張楓，杜丹麗，丁彪，劉雷，王學(xué)故，孫軍培

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，安徽 蚌埠 233000

0 引言

近年來，由于環(huán)境污染、生活壓力等因素影響，育齡期女性生育能力降低。女性生育能力的評(píng)價(jià)主要是參考卵巢的儲(chǔ)備功能，卵巢儲(chǔ)備功能一旦降低，卵巢產(chǎn)生的卵子的數(shù)量和質(zhì)量均降低[1]，性激素的分泌能力也減弱，進(jìn)而生育能力減弱，臨床上主要依靠基礎(chǔ)性激素和竇卵泡（AFC）計(jì)數(shù)來反映卵巢儲(chǔ)備功能，近年來研究發(fā)現(xiàn)血清AMH可作為評(píng)價(jià)女性卵巢儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)。本次試驗(yàn)中，檢測(cè)38例DOR組及35例POF組女性血清AMH水平，結(jié)合檢測(cè)血清中基礎(chǔ)性激素FSH、LH 及E2水平，以28例健康組作對(duì)照，研究AMH與基礎(chǔ)性激素聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)卵巢早衰（POF）方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2018年6～12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的38例DOR女性患者（DOR組，F(xiàn)SH＞10mIU/mL，月經(jīng)稀發(fā)一個(gè)月至半年，）及35例POF絕經(jīng)患者（POF組）作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組為同期健康體檢且月經(jīng)周期正常的28例女性，本次研究已通過我院倫理委員會(huì)的審批，能夠得以實(shí)施研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①POF組：FSH＞40mIU/mL（兩次以上檢測(cè)，間隔時(shí)間大于1個(gè)月）；年齡小于40歲，患者出現(xiàn)閉經(jīng)表現(xiàn)超過一年；②DOR組：年齡小于40歲，F(xiàn)SH＞10mIU/mL（兩次以上檢測(cè)，間隔時(shí)間大于1個(gè)月），月經(jīng)稀發(fā)一個(gè)月-半年；③對(duì)照組：年齡在18～40歲間，月經(jīng)周期正常規(guī)律且性激素水平正常的健康體檢育齡期女性。最近兩個(gè)月內(nèi)三組女性均無激素類藥物使用記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠等生理特殊階段造成的暫時(shí)性閉經(jīng)；②嚴(yán)重的心血管、肝、腎等器質(zhì)性疾?。虎鄞贵w腫瘤；④盆腔腫瘤行放化療治療者。POF圍絕經(jīng)組、POF絕經(jīng)組以及對(duì)照組平均年齡為：（32.6±5.8）歲、（33.5±6.6）歲、（34.5±5.6）歲，三組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。最近兩個(gè)月內(nèi)三組女性均無激素類藥物使用記錄。本研究所有患者在接受治療前均簽署知情同意。

1.3 方法

標(biāo)本收集：月經(jīng)周期正常的選擇月經(jīng)第3天上午8～10時(shí)空腹，抽取肘靜脈血4mL，閉經(jīng)患者可選取月經(jīng)周期任意一天采血。采血管為無抗凝劑的真空管，采集血液后置于37℃水浴箱中30min，水浴后低速離心機(jī)中4000r/min離心5min，要注意避免采集有黃疸、溶血、脂濁等現(xiàn)象的血清，離心后，放置到-20℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存，備用。

（2）測(cè)定方法：三組女性血清中AMH、性激素等項(xiàng)目應(yīng)用羅氏（COBASE-401）電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)。嚴(yán)格按儀器說明書進(jìn)行操作檢測(cè)，提前做好質(zhì)量控制工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

組間比較通過t檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)表示為（），實(shí)驗(yàn)過程中，產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組AMH水平和基礎(chǔ)性激素FSH、LH及E2水平檢測(cè)結(jié)果：POF組里血清AMH水平于三組內(nèi)最低，DOR組里血清AMH水平呈顯著減少，AMH水平最高為對(duì)照組，三組差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相較于對(duì)照組，POF組LH、FSH表達(dá)水平更高，DOR組中也略有升高，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組中E2水平最低為POF組，相較于正常對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但對(duì)照組、DOR組無顯著差異。比較結(jié)果見表1。

表1 POF 組與正常對(duì)照組各檢測(cè)結(jié)果比較( )

表1 POF 組與正常對(duì)照組各檢測(cè)結(jié)果比較( )

