王 兵，徐明軒，曹松松，林志祥，朱宜權(quán)，童 立，陳小勇

閉合復(fù)位髓內(nèi)固定因具有微創(chuàng)、患者可早期離床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中被廣泛采用[1]。但這種方法術(shù)中必須在C臂機(jī)透視下操作，常規(guī)依靠術(shù)者手指觸摸置入股骨髓內(nèi)導(dǎo)針，股骨大轉(zhuǎn)子髓腔導(dǎo)針入口位置常需調(diào)整，還會(huì)發(fā)生股骨髓腔導(dǎo)針進(jìn)針?lè)较蛑赶虿粶?zhǔn)確的問(wèn)題，術(shù)中需反復(fù)多次透視，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。為快速精準(zhǔn)解決股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入問(wèn)題，2017年6月～2020年10月,我科在閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)中采用皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入治療25例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，不僅能精準(zhǔn)設(shè)計(jì)小切口，還能指引導(dǎo)針順股骨正位及側(cè)位髓腔中央軸線置入，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共50例，均為摔倒致髖部外傷。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組25例。① 觀察組：采用皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入治療，男10例，女15例，年齡61～91(79.36±7.72)歲。骨折AO分型：A1型12例，A2型11例，A3型2例。合并癥：高血壓病7例，糖尿病2例，高血壓、糖尿病3例。② 對(duì)照組：采用常規(guī)觸摸方法置入股骨髓內(nèi)導(dǎo)針治療，男9例，女16例，年齡 63～93(78.48±7.64)歲。骨折AO分型：A1型14例，A2型10例，A3型1例。合并癥：高血壓病7例，糖尿病2例，高血壓、糖尿病2例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備兩組術(shù)前均給予患側(cè)下肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，維持?jǐn)喽朔€(wěn)定。調(diào)整血壓、血糖至耐受手術(shù)范圍：收縮壓<20 kPa,舒張壓<13 kPa,空腹血糖<8.0 mmol/L。傷后至手術(shù)時(shí)間2～11 d。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床上，患側(cè)下肢牽引支架固定，襠部抵住阻擋立柱對(duì)抗下肢牽引，內(nèi)旋15°、內(nèi)收15°牽引患肢，糾正骨折斷端短縮畸形，避免骨折斷端分離，糾正髖內(nèi)、外翻畸形，完成閉合復(fù)位。① 觀察組：C臂機(jī)透視下，復(fù)位骨折的同時(shí)以克氏針在大腿相應(yīng)皮膚上標(biāo)記：股骨正位髓腔中央軸線(a線)，股骨側(cè)位髓腔中央軸線(b線)，股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)水平線(c線)，c線與b線的交點(diǎn)(o點(diǎn))為股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，距股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端2～3 cm，在b線延長(zhǎng)線上，向近心端做3～5 cm長(zhǎng)切口為b’線。見(jiàn)圖1。以體表o點(diǎn)為指引，手指探及股骨大轉(zhuǎn)子尖端，導(dǎo)針置入股骨髓腔的內(nèi)、外指向，依據(jù)體表標(biāo)記股骨正位髓腔中央軸線確定方向；導(dǎo)針置入股骨髓腔的上、下指向，依據(jù)體表標(biāo)記股骨側(cè)位髓腔中央軸線確定方向，自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)將股骨髓內(nèi)導(dǎo)針快速、準(zhǔn)確置入股骨髓腔中央，C臂機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針入口位置正確及導(dǎo)針位于髓腔中央。② 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)觸摸方法，皮外感知股骨大轉(zhuǎn)子頂端，向近心端做縱向切口，根據(jù)需要延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度、調(diào)整切口方向，手指切口內(nèi)觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，依據(jù)透視調(diào)整股骨髓腔導(dǎo)針入針點(diǎn)及導(dǎo)針指向，直至導(dǎo)針入口合適并處于髓腔中央位置。兩組在證實(shí)股骨導(dǎo)針入口及髓腔內(nèi)位置正確后，經(jīng)肌肉保護(hù)套筒順導(dǎo)針插入空心鉆擴(kuò)大股骨髓腔入口，選擇適合長(zhǎng)度及直徑的髓內(nèi)釘，安裝于瞄準(zhǔn)支架上，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂端開(kāi)口處將髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端置入股骨骨折遠(yuǎn)端髓腔。透視確認(rèn)髓內(nèi)釘近端與股骨大轉(zhuǎn)子頂端平齊，通過(guò)瞄準(zhǔn)器于大腿側(cè)方將股骨頸固定釘導(dǎo)針鉆入至股骨頭軟骨下5 mm左右，正位透視確認(rèn)股骨頸固定釘導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3區(qū)域，側(cè)位透視在股骨頸側(cè)位正中線區(qū)域附近，測(cè)量導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)的長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)度合適的股骨頸固定釘順導(dǎo)針打入，加壓骨折端并鎖定股骨頸固定釘，經(jīng)瞄準(zhǔn)器擰入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘。

