楊錫儀

廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣東 佛山 528226

0 引言

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）為臨床較為常見的一種糖尿病微血管并發(fā)癥，是糖尿病所致的一種慢性腎臟疾病，為腎衰竭的重要原因[1]。有研究表示，DN早期腎臟病理改變是可逆轉(zhuǎn)的，及時(shí)采取合理措施干預(yù)可有效阻止DN發(fā)展為腎衰竭，故積極探索DN致病原因及臨床診斷方法對(duì)延緩DN進(jìn)展、改善預(yù)后有重要意義[2]。近年來越來越多研究證實(shí)，維生素D除參與鈣磷代謝外，還參與了糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展，多數(shù)T2DM患者存在維生素D缺乏或不足現(xiàn)象[3]。25羥基維生素D為維生素D的活性型，有研究表示其與機(jī)體尿蛋白排泄率、T2DM、DN發(fā)病率有密切關(guān)系[4]。本研究從2018年2月-2019年2月抽取50例2型糖尿病患者，旨在探究血清25羥基維生素D水平對(duì)2型糖尿病腎病患者病情程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年2月-2019年2月抽取T2DM患者50例，其中男27例，女23例；年齡47～75歲，平均（62.35±2.81）歲；糖尿病病程2～17年，平均（9.81±1.23）年。尿蛋白排泄率（uAER）分組標(biāo)準(zhǔn)：uAER＜30mg/24h為正常白蛋白尿組（n=31），uAER≥30mg/24h為DN組（n=19），其中uAER＞300mg/24h為大量白蛋白尿組（n=7），uAER在30至300mg/24h之間為微量白蛋白尿組（n=12）。25羥基維生素D分組標(biāo)準(zhǔn)：維生素D含量≥30μg/L為正常組（n=22），維生素D含量在20～30μg/L之間為維生素D不足組（n=12），≤20μg/L為維生素D缺乏組（n=16）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均對(duì)研究知情，并簽訂同意書；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心腦血管疾病者；合并糖尿病急性并發(fā)癥者；合并腎病綜合征者；存在甲狀腺、骨質(zhì)疏松等影響血清25羥基維生素D水平的疾病者；近3個(gè)月使用維生素D制劑或鈣劑者；近期有泌尿系手術(shù)史或尿路感染史者；合并自身免疫性疾病者；近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者；精神疾病者；臨床資料不完整或丟失者；配合依從性較差者。

1.3 方法

測量所有患者身高及體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），BMI≥28kg/m2判定為肥胖。抽取患者空腹靜脈血，離心半徑13.5cm，以3000r/min離心10min后分離血清，置于-70℃保存，應(yīng)用廣州金域檢驗(yàn)公司的串聯(lián)質(zhì)譜法對(duì)患者血清25羥基維生素D水平進(jìn)行測定。應(yīng)用透散射比濁法對(duì)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高/低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C/LDL-C）、血肌酐進(jìn)行測定。應(yīng)用本院高效液相色譜法對(duì)糖化血紅蛋白進(jìn)行測定。于清晨7點(diǎn)囑患者排空尿液棄去后，留取尿液到次日清晨7點(diǎn)，應(yīng)免疫比濁法對(duì)患者尿微量蛋白蛋進(jìn)行測定，uAER=尿微量蛋白蛋×24h尿量/（24h·60min）（μg/min）。吸煙史定義為調(diào)查時(shí)每日均吸煙者，BMI指數(shù)在25～29.9kg/m2之間判斷為肥胖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究分析軟件為SPSS 19.0，（）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)；%表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)，維生素D水平與DN關(guān)系應(yīng)用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況分析

5組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、TC、TG、HDL-C、LDL-C各項(xiàng)指標(biāo)相比，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DN組肥胖率、糖尿病病程、高血壓史、糖化血紅蛋白水平、血肌酐水平、25羥基維生素D水平各項(xiàng)指標(biāo)均與正常白蛋白尿組有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 各組患者一般情況分析

2.2 不同維生素D水平患者臨床資料差異

各組吸煙史、高血壓史、糖化血紅蛋白各項(xiàng)指標(biāo)差異不顯著（P＞0.05），維生素D缺乏組維生素D水平、BMI、肥胖率、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血肌酐、糖尿病腎病發(fā)生率、大量蛋白尿率、uAER水平各指標(biāo)與其他兩組相比有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 不同維生素D 水平患者臨床資料差異( )

表2 不同維生素D 水平患者臨床資料差異( )

2.3 DN與維生素D水平關(guān)系

將有無糖尿病腎病作為因變量，以25羥基維生素D水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，校正年齡、性別、BMI、體重、高血壓史、吸煙史、血脂等因素后，結(jié)果顯示25羥基維生素D水平與uAER呈負(fù)相關(guān)性（r=-1.791，P=0.005），且缺乏維生素D可使糖尿病腎病發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）。

