陸葉平，陳敏潔

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011

下頜第三磨牙（mandibular third molar，M3）阻生的發(fā)生率約為77%，68.5%的阻生M3 與第二磨牙（mandibular second molar，M2） 牙 根 緊 密 相 鄰［1］。研究［1-2］發(fā)現(xiàn)M3 拔除后2 年，43.3%的患者M2 遠中存在>7 mm 的深牙周袋，32.1% 的患者骨缺損>4 mm，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)M2咬合不適、冷熱敏感，嚴重者甚至可出現(xiàn)M2 松動、移位等癥狀。有多種重建M2 遠中骨的方法，常見的包括自體骨移植術(shù)［3］、引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）［4］和富血小板血漿注射［3，5］等。但由于存在取骨創(chuàng)傷、成骨不穩(wěn)定以及價格昂貴等問題，難以在臨床上推廣應(yīng)用。

因此，尋找一種遠期成骨穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、成本低的干預(yù)方法是一個臨床挑戰(zhàn)。位點保留技術(shù)的核心是保留牙槽骨的高度，從而獲得良好的成骨效果。該技術(shù)最早出現(xiàn)并推廣應(yīng)用于口腔種植領(lǐng)域，特別是前牙美學(xué)區(qū)的種植［6］。本研究應(yīng)用位點保留的理念，通過保留M3 上方的牙槽骨頂壁來引導(dǎo)術(shù)后M2 遠中的牙槽骨恢復(fù)至接近原有高度，并對臨床效果進行短期評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年8 月—2021 年8 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科采用低位骨埋伏阻生齒位點保留法拔除術(shù)拔除M3 的患者為研究對象。納入標準： ①M3 為低位阻生，上方有骨覆蓋。②同側(cè)下頜M2 無缺如且牙體完整。③M2 遠中骨缺損>根長2/3。④牙周衛(wèi)生情況良好。排除標準：①同側(cè)下頜M2 缺如或牙體破損。②M2 存在根尖周炎或松動。③牙周情況較差。④合并糖尿病或其他嚴重系統(tǒng)性疾病。將保留M3 上方牙槽骨頂壁的患者納入試驗組；術(shù)中因各種原因?qū)е翸3 頂壁無法保留，最終游離予以去除者納入對照組。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾后，采用2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉，采用“L”形切口切開翻瓣，充分暴露牙槽骨頂壁。①試驗組：以骨膜分離器牽開舌側(cè)黏膜瓣，不分離舌側(cè)黏骨膜；為保證頂壁的完整性，應(yīng)用超聲骨刀充分截骨，將頂壁分為近中及遠中2 個部分；先將近中份游離取出，分離遠中骨塊的近中截骨線和遠中截骨線；然后將遠中份暫時性離斷向舌側(cè)掀起，但仍保留其舌側(cè)骨膜的附著；根據(jù)阻生齒具體情況行劈冠或分根法拔除；最后置入膠質(zhì)銀或明膠海綿充填拔牙窩空間，并將遠中份骨塊復(fù)位，嚴密縫合創(chuàng)口（圖1）。②對照組：M3 頂壁游離無法保留，予以去除；余操作同試驗組。囑所有患者術(shù)后2 d內(nèi)冰敷以減輕水腫，并應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后7 d拆線。

圖1 試驗組手術(shù)過程Fig 1 Surgical procedures of the experimental group

1.3 評價指標

術(shù)后1周、3個月、6個月隨訪患者術(shù)后感染、神經(jīng)損傷等情況，行口內(nèi)臨床檢查及影像學(xué)評價。①術(shù)后疼痛及下唇麻木程度。采用視覺類比標尺法（visual analogue scale，VAS）評分評估患者術(shù)后疼痛程度：0 分表示無任何疼痛感覺；1～3 分表示輕度疼痛，不影響工作和生活；4～6 分表示中度疼痛，生活及工作受影響；7～10 分表示重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受。②M2 臨床檢查項目包括冷熱刺激痛、牙體叩診結(jié)果、松動度、牙周袋探診深度（probing depth，PD）以及臨床附著水平（clinical attachment level， CAL） 等。 ③拍 攝 錐 形 束CT， 并 通 過CS3DImaging 軟件重建和測量同側(cè)M2 遠中牙槽骨缺損深度（osseous defect depth，ODD）。定點方法：在水平面調(diào)整垂直線，分別平分M2 頰舌徑和近遠中徑；在矢狀面調(diào)整垂直線通過M2 牙體中心。于矢狀面測量M2 遠中骨缺損底部至釉-牙骨質(zhì)界的距離［7］（圖2）。

