胡龍駒，陳 健，王紹剛，李 軍，汪東旭，章 戈，呂 奧，陶忠亮

膝關節(jié)周圍骨折絕大多數(shù)需手術治療，若處理不當，后期并發(fā)癥多[1-2]。鋼板螺釘內(nèi)固定是治療膝關節(jié)周圍骨折的常見術式，螺釘將數(shù)個骨折塊同時固定，構(gòu)成整體的固定類型，有操作簡便、靈活的優(yōu)點[3-4]。但在鋼板螺釘內(nèi)固定中，常規(guī)的骨折固定器復位方式可引發(fā)神經(jīng)牽拉傷、潰瘍、局部擠壓傷等并發(fā)癥。目前已有文獻[5-6]證實雙反牽引復位器應用于脛骨平臺骨折的復位效果良好，并發(fā)癥少。2016年1月～2019年12月，我科采用常規(guī)復位和雙反牽引復位器復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療84例膝關節(jié)周圍骨折患者，本研究比較兩種復位術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料患者均經(jīng)影像學檢查確診為股骨遠端或脛骨近端骨折，無精神病史，無既往相同骨折史。本研究共納入84例，根據(jù)患者入院時間順序和隨機對照分配原則分為對照組和觀察組，每組42例。① 對照組：采用常規(guī)復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，男20例，女22例，年齡17～96(53.62±15.67)歲。受傷原因：交通傷20例，高處墜落傷8例，重物砸傷7例，其他傷7例。骨折AO分型:A3型7例，B2型9例，C2型15例，C3型11例。傷后至手術時間5～11(8.35±2.15)h。② 觀察組：采用雙反牽引復位器復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，男23例，女19例，年齡13～80(52.24±15.42)歲。受傷原因：交通傷21例，高處墜落傷9例，重物砸傷7例，其他傷5例。骨折AO分型:A3型10例，B2型10例，C2型9例，C3型13例。傷后至手術時間5～11(7.94±1.96)h。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 雙反牽引復位器原理及使用方法因雙反牽引復位器能提供較大的牽引力量，且直接作用于骨折斷端兩側(cè)，利用斷端兩端的反向作用力使得短縮的骨折繃緊復位；同時利用骨折周圍軟組織(肌肉及韌帶)繃緊起到一個封套樣作用，維持骨折的復位。使用方法：① 分別于骨折兩端(不阻擋內(nèi)固定前提下)置入3.0 mm克氏針或螺釘；② 連接雙反牽引復位器；③ 通過尾端旋轉(zhuǎn)桿逐漸旋轉(zhuǎn)牽拉，達到如弓弦樣作用，雙反牽引復位器類似弓體，骨折部位類似弓弦。通過弓體(雙反牽引復位器)繃緊達到弓弦(骨折部位)拉直的目的。見圖1。

圖1 雙反牽引復位器在術中使用示意

1.3 手術方法全身麻醉或局部硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。① 對照組：患肢安置于牽引床上。C臂機透視下逐層切開局部的膝關節(jié)組織，做長10～12 cm切口，充分暴露骨折部位，檢查半月板與周圍韌帶損傷情況，調(diào)整牽引力線，進行解剖復位。待復位滿意后，采用鋼板螺釘進行內(nèi)固定，放置引流管，逐層縫合切口后使用無菌紗布棉墊覆蓋。② 觀察組：C臂機透視下通過骨折部位兩端置入牽引針(股骨遠端骨折時牽引針近端一般選擇髂前上棘、遠端選擇脛骨結(jié)節(jié)；脛骨平臺骨折時牽引針近端一般選擇股骨髁上、遠端選擇跟骨結(jié)節(jié)或脛骨遠端)，安裝好牽引架，順勢雙反牽引。若手術過程中力線不滿意，可利用雙反牽引復位器尾端的不同牽引孔調(diào)整力線。若關節(jié)面復位不滿意，可聯(lián)合鉗夾技術、頂棒頂壓技術輔助復位。C臂機透視確認復位效果滿意后，通過克氏針對骨折處進行臨時固定，再采用鋼板螺釘固定骨折處，放置引流管，逐層縫合切口后使用無菌紗布棉墊覆蓋。

1.4 術后處理兩組術后處理方式相同。術后常規(guī)抗凝，24 h內(nèi)使用抗生素預防感染。引流量≤50 ml/d可拔除引流管。術后抬高患肢，術后第1天行股四頭肌等長收縮訓練、踝關節(jié)背伸跖屈鍛煉、膝關節(jié)被動活動；術后3 d行膝關節(jié)被動屈曲功能鍛煉，初期屈曲控制在50°內(nèi)，可拄拐不負重下地活動，循序漸進；術后6～8 d練習直腿抬高；術后2周拆線，膝關節(jié)被動屈膝活動范圍應達到90°；術后6周開始扶雙拐，患肢可進行約15 kg負重；術后8周可逐步改為單拐；術后12周攝X線片復查，根據(jù)骨折愈合情況可棄拐進行完全負重練習。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中骨折復位時間，術中透視次數(shù)，術中出血量，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 骨折復位質(zhì)量及骨折愈合時間。③ 術后1周采用疼痛VAS評分評價患者疼痛程度，術后1年采用HSS評分評價術后膝關節(jié)功能恢復情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～36個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中骨折復位時間、術中透視次數(shù)、術中出血量觀察組均短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組骨折愈合時間、骨折復位質(zhì)量情況骨折愈合時間：觀察組為9～13(11.3±1.1)周，對照組為10～15(12.4±1.2)周，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.379，P<0.01)。術后6個月X線片顯示：觀察組骨折均解剖復位，對位對線良好，無明顯成角、旋轉(zhuǎn)或分離移位；對照組39例骨折解剖復位，對位對線良好，3例外側(cè)關節(jié)面部分塌陷，關節(jié)面下方骨小梁相對稀疏，存在輕微成角移位和縮短移位0.5～1.0 cm，但膝關節(jié)功能不受影響。