注：相較于正常對(duì)組，☆P＜0.05，相較于POF 組，★P＜0.05。

3 討論

抗繆勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）家族中的一員，主要于卵巢竇卵泡、竇前卵泡表達(dá)[2-3]，對(duì)卵泡生長(zhǎng)進(jìn)行一定的調(diào)控。竇卵泡池大小可通過AMH水平來反映，AMH水平也可反應(yīng)卵巢內(nèi)剩余原始卵泡數(shù)量[4]，因而AMH能較好評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力及預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)[5]。評(píng)估女性生育力的一個(gè)重要指標(biāo)是卵巢儲(chǔ)備功能，卵巢可募集卵泡的數(shù)量將隨該功能降低而減少，同時(shí)也會(huì)降低卵母細(xì)胞質(zhì)量，降低女性生育能力，或促使女性過早絕經(jīng)[6-7]。以往臨床上常用月經(jīng)第3天血清基礎(chǔ)性激素以及陰超計(jì)數(shù)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目（AFC）來預(yù)測(cè)卵巢功能衰退[8]，由于基礎(chǔ)性激素水平在月經(jīng)周期不同時(shí)期結(jié)果不同、盆腔內(nèi)炎癥等影響盆腔內(nèi)環(huán)境，AFC計(jì)數(shù)易受影響，因而通過基礎(chǔ)性激素和AFC計(jì)數(shù)來預(yù)測(cè)卵巢早衰存在一些局限性。與性激素FSH、LH及E2相比，下丘腦-垂體-卵巢軸對(duì)AMH的影響很小，月經(jīng)周期不同時(shí)期檢測(cè)AMH，AMH水平波動(dòng)小，卵巢功能狀態(tài)可以更早以及穩(wěn)定地反映出來，AMH是評(píng)價(jià)女性卵巢儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)[9]。本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出，POF絕經(jīng)組、DOR組兩者和正常對(duì)照組對(duì)比，前者AMH水平最低，后者AMH水平有著顯著降低，AMH水平與年齡成反比，當(dāng)年齡越大，AMH水平也就越低。女性在40歲前，由于下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，導(dǎo)致月經(jīng)顯著減少或者閉經(jīng)、促性腺激素明顯升高等現(xiàn)象，即為卵巢早衰（POF）[10]，POF患者往往出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，同時(shí)也伴隨生育能力減弱或不孕，這對(duì)育齡期女性的生理以及心理產(chǎn)生較大影響。卵巢功能衰退指標(biāo)之一便是AMH水平，參考AMH水平對(duì)于早衰患者確診有著很大程度價(jià)值。FSH促進(jìn)卵泡發(fā)育成長(zhǎng)、成熟，F(xiàn)SH配合LH促使成熟卵泡分泌E2、排卵，對(duì)于正常月經(jīng)周期形成有直接作用[11]。下丘腦促性腺激素釋放影響FSH的產(chǎn)生，同時(shí)也受E2的反饋調(diào)控。在本次研究中，POF絕經(jīng)組的FSH水平明顯高于對(duì)照組，DOR組略高于對(duì)照組。卵泡內(nèi)膜、卵泡顆粒細(xì)胞可釋放E2，卵泡開始發(fā)育時(shí)，E2分泌的量少，因而水平低，卵泡后期E2分泌的量不斷提升，排卵前，E2釋放水平達(dá)到最大，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)研究后，POF絕經(jīng)組E2含量最少。因此，AMH和性激素聯(lián)合檢測(cè)可有效提高POF診斷和預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。本研究中，POF組AMH和E2水平明顯低于正常對(duì)照，且差異有顯著性（P＜0.05）。POF組患者因卵巢組織中的卵泡數(shù)量減少，因此血清中AMH、E2水平明顯降低。POF組FSH和LH水平明顯高于正常對(duì)照組，且差異有顯著性（P＜0.05）。上述結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證AMH與卵巢早衰的發(fā)生有一定關(guān)系。

卵巢儲(chǔ)備功能逐步下降及衰退，預(yù)示著女性生育能力逐漸下降、絕經(jīng)過渡期逐漸開始。利用AMH評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)，使用該指標(biāo)可對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生的變化進(jìn)行更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)[12]，可將其作為較為理想的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]。通過檢測(cè)女性血清中AMH的水平并聯(lián)合檢測(cè)性激素水平，對(duì)于早期預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)POF并相應(yīng)地進(jìn)行干預(yù)治療具有重要價(jià)值[14-15]，因而在臨床運(yùn)用較為廣泛，眾多醫(yī)學(xué)工作者也對(duì)其進(jìn)行了深入研究。