圖2 利用CS3DImaging軟件測量ODDFig 2 Measurement of ODD using CS3DImaging software

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用配對t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

試驗組中，隨訪超過3個月的患者共19例，其中男性10 例，女性9 例，平均年齡28 歲（22～33 歲）；拔除左側(cè)M3 者12 例，拔除右側(cè)M3 者7 例；其中，隨訪觀察至6 個月的患者有8 例。對照組8 例，其中男性4例，女性4例，平均年齡31歲（25～38歲），均隨訪觀察6個月。

2.2 術(shù)后感染及神經(jīng)損傷

試驗組和對照組所有患者術(shù)后均未發(fā)生感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。試驗組術(shù)后1 周時，僅2 例自述有輕度疼痛不適，但不影響日常工作及生活，其疼痛VAS 評分為1 分，且在術(shù)后3 個月復(fù)診時降至0分；其余患者VAS 評分均為0 分；1 例患者出現(xiàn)下唇感覺異常癥狀，囑密切隨訪，該患者于術(shù)后1 個月時下唇感覺功能恢復(fù)正常。對照組術(shù)后1 周，6 例患者疼痛VAS 評分為2 分，其余2 例評分為3 分，且均在3 個月復(fù)診時降至0 分；且均未發(fā)生下唇感覺功能異常。

2.3 術(shù)后M2臨床檢查

術(shù)后1 周、3 個月和6 個月時對術(shù)區(qū)M2 進行口內(nèi)臨床檢查，試驗組均未發(fā)現(xiàn)叩痛以及牙體松動等情況，僅1 例患者在術(shù)后3 個月時表現(xiàn)出輕微的一過性冷刺激痛，此癥狀在6 個月復(fù)診時已消失。

探診發(fā)現(xiàn)所有患者M2 遠中頰側(cè)PD 及CAL 均較遠中側(cè)、遠中舌側(cè)嚴重，因此以M2 遠中頰側(cè)骨高度作為主要結(jié)局指標。試驗組術(shù)后6 個月時M2 遠中頰側(cè)PD 和CAL 與術(shù)后3 個月時比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

對照組術(shù)后3 個月時，2 例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)M2 一過性冷刺激痛。其中1 例在6 個月復(fù)診時疼痛癥狀消失；另1 例癥狀無明顯改善，且該患者M2 存在Ⅰ°松動，無叩痛。對照組術(shù)后6 個月時M2 遠中頰側(cè)PD 和CAL 較術(shù)后3 個月同樣明顯改善（均P<0.05），見表1。

2.4 術(shù)后影像學(xué)評價

經(jīng)CS3DImaging 軟件進行重建和測量ODD（圖3），試驗組術(shù)區(qū)側(cè)M2 遠中骨缺損情況顯著改善，且與對照組同一隨訪時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。雖然對照組術(shù)后6 個月時M2 遠中ODD 數(shù)值較術(shù)后1 周減小，但仍然存在（2.4±1.3） mm 骨缺損，牙槽骨高度尚未恢復(fù)；而試驗組術(shù)后6 個月CBCT 示6 例患者M2 遠中牙槽骨高度均已位于釉?牙骨質(zhì)界，無牙槽骨缺損。

表1 試驗組與對照組主要結(jié)局指標比較Tab 1 Primary outcome variables of the control and experimental groups

圖3 試驗組與對照組術(shù)后CBCT圖像Fig 3 Postoperative 3-D reconstruction of CBCT images of the experimental and control groups after operation

3 討論

有關(guān)阻生智齒拔除技巧的臨床報道較多，主要關(guān)注患者的術(shù)后反應(yīng)和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［8-9］，對于保留M2 遠中骨高度的報道較少?；颊咴诔Ｒ?guī)阻生齒拔除術(shù)后可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)側(cè)后牙咬合不適及冷熱刺激痛等癥狀，嚴重者甚至可出現(xiàn)M2 的松動移位。近年來，臨床上也開始關(guān)注這個問題。傳統(tǒng)的拔牙位點保留技術(shù)是通過向牙槽窩內(nèi)填充材料，期望以此減緩或阻斷牙槽骨的吸收，從而抑制骨密度與骨量的降低，引導(dǎo)骨的再生［10］。目前，臨床上的干預(yù)措施主要包括自體骨移植術(shù)、GBR 和富血小板血漿等。但自體骨移植術(shù)需要在鄰近下頜角、頦部或M3 周圍獲得骨量［11-12］，增加了手術(shù)創(chuàng)傷；GBR 采用生物骨粉、骨膜恢復(fù)牙槽骨的高度和寬度，在臨床上取得了一定的療效［13］，但材料昂貴；富血小板血漿成骨效果尚不穩(wěn)定［14］，故未在臨床廣泛開展。

