黃澤偉，劉雪燕

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518020

0 引言

膿毒癥是指宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而引起的危及生命的器官功能障礙[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球膿毒癥每年造成約800萬人死亡[3]，已成為引起全球死亡主要疾病之一。在我國據(jù)調(diào)查研究，全國每年住院患者膿毒癥相關(guān)性致死病例近103萬例[4]，占住院死亡率53%。膿毒性休克定義為膿毒癥的一種亞型，表現(xiàn)為嚴(yán)重的循環(huán)及細(xì)胞/代謝紊亂，其病情更嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純的膿毒癥更高[5]。當(dāng)前膿毒性休克的液體復(fù)蘇目標(biāo)仍較為寬泛，液體復(fù)蘇不足會(huì)導(dǎo)致器官持續(xù)低灌注，加重器官功能障礙；而液體過負(fù)荷則易出現(xiàn)組織水腫、影響血氧交換等，因此早期有效精準(zhǔn)的液體復(fù)蘇對于膿毒性休克至關(guān)重要，在2016年膿毒癥生存運(yùn)動(dòng)中，提出動(dòng)態(tài)評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評估液體反應(yīng)性[6]。傳統(tǒng)的有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)屬于有創(chuàng)操作、存在嚴(yán)重并發(fā)癥、長期放置會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理工作，近年來無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)逐漸被應(yīng)用于臨床，但目前應(yīng)用于指導(dǎo)成人膿毒性休克液體復(fù)蘇的報(bào)道極少，因此本研究應(yīng)用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測成人膿毒性休克患者，指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用，探討無創(chuàng)心功能監(jiān)測系統(tǒng)在成人膿毒性休克復(fù)蘇的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理會(huì)審核，收集2021年3月-2021年7月深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的100例膿毒性休克患者，采用隨機(jī)數(shù)字抽樣法分為試驗(yàn)組（50例）和對照組（50例）。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥sepsis 3.0里膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②臨床治療完整；③本研究得到患者或患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳期；②年齡＜18歲；③未進(jìn)行無創(chuàng)心排監(jiān)測及無創(chuàng)心排監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)不全；④嚴(yán)重的瓣膜疾病及肺動(dòng)脈高壓；⑤心臟疾病所致心功能不全；⑥嚴(yán)重心律失常；⑦嚴(yán)重的外周血管疾病；⑧參考其他臨床研究項(xiàng)目。

1.3 治療方法

兩組患者均進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，使用儀器是無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)（以色列NImedical）；使用連接生物阻抗傳感器、其中2條紅色連線與病人左手腕連接、2條藍(lán)色連線與病人右腳連接，貼上專用電極片，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后獲取相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)，并監(jiān)測并記錄多項(xiàng)參數(shù)；主要監(jiān)測參數(shù)：①常規(guī)參數(shù)：心率（HR）、平均壓（MAP）；②泵功能：心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量指數(shù)（SVI）；③前負(fù)荷：每博輸出量變異率（SVV）；④后負(fù)荷：系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）；待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后，各項(xiàng)指標(biāo)每20s監(jiān)測一次，連續(xù)測量5次取平均值，監(jiān)測患者體循環(huán)及微循環(huán)灌注情況；

對照組是按照2012年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南早期液體復(fù)蘇目標(biāo)實(shí)施液體復(fù)[8]。試驗(yàn)組采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇：將SVV≤11%、CI≥2.7L/（min·m2）[7]作為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，具體液體輸注方案：①當(dāng)SVV＞11%，CI≥2.7L/（min·m2）時(shí)，需快速補(bǔ)液，1h內(nèi)最高30mL/kg；②當(dāng)SVV＞11%，CI＜2.7L/（min·m2）時(shí)，使用血管活性藥物去甲腎上腺素[0.05～2μg/（kg·min）]，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液，1h內(nèi)不超過15～20mL/kg；③當(dāng)SVV≤11%時(shí)，CI＜2.7L/（min·m2），暫停輸液，加用血管活性藥物多巴酚丁胺[5～20μg/（kg·min）]；④SVV≤11%，CI≥2.7L/（min·m2）時(shí)減緩輸液（即限制性補(bǔ)液），必要時(shí)予以血管活性藥物去甲腎上腺素[0.05～2μg/（kg·min）]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測

記錄試驗(yàn)組和對照組兩組心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量、每搏輸出量變異率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，對比兩組入院時(shí)和治療6h后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。

1.4.2 液體復(fù)蘇后指標(biāo)監(jiān)測

統(tǒng)計(jì)兩組液體復(fù)蘇后，6h后血乳酸、6h血乳酸清除率、6h尿量等指標(biāo)，對比兩組指標(biāo)差異。同時(shí)，采用急性生理與慢性健康評分（APACHE II評分）、序貫器官衰竭評分（SOFA）評估患者病情。

1.4.3 預(yù)后評估

統(tǒng)計(jì)兩組患者住ICU時(shí)間，并追蹤患者預(yù)后，記錄28d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，核查并糾錯(cuò)，采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布或方差不齊采用kruskal-walli Test法（H檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對照組患者一般資料

兩組患者年齡、性別、APACHE II評分、SOFA評分、感染指標(biāo)（WBC、CRP、PCT）、入院時(shí)血乳酸均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1與圖1。

圖1 兩組患者一般資料柱狀圖

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 試驗(yàn)組和對照組治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較

治療前，試驗(yàn)組和對照組兩組在心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量、每搏輸出量變異率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6h后，試驗(yàn)組在平均動(dòng)脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量較對照組明顯增加、且心率、每搏輸出量變異率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表2與圖2、圖3。

