李 雪，鄧以蘭，陳 卓，李 科

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院，貴州 遵義 563099)

“笑氣”(Nitrous oxide ，N2O)廣泛應(yīng)用于口腔舒適治療，可在短時間產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，有效避免牙科焦慮的發(fā)生。目前臨床上較常使用的傳統(tǒng)型笑氣鼻罩依據(jù)歐美人種面型設(shè)計(jì)，國人使用時密合度欠佳、泄露嚴(yán)重，不但影響鎮(zhèn)靜效果，而且造成笑氣浪費(fèi)、環(huán)境污染、醫(yī)務(wù)人員健康損害，加之傳統(tǒng)鼻罩較為高、大，阻擋、影響術(shù)者操作，導(dǎo)致醫(yī)師操作不便，對笑氣使用認(rèn)可度低，制約了笑氣吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)的廣泛開展。為解決上述臨床問題，使笑氣在臨床應(yīng)用中發(fā)揮出更好的價值，本文設(shè)計(jì)了一款新型笑氣吸入鼻罩，前期研究證明該鼻罩可以安全有效的應(yīng)用于小兒麻醉中，現(xiàn)擬觀察該新型鼻罩在口腔舒適治療中的應(yīng)用效果[1-2]。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2020年4月至2021年2月期間在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔門診行阻生牙、慢性齦炎、牙周病、牙體牙髓病治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～60歲，性別不限；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者疾病范圍：阻生牙、慢性齦炎、牙周病、牙體牙髓?。虎苤委煏r間<1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病、肺部感染；②嚴(yán)重的藥物依賴及精神異常；③懷孕；④腸梗阻、腸脹氣；⑤氣胸；⑥耳鼻喉等器官疾病，如感冒、鼻竇炎、中耳疾患、鼓膜移植等。

1.2 方法 篩選符合吸入笑氣條件的口腔患者，充分告知患者及其家屬試驗(yàn)內(nèi)容、方案，并告知使用兩種鼻罩均對身心健康無傷害，最后由患者或家屬選擇鼻罩類型并簽署知情同意書，根據(jù)使用鼻罩不同，分為傳統(tǒng)鼻罩組100例(A組)及新型鼻罩組100例(B組)?；颊咴谛g(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)，常規(guī)禁食6 h。本課題研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

入室后予以SpO2、ECG、呼吸、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(飛利浦 MP50監(jiān)護(hù)儀)。接笑氣機(jī)(深圳安保)鼻罩100%純氧吸入5 min后給予20%笑氣，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜狀況，每間隔2 min增加笑氣5%。當(dāng)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分達(dá)到3分時說明鎮(zhèn)靜顯效，記錄此笑氣濃度，即為最低有效濃度，維持該濃度吸入，最高笑氣濃度≤60%。當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥5分，說明鎮(zhèn)靜過度，需適量減小笑氣濃度。醫(yī)生給予局部浸潤麻醉后進(jìn)行治療。治療結(jié)束后，患者持續(xù)吸入純氧5 min，以沖洗肺泡。無不適反應(yīng)30 min后，告知離院注意事項(xiàng)后方可離院?；颊呋謴?fù)的評價指標(biāo)：A：血壓值(包括收縮壓和舒張壓)應(yīng)在術(shù)前基數(shù)±10 mmHg以內(nèi)；B：術(shù)后脈搏應(yīng)為術(shù)前值±10次以內(nèi)；C：每分鐘呼吸次數(shù)是術(shù)前值±5次；D：能準(zhǔn)確完成指鼻測試。

準(zhǔn)備呼吸機(jī)、除顫儀、氣管插管器具、各類搶救藥品，如術(shù)中發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，立刻關(guān)閉笑氣并及時對癥處理，確?；颊呱踩?。

1.3 傳統(tǒng)鼻罩與新型鼻罩比較及新型鼻罩的結(jié)構(gòu) 傳統(tǒng)鼻罩的特點(diǎn)：①密合欠佳，影響麻醉效果；②鼻罩過高，阻擋、影響術(shù)者操作；③泄露嚴(yán)重，浪費(fèi)資源、污染診室環(huán)境；見圖1。新型鼻罩的特點(diǎn)：①密合度高，麻醉效果確切；②不阻擋、不影響術(shù)者操作；③不泄露，避免資源浪費(fèi)、診室環(huán)境污染；見圖2～3。

