)院的突圍、民營醫(yī)院的發(fā)展機(jī)遇在分級(jí)診療和醫(yī)保支付改革時(shí)代下都值得進(jìn)一步思考與實(shí)踐。