趙長永

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

尿源性膿毒血癥是指由泌尿道感染所致膿毒癥，嚴(yán)重的膿毒癥或膿毒性休克患者中，泌尿道感染占10%～30%[1]，其死亡率達(dá)到20%～40%[2]。隨著上尿路結(jié)石治療手段的改變，目前URL、輸尿管軟鏡、ESWL、PCNL等微創(chuàng)手術(shù)已成為上尿路結(jié)石主要治療方式，且隨著技術(shù)的日趨成熟，輸尿管軟鏡、PCNL等的適應(yīng)癥不斷放寬[3]，隨之而來的并發(fā)癥也會相應(yīng)增加，如出現(xiàn)感染、尿源性膿毒血癥等[4]。

輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥病情進(jìn)展快，病情重，死亡率高，為提高其診治水平，本研究收集2019年1月至2021年3月在我院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療154例患者的臨床資料，分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年3月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療154例患者，其中136例未并發(fā)尿源性膿毒血癥者為對照組，尿源性膿毒血癥者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未滿18周歲；(2)術(shù)后因其他部位感染導(dǎo)致膿毒血癥；(3)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重心衰、呼吸衰竭等。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉下，取截石位。輸尿管硬鏡拔出原留置輸尿管支架管，導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡入輸尿管上段或腎盂，順利留置導(dǎo)絲。順導(dǎo)絲留置F12-14輸尿管軟鏡輸送鞘，200 μm鈥激光光纖，能量調(diào)整1～1.5 J，頻率20 HZ。結(jié)石盡量粉末化，套石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石碎塊。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管1月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者年齡、性別、BMI、是否合并糖尿病、術(shù)前尿常規(guī)結(jié)果、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、手術(shù)時間、結(jié)石直徑、結(jié)石位置(腎或輸尿管上段)、結(jié)石CT值、腎積水程度。

觀察組19例患者記錄術(shù)后血常規(guī)、血氣分析、降鈣素、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，血壓、尿量等變化，評估治療后患者恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，分類資料以構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗，經(jīng)過單因素分析存在統(tǒng)計學(xué)差異的變量納入多因素Logistic回歸分析，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 154例患者，術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥19例，發(fā)生率12.3%(19/154)，其中男性6例，女性13例，年齡(61.3±9.9)歲，手術(shù)時間(84.9±18.2)min，結(jié)石直徑(20.3±5.5)mm。尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌6例，屎腸球菌1例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，尿培養(yǎng)陰性11例。19例患者死亡1例。

2.2 兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析及多因素回歸分析 單因素分析得出年齡≥60歲、尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時間>90 min、結(jié)石直徑>20 mm是發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素(P<0.05，見表1)。將單因素分析結(jié)果P<0.1的變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石直徑>20 mm、年齡≥60歲是發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素(P≤0.05，見表2)。采用Wilcoxon秩和檢驗對等級資料(BMI、手術(shù)時間、尿常規(guī)白細(xì)胞)進(jìn)行分析，Z值和P值見表3，經(jīng)檢驗BMI、尿常規(guī)白細(xì)胞P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)時間大于90 min，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 術(shù)后尿源性膿毒血癥的單因素分析

續(xù)表

表2 術(shù)后尿源性膿毒血癥的多因素Logistic回歸分析

表3 對照組與觀察組BMI、尿白細(xì)胞以及手術(shù)時間比較的Wilcoxon秩和檢驗

3 討論

尿源性膿毒血癥常見于尿路梗阻性疾病，如輸尿管狹窄、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤梗阻等，也可發(fā)生于泌尿生殖道某些診療操作后，如經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)等[5-6]。 尿源性膿毒血癥發(fā)展進(jìn)展迅速，可迅速進(jìn)展為多器官功能衰竭，病死率高達(dá)25%～60%[7]。

通過19例患者診治，結(jié)合相關(guān)指南，分析尿源性膿毒血癥搶救存在黃金時間，治療總結(jié)包括以下幾方面：①應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，改善器官灌注，低血壓患者，在保證液體灌注情況下，如血壓仍不能維持，盡快使用升壓藥物如去甲腎上腺素等；②第一時間經(jīng)驗性加強(qiáng)抗感染治療，如半合成青霉素或碳青霉烯類抗生素；研究表明在膿毒性休克發(fā)生后，越早使用強(qiáng)效抗生素，患者死亡率越低[8]；③盡早解除梗阻，去除病因；液體復(fù)蘇，生命體征穩(wěn)定情況下，盡快行輸尿管支架管內(nèi)引流，或行腎造瘺術(shù)；④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。目前關(guān)于膿毒癥患者糖皮質(zhì)激素的使用尚存在爭議[9]。本研究所有膿毒血癥患者均有小劑量使用氫化可的松。本組死亡1例患者，因早期休克時未能及時進(jìn)行上述相關(guān)措施，導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。

本研究通過單因素分析得出年齡≥60歲、尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時間>90 min、結(jié)石直徑是發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素(P<0.05)。多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石直徑>20 mm、年齡≥60歲是發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素(P≤0.05)。年齡≥60歲的老年患者為危險因素，與相關(guān)文獻(xiàn)相符[10]。分析原因可能與老年患者機(jī)體免疫力下降、患病病程較長、手術(shù)或麻醉打擊后機(jī)體恢復(fù)較慢等因素有關(guān)。本研究術(shù)前尿培養(yǎng)陽性患者術(shù)后尿源性膿毒血癥明顯增加，與有關(guān)報道相符[11-12]。對于術(shù)前尿培養(yǎng)陽性患者，需依據(jù)藥敏結(jié)果，充分抗感染治療，術(shù)前最好留置輸尿管支架管2周引流，并擴(kuò)張輸尿管。手術(shù)時間過長，也是導(dǎo)致術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險因素之一。隨著手術(shù)時間的延長，沖水時間長，腎盂內(nèi)壓升高，腎內(nèi)反流[13]。反流可能導(dǎo)致含有細(xì)菌及細(xì)菌內(nèi)毒素的尿液隨著腎盂靜脈入血，嚴(yán)重者導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的發(fā)生。本研究證實，結(jié)石直徑>20 mm，也是尿源性膿毒血癥的獨立危險因素。結(jié)石越大，術(shù)中碎石時間越長，導(dǎo)致沖水時間過長。同時較大結(jié)石往往因角度原因更容易損傷腎盂腎盞粘膜，導(dǎo)致粘膜屏障破壞，含有細(xì)菌及毒素的尿液入血更容易[14]。對于較大結(jié)石，預(yù)估手術(shù)時間較長者，建議分期處理結(jié)石，或更改手術(shù)方式。

尿源性膿毒血癥進(jìn)展迅速，病情兇險，病死率高，一旦發(fā)生應(yīng)盡早診斷并使用強(qiáng)效抗生素抗感染同時早期復(fù)蘇，恢復(fù)器官灌注，可有效提高搶救成功率。年齡≥60歲、尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時間>90 min、結(jié)石直徑>20 mm術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥風(fēng)險較高，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，避免術(shù)后膿毒血癥發(fā)生。