1.4 觀察指標(biāo) ①主要觀察指標(biāo)：患者笑氣最低有效濃度、鼻罩使用舒適度、醫(yī)生操作滿意度。舒適度的評價以0～10分為標(biāo)準(zhǔn)，0～3分：很不舒適；4～6分：一般舒適；7～9分：很舒適；10分：十分舒適。滿意度的評價以0～10分為標(biāo)準(zhǔn)，0～3分：很不滿意；4～6分：一般滿意；7～9分：很滿意；10分：十分滿意。②次要觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的生命體征(血氧飽和度、呼吸頻率、心率、平均動脈壓)，圍手術(shù)期不良反應(yīng)(惡心嘔吐、嗜睡、多語、頭痛等)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 兩組鼻罩使用舒適度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)；與A組相比，B組醫(yī)生操作滿意度明顯高于A組(P<0.05，見表2)；與A組相比，B組患者笑氣最低有效濃度明顯低于A組(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者鼻罩舒適度比較

表2 兩組患者醫(yī)生操作滿意度比較

表3 兩組患者笑氣最低有效濃度比較

2.2 兩組患者生命體征(血氧飽和度、呼吸、心率、均動脈壓)比較 兩組呼吸次數(shù)、心率、平均動脈壓組內(nèi)比較有差異，術(shù)中、術(shù)后比術(shù)前減少(P<0.05,見表4)，兩組均無圍手術(shù)期不良反應(yīng)(惡心嘔吐、嗜睡、多語、頭痛等)發(fā)生。

表4 兩組不同時段呼吸、循環(huán)的變化(n=100)

3 討論

“笑氣”是人類最早應(yīng)用于醫(yī)療的麻醉劑，具有鎮(zhèn)靜作用和輕微麻醉作用，并能致人發(fā)笑，具有起效快、復(fù)蘇快的特點(diǎn)，具有很高的安全性[3]。笑氣鎮(zhèn)靜是最常用和最安全的清醒鎮(zhèn)靜形式，在整個治療過程中患者保持清醒，保持保護(hù)性反射，身心放松，能與醫(yī)生交流，主動配合治療[4]。我們的研究結(jié)果顯示兩組患者均無不良反應(yīng)發(fā)生，兩組患者術(shù)中、術(shù)后的呼吸、心率和平均動脈壓均在正常范圍內(nèi)且明顯低于術(shù)前，充分說明了笑氣的安全性以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的有效性。因此，笑氣廣泛應(yīng)用于成人和兒童[5-6]。

文獻(xiàn)報(bào)道笑氣濃度約在35%時便可達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[7]，而臨床上使用傳統(tǒng)鼻罩的笑氣濃度常常需要50%，其原因可能是傳統(tǒng)鼻罩密合度欠佳，笑氣泄露，導(dǎo)致實(shí)際吸入濃度低于輸出濃度。雖然笑氣在口腔舒適化治療中有著舉足輕重的地位，但是使用笑氣過程中笑氣泄露，不但影響鎮(zhèn)靜效果，而且對醫(yī)務(wù)人員健康的損害以及對環(huán)境的污染已成為一個很嚴(yán)峻的問題[8]。有研究報(bào)道，長期暴露于笑氣中會導(dǎo)致自然流產(chǎn)率增加、不孕和生殖困難、胎兒先天性異常和生長延遲，宮頸癌、腎臟和肝臟疾病的發(fā)病率增加，影響骨髓功能和免疫系統(tǒng)，引起全身性神經(jīng)障礙和精神運(yùn)動障礙等[9]。國外有研究報(bào)道，由于笑氣對醫(yī)務(wù)人員健康的損害以及環(huán)境的影響，笑氣在麻醉領(lǐng)域的使用頻率有所下降[10]。目前，笑氣泄露的原因常常有笑氣輸送設(shè)備的泄露、大小不合適的面罩、鼻罩的密閉性欠佳等[11]。因此，使用相對氣密的麻醉設(shè)備和笑氣輸送設(shè)備、開發(fā)新的換氣鼻罩等措施來減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸笑氣并保障其健康迫在眉睫。