圖2 治療前(入院時(shí))兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)柱狀圖

圖3 治療6h 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)柱狀圖

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 液體復(fù)蘇后相關(guān)指標(biāo)比較

通過液體復(fù)蘇后，試驗(yàn)組的6h后血乳酸較對照組下降、同時(shí)6h血乳酸清除率、6h尿量較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3與圖4、圖5、圖6。

圖6 兩組液體復(fù)蘇后6h 尿量柱狀圖

表3 兩組液體復(fù)蘇后相關(guān)指標(biāo)比較

圖4 兩組液體復(fù)蘇后6h 血乳酸柱狀圖

圖5 兩組液體復(fù)蘇后6h 血乳酸清除率柱狀圖

2.4 試驗(yàn)組和對照組患者預(yù)后的比較

研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組ICU住院時(shí)間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而28天的病死率沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4與圖7、圖8。

表4 兩組患者預(yù)后的比較

圖7 兩組住ICU 時(shí)間柱狀圖

圖8 兩組28 天的病死率柱狀圖

3 討論

雖然2010年膿毒癥生存運(yùn)動(dòng)[9]是一項(xiàng)旨在改善膿毒癥死亡率的倡議，之后已制定并實(shí)踐了各種集束化治療，用于治療膿毒癥尤其是膿毒性休克[10]。然而最近的3個(gè)大型多中心試驗(yàn)[11-13]使早期目標(biāo)導(dǎo)向療法的推廣也受到質(zhì)疑。因此早期積極有效的復(fù)蘇（尤其是液體復(fù)蘇）是治療膿毒性休克的關(guān)鍵[14]。因此科學(xué)有效的監(jiān)測病情變化并及時(shí)調(diào)整治療，對膿毒性休克的有效救治極其重要。近年膿毒癥生存指南建議使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)來評估和預(yù)測膿毒性休克液體反應(yīng)[15]，從而優(yōu)化液體管理。無創(chuàng)心功能監(jiān)測系統(tǒng)通過監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)變化（心輸出量CO、每搏輸出量SV、每搏輸出量變異SVV，其中SVV被已被證明是預(yù)測液體反應(yīng)性的可靠動(dòng)態(tài)指標(biāo)，而無需實(shí)施補(bǔ)充液體的情況下）[16-18]、全身外周血管阻力TPR、體液容量TBW、心肌收縮力和輸氧量等重要血流動(dòng)力學(xué)信息的新技術(shù)，可及早發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)早期隱匿性的變化，使診斷、鑒別和液體治療更加容易、快速和有效。臨床驗(yàn)證研究表明，該無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)具有可接受的準(zhǔn)確性[19-20]，也是目前符合FDA關(guān)于與熱稀釋法CO（心輸出量）達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)生物相等性的要求（相關(guān)性可達(dá)96%）[21-22]。

目前使用無創(chuàng)心功能監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用于指導(dǎo)成人膿毒性休克液體復(fù)蘇的報(bào)道極少，本研究運(yùn)用無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)（Non-Invasive Cardiac System 即NICaS:NI Medical，Hod-Hasharon，Israel））通過使用生物反應(yīng)技術(shù)（全身生物電阻抗技術(shù)原理）來連續(xù)動(dòng)態(tài)地測量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)膿毒性休克的治療；本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示治療6小時(shí)后，試驗(yàn)組的MAP、CO、CI、SV較對照組明顯增高（P＜0.05），而試驗(yàn)組的HR、SVV較對照組明顯降低（P＜0.05）；治療6h后，兩組患者在血乳酸、血乳酸清除率、尿量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中試驗(yàn)組血乳酸較對照組明顯下降（P＜0.05）、而試驗(yàn)組6h后血乳酸清除率、尿量較對照組明顯升高（P＜0.05）；兩組預(yù)后比較、ICU住院時(shí)間試驗(yàn)組較對照組明顯縮短（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示動(dòng)態(tài)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可指導(dǎo)膿毒性休克早期復(fù)蘇，改善循環(huán)灌注、提高乳酸清除率、促進(jìn)腎功能恢復(fù)、縮短ICU住院時(shí)間。

目前針對膿毒癥傳統(tǒng)有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)包括肺漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）、PICCO（脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測）等，雖準(zhǔn)確度較高，但技術(shù)要求高、操作難度大且屬于有創(chuàng)操作、存在嚴(yán)重并發(fā)癥、長期放置會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理工作；而無創(chuàng)監(jiān)測包括連續(xù)超聲多普勒、其操作難度較高，受患者體位、操作者技術(shù)水平影響較大[23]；因此在臨床上需要有一種無創(chuàng)、易操作、準(zhǔn)確度高、穩(wěn)定性好可以進(jìn)行監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化儀器；同樣膿毒性休克患者更加需要一種無創(chuàng)，簡單的方法來進(jìn)行高級(jí)血液動(dòng)力學(xué)評估[24-25]。因此本實(shí)驗(yàn)提示無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為膿毒性休克治療提供新的方向。

本研究局限不足之處：①患者觀察28天的病死率沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、可能與膿毒性休克治療時(shí)間長、費(fèi)用高，部分患者及患者家屬選擇出院放棄可能相關(guān)，同時(shí)患者納入病例數(shù)相對較少，需要更大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果；②在使用無創(chuàng)心功能監(jiān)測指導(dǎo)膿毒性休克治療時(shí)，未同時(shí)結(jié)合其他有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行對比，缺乏其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法做對照組。因此目前無創(chuàng)血流動(dòng)監(jiān)測在膿毒性休克治療值得更進(jìn)一步研究。