本研究應(yīng)用位點保留技術(shù)拔除復(fù)雜低位M3，以保留M3 頂壁達到保留牙槽骨高度的目的。為了實現(xiàn)該目標，手術(shù)過程中應(yīng)用了超聲骨刀徹底切透M3 上方牙槽骨頂壁骨塊的雙皮質(zhì)，將其分為近遠中份，由此可減少暫時性離斷掀開遠中份時發(fā)生骨折或骨塊破裂的可能。遠中骨塊的舌側(cè)黏骨膜保留，游離去除近中份后暫時性離斷掀起遠中份骨塊以提供M3 脫位所需空間?；佳腊纬笤賹⑦h中份骨塊復(fù)位，由此保持了拔牙創(chuàng)的骨重建高度，同時保留了牙槽骨頂壁骨塊舌側(cè)骨膜的附著。牙槽骨頂壁骨塊不但能夠更好地復(fù)位，更重要的是在遠期的成骨過程中能夠獲得充足的血液供應(yīng)而不發(fā)生吸收，最終能夠維持一個穩(wěn)定的骨高度，引導(dǎo)牙槽骨恢復(fù)至原有的高度。

本研究中，影像測量結(jié)果顯示，患者術(shù)后3 個月平均ODD 為2.7 mm，與術(shù)后1 周ODD（6.5 mm）比較有顯著差異；術(shù)后6個月時平均ODD 僅為0.2 mm，較術(shù)后3 個月進一步改善。僅1 例患者在術(shù)后3 個月復(fù)診時出現(xiàn)了一過性的冷刺激痛，但在術(shù)后6 個月時癥狀已完全消失。其余所有入組患者均未出現(xiàn)咬合不適、冷熱刺激痛以及牙體松動等癥狀，術(shù)后6 個月時平均CAL 僅為0.1 mm，平均PD 為2.3 mm。與傳統(tǒng)拔牙方式相比，試驗組術(shù)后3 個月和6 個月時平均ODD均有明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，保留部分牙槽骨頂壁具有以下優(yōu)勢。①盡可能地減少了手術(shù)過程中的去骨量，由此也相應(yīng)減輕了患者術(shù)后疼痛、腫脹的反應(yīng)程度。②手術(shù)操作簡便、省時。③無需其他部位取骨或骨粉充填，不但減少了植入物引起術(shù)后感染的風(fēng)險，而且節(jié)省了醫(yī)療費用。④對于同側(cè)M2 遠中成骨具有較為顯著的促進作用。

本研究尚存在一些不足之處。①試驗組和對照組病例數(shù)偏少。②最長的隨訪時間為6 個月，雖然能夠初步判斷骨的愈合情況，但缺乏對長期骨愈合情況的觀察。③本試驗未對入組患者進行年齡層面的篩選，從而未能控制年齡因素對于成骨效果的影響，將在今后的研究過程中完善。

綜上所述，改良位點保留技術(shù)更加微創(chuàng)、省時、經(jīng)濟，為拔除低位M3 提供了一種新的思路。同時，該術(shù)式對于術(shù)區(qū)M2 遠中側(cè)成骨具有較顯著的促進作用，可更有效地解決拔牙術(shù)后M2 遠中側(cè)骨缺損的臨床問題。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有試驗均已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準（審批號SH9H-2021-T211-1）。所有實驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by the Ethical Committee of Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine（Approval Letter No. SH9H-2021-T211-1， dated 04/08/2021）， and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of theDeclaration of Helsinki. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻/Authors'Contributions

陸葉平、陳敏潔均參與了試驗設(shè)計、論文的寫作和修改；陸葉平負責數(shù)據(jù)收集和分析。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by LU Yeping and CHEN Minjie. The manuscript was drafted and revised by LU Yeping and CHEN Minjie.The data was collected and analyzed by LU Yeping. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-02-16

·Accepted：2022-04-18

·Published online：2022-06-28