3 討論

DN為糖尿病患者常見的一種并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、高血壓等。DN為導(dǎo)致腎衰竭的主要原因，慢性腎功能不全患者由于巨細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)吞作用會(huì)明顯降低，25羥基維生素D結(jié)合蛋白隨蛋白尿丟失及體內(nèi)多種尿毒素等影響，可造成25羥基維生素D合成、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)等功能障礙，故腎功能不全者維生素D缺乏或不足發(fā)生率相比正常人更高[5]。

有研究表示，T2DM患者體內(nèi)多缺乏25羥基維生素D，認(rèn)為缺乏25羥基維生素D可導(dǎo)致T2DM發(fā)病率上升[6]。亦有研究表明維生素D缺乏與DN發(fā)生及發(fā)展有一定關(guān)系，維生素D可與VDR結(jié)合發(fā)揮生物活性作用，而VDR在腎臟分布及DN損害部位具有重疊性，故推測25羥基維生素D在DN發(fā)病內(nèi)可發(fā)揮重要作用[7]。探究25羥基維生素D水平與DN的關(guān)系近年來逐漸成為臨床熱門研究。

大量文獻(xiàn)表明25羥基維生素D對(duì)腎功能有保護(hù)效應(yīng)，其對(duì)腎臟保護(hù)效應(yīng)主要體現(xiàn)在以下方面[8-10]：①可對(duì)高糖誘導(dǎo)的RAS系統(tǒng)激活進(jìn)行抑制，促使醛固酮、血管緊張素Ⅱ生成減少。②可對(duì)趨化因子、炎性因子等分泌進(jìn)行抑制，減少巨噬細(xì)胞浸潤病灶局部。③可使細(xì)胞外基質(zhì)沉積減少，使腎小球基底膜增厚進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。本次研究對(duì)受試者25羥基維生素D含量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示5組患者25羥基維生素D水平呈現(xiàn)DN組＜正常組的趨勢(shì)，且大量蛋白尿組25羥基維生素D水平明顯低于微量白蛋白尿組，提示25羥基維生素D水平下降與DN發(fā)生及發(fā)展有一定關(guān)系。

李文和[11]研究結(jié)果顯示，T2DM患者普遍存在維生素D缺乏或不足，占比59.7%，尤其是糖尿病腎病患者缺乏維生素D更為嚴(yán)重。本次研究結(jié)果顯示，50例糖尿病患者中維生素D不足或缺乏28例，占比56.0%（28/50），與李文和研究結(jié)果基本一致。此外本次研究結(jié)果顯示，DN組的25羥基維生素D水平明顯較正常組更低，亦證實(shí)了DN與維生素不足或缺乏存在一定關(guān)系。朱源[12]研究結(jié)果表明維生素D缺乏患者的DN發(fā)病率明顯高于維生素D不足及正常者，校正年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白等危險(xiǎn)因素后，顯示維生素D缺乏為DN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究結(jié)果顯示，維生素D缺乏組DN發(fā)病率為43.75%，明顯較正常組、維生素D不足組13.64%、33.33%更低，將有無糖尿病腎病作為因變量，以25羥基維生素D水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，校正年齡、性別、BMI、體重、高血壓史、吸煙史、血脂等因素后，結(jié)果顯示25羥基維生素D水平與uAER呈負(fù)相關(guān)性，提示25羥基維生素D水平與DN發(fā)生有密切關(guān)系，與朱源研究結(jié)果基本一致。

目前臨床對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制尚不明確，但可以確定高血糖所致代謝異常、遺傳因素、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、高血壓等因素均為導(dǎo)致DN的原因之一[13]。近年來亦有研究證實(shí)25羥基維生素D水平不足或缺乏均會(huì)導(dǎo)致T2DM患者DN發(fā)病率升高，故臨床對(duì)T2DM患者25羥基維生素D水平進(jìn)行檢測可較好預(yù)測是否發(fā)生DN，便于及時(shí)采取合理措施干預(yù)，對(duì)臨床防治DN發(fā)生、改善2型糖尿病患者預(yù)后有重要臨床意義[14-15]。

綜上所述，2型糖尿病患者多存在血清25羥基維生素D水平偏低現(xiàn)象，血清25羥基維生素D水平與DN發(fā)生及發(fā)展具有一定關(guān)系，其水平下降患者發(fā)生DN的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)提高，通過檢測血清25羥基維生素D水平可有效預(yù)測DN發(fā)生，便于臨床及時(shí)采取措施防治DN。