目前國內(nèi)廣泛使用的鼻罩完全沿用傳統(tǒng)歐美款式生產(chǎn)，此種鼻罩完全根據(jù)歐美人種鼻型設(shè)計(jì)(見圖1)，而亞洲人種鼻梁較低、鼻形扁平，鼻頭皮膚較厚較扁，鼻翼較寬大，與歐美人種鼻型相反，且傳統(tǒng)鼻罩均為上世紀(jì)60年代設(shè)計(jì)樣式，不但不適宜亞洲人種面型而且設(shè)計(jì)也存在不足，使用過程中發(fā)現(xiàn)存在3個方面的缺陷：①密合欠佳、影響鎮(zhèn)靜效果：鼻罩的不密閉會導(dǎo)致笑氣泄露，使吸入濃度與輸出濃度不相符合，不能持續(xù)有效產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用?？谇恢委熯^程中需牽拉上唇及頰部，導(dǎo)致鼻罩很難與皮膚緊貼，從而使吸入的氣體中混入空氣，導(dǎo)致吸入笑氣的濃度下降，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果減弱還增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②阻擋、影響術(shù)者操作：傳統(tǒng)鼻罩高度約6 cm，治療過程中術(shù)者操作范圍在口腔及口周區(qū)域，過高的鼻罩影響術(shù)者操作。③泄露嚴(yán)重、浪費(fèi)資源、對診室環(huán)境造成污染、損害醫(yī)務(wù)人員健康。為此，我們設(shè)計(jì)出了一款新型笑氣吸入鼻罩(見圖2～3)并觀察其在臨床中的應(yīng)用效果。我們的觀察結(jié)果顯示，兩組患者對兩種鼻罩的舒適度評價無明顯差異，說明患者對新型鼻罩的佩戴無特殊不適感。另外，新型鼻罩組達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的笑氣吸入濃度明顯低于傳統(tǒng)鼻罩組，說明新型鼻罩密閉性較好，新型鼻罩的使用不僅充分保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免資源浪費(fèi)、診室環(huán)境污染和醫(yī)務(wù)人員健康損害。傳統(tǒng)鼻罩過于高、大，阻擋且影響術(shù)者操作，術(shù)者在操作過程中不可避免觸碰到鼻罩，使鼻罩移位、泄露。醫(yī)生在使用傳統(tǒng)鼻罩的手術(shù)過程中常常需要修正鼻罩的位置，降低了醫(yī)生的操作滿意度和對笑氣使用的認(rèn)可度，我們的研究結(jié)果顯示，醫(yī)生對新型鼻罩使用的操作滿意度明顯高于傳統(tǒng)鼻罩，提升了醫(yī)生對笑氣使用的認(rèn)可度和滿意度，從而可提高治療效率，節(jié)約醫(yī)療資源，促進(jìn)并加快病人治療的周轉(zhuǎn)率，為更多的患者進(jìn)行診治。因此，新型鼻罩具有安全、佩戴方便、密合度高、不泄露、麻醉效果確切且不阻擋術(shù)者操作的優(yōu)點(diǎn)，這與患者的舒適化需求、經(jīng)濟(jì)節(jié)約需求，醫(yī)生的操作需求、健康需求，資源節(jié)約及環(huán)境保護(hù)需求契合，促進(jìn)笑氣吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)更廣泛的應(yīng)用。

新型鼻罩安全、佩戴方便、密合度高、不泄露、麻醉效果確切且不阻擋術(shù)者操作的特點(diǎn)，可以考慮更廣泛的應(yīng)用于臨床，比如吸入地氟烷、氧氣等，不但可以保證確切的臨床效果，而且舒適度高，避免麻醉氣體浪費(fèi)和環(huán)境污染，還能一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。