2.3 兩組疼痛VAS評分及HSS評分比較① 術后1周疼痛VAS評分：觀察組為1～2(1.37±0.29)分，明顯低于對照組的3～4(3.49±0.33)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。② 術后1年HSS評分：觀察組為80～96(89.1±4.3)分，明顯高于對照組的77～88(80.2±4.5)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生靜脈血栓1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；對照組發(fā)生膝關節(jié)粘連僵硬2例、下肢力線不良5例、靜脈血栓1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%；術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖2～7。

圖2 患者，男，45歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用常規(guī)復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示左側(cè)脛骨平臺骨折；B.術后X線片，顯示內(nèi)固定在位；C.術后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，骨折愈合，外側(cè)關節(jié)面部分塌陷、下方骨小梁相對稀疏 圖3 患者，女，49歲，右側(cè)股骨遠端骨折，采用常規(guī)復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示右側(cè)股骨遠端骨折；B.術后X線片，顯示內(nèi)固定在位；C.術后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，斷端對線良好，斷端骨痂生長相對較少 圖4 患者，女，50歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用常規(guī)復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示左側(cè)脛骨平臺骨折；B.術后X線片，顯示內(nèi)固定在位，外側(cè)平臺復位欠佳；C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合良好，外側(cè)關節(jié)面部分塌陷

圖5 患者，女，59歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用雙反牽引復位器復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示左側(cè)脛骨平臺骨折；B～D.術中使用雙反牽引復位器照片；E.術后X線片，顯示內(nèi)固定在位，股骨可見雙反牽引復位器孔、克氏針孔影；F.術后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，斷端對線良好，骨折愈合良好 圖6 患者，男，31歲，右側(cè)脛骨平臺骨折，采用雙反牽引復位器復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示右側(cè)脛骨平臺骨折，外側(cè)平臺塌陷明顯；B.術后X線片，顯示內(nèi)固定在位，股骨可見雙反牽引復位器孔、克氏針孔影；C.術后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，斷端對線良好，骨折愈合良好，關節(jié)面未見明顯塌陷 圖7 患者，女，53歲，右側(cè)脛骨平臺骨折，采用雙反牽引復位器復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示右側(cè)脛骨平臺骨折；B.術后X線片，顯示內(nèi)固定在位，股骨可見雙反牽引復位器孔、克氏針孔影；C.術后6個月X線片，顯示內(nèi)固定良好，骨折愈合良好，關節(jié)面輕度塌陷

3 討論

膝關節(jié)周圍骨折包括脛骨平臺骨折、髕骨骨折、股骨髁間骨折、股骨髁上骨折等，治療往往較為棘手，鋼板螺釘內(nèi)固定是目前較為常見的內(nèi)固定方式[7-10]，但相關文獻[10-12]報道，通過常規(guī)復位后行鋼板螺釘內(nèi)固定往往難以達到理想的復位效果，還存在手術切口大、術中出血量多、手術時間長等缺點。雙反牽引復位器是針對牽引床復位的局限性而發(fā)明的，其結(jié)構(gòu)獨特，順勢牽引，牽引力的力學方向與骨骼及軟組織的行為軌跡相匹配，與肢體的軸線一致，可繃緊骨折斷端周圍軟組織(如韌帶及肌肉組織)，利用軟組織使骨折順勢復位，對繃緊的軟組織可產(chǎn)生類似封套樣作用，使復位的骨折進一步穩(wěn)定。此外，利用雙反牽引復位器順勢反向牽引，直接作用于骨折遠近端，其作用力較常規(guī)牽引力量大，能達到持續(xù)牽引的目的。有文獻[12]報道，雙反牽引復位器用于股骨干骨折手術具有手術時間短、復位效果滿意、術中出血量少等優(yōu)點。

本研究中，觀察組42例膝關節(jié)周圍骨折先通過雙反牽引復位器復位骨折，將復雜骨折變?yōu)楹唵喂钦郏g中力線不滿意者可通過牽引架尾端不同牽引孔調(diào)整力線，關節(jié)面復位不滿意者可聯(lián)合鉗夾技術、頂棒頂壓技術輔助復位，復位后予以微創(chuàng)切開置入鋼板螺釘固定。結(jié)果顯示，手術時間、術中骨折復位時間、術中透視次數(shù)、術中出血量、骨折愈合時間觀察組均短(少)于對照組(P<0.01)，術后1周疼痛VAS評分、術后1年HSS評分觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。提示雙反牽引復位器鋼板螺釘內(nèi)固定有助于骨折愈合，可降低患者疼痛程度和改善膝關節(jié)功能，與相關文獻[12-13]報道一致。因此我們認為，利用雙反牽引復位器可避免人力或牽引床牽引力量不足及維持復位困難的缺點，亦可起到節(jié)省人力成本的目的，在牽引架維持骨折復位前提下，通過微創(chuàng)切開聯(lián)合鉗夾技術及釘棒技術復位關節(jié)面骨折后置入鋼板，膝關節(jié)軟組織損傷輕，有利于后期膝關節(jié)功能盡快恢復，骨折周圍血供破壞少，有利于骨折早期愈合。但對于關節(jié)面塌陷特別嚴重或伴有半月板卡壓難以復位的骨折，我們還是建議選擇常規(guī)切開復位固定。

綜上所述，雙反牽引復位器鋼板螺釘內(nèi)固定治療膝關節(jié)周圍骨折操作簡便，具有創(chuàng)傷小、術中透視次數(shù)少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、有利于骨折愈合等優(yōu)點。