圖1 皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入示意 a線為股骨正位髓腔中央軸線，b線為股骨側(cè)位髓腔中央軸線，c線為股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)水平線，c線與b線的交點(diǎn)o點(diǎn)為股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，b’為切口標(biāo)記線，在b線的延長(zhǎng)線上

1.4 術(shù)后處理兩組處理方法相同。術(shù)后第1天囑患者行股四頭肌收縮舒張、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止深靜脈血栓形成；術(shù)后第3天鼓勵(lì)患者在助行器保護(hù)下離床，患肢不負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后4周患肢在助行器保護(hù)下逐步負(fù)重；術(shù)后8周患者可扶單拐負(fù)重行走；待X線片顯示骨折線消失、行走無(wú)疼痛及不適后，可恢復(fù)正常行走活動(dòng)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月。切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視時(shí)間觀察組均短(少)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后X線片顯示：15例骨折斷端對(duì)位、對(duì)線良好，達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；35例存在骨折端輕度移位，無(wú)明顯成角、旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，達(dá)到功能復(fù)位要求。術(shù)后4周，患者均可在助行器保護(hù)下行走。兩組骨痂形成時(shí)間6～12周，骨折愈合時(shí)間11～20周。術(shù)后3個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：觀察組81～92(86.64±2.96)分，對(duì)照組75～92(85.12±3.59)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，45例完全負(fù)重,5例扶拐負(fù)重，步態(tài)未見(jiàn)明顯異常。

表1 兩組手術(shù)情況比較

兩組典型病例見(jiàn)圖2～9。

圖2 患者，女，85歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)治療，皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A3型；B.皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入照片；C.術(shù)后1周切口外觀，長(zhǎng)3.7 cm；D.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位，髖內(nèi)翻糾正，骨折線清晰，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后8周X線片，顯示骨痂形成良好，內(nèi)固定在位 圖3 患者，女，73歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)治療，皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2型；B.皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入照片；C.術(shù)后切口外觀，長(zhǎng)3.8 cm；D.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位，髖內(nèi)翻糾正，骨折線清晰，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定在位 圖4 患者，男，82歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)治療，皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A3型；B.皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入照片；C.術(shù)后切口外觀，長(zhǎng)3.3 cm；D.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位，髖內(nèi)翻糾正，小轉(zhuǎn)子在位，骨折線清晰，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定在位 圖5 患者，女，83歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)治療，皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A1型；B.皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入照片；C.術(shù)后切口外觀，長(zhǎng)3.1 cm；D.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位，髖內(nèi)翻糾正，骨折線清晰，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后8周X線片，顯示骨折線消失，內(nèi)固定在位

3 討論

3.1 兩種導(dǎo)針置入方法的療效比較閉合復(fù)位髓內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用的手術(shù)方法[3]。常規(guī)手術(shù)方法通過(guò)體表觸摸確定股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，選取的切口近端可能偏上或偏下，切口的長(zhǎng)度及方向隨意性大，很容易出現(xiàn)偏差。皮膚標(biāo)記有助于精準(zhǔn)選擇切口位置，切口方向與股骨側(cè)位髓腔軸線一致，切口長(zhǎng)度根據(jù)患者胖瘦取3～5 cm即可，切口周圍皮膚也不妨礙術(shù)中股骨髓內(nèi)釘?shù)闹萌?。因此在閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)中采用皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入很有必要。本研究結(jié)果顯示，切口長(zhǎng)度觀察組短于對(duì)照組(P<0.001)，且切口長(zhǎng)度一致性好。常規(guī)手術(shù)方法由于股骨髓腔軸線無(wú)法通過(guò)體表直接觀察，術(shù)中需反復(fù)修正股骨髓內(nèi)導(dǎo)針入口及方向，增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。而皮膚標(biāo)記股骨大轉(zhuǎn)子頂端、股骨髓腔正位及側(cè)位中央軸線，可以指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入點(diǎn)，又能引導(dǎo)內(nèi)外、上下置入方向[4]。由于用于皮膚標(biāo)記的透視是與骨折閉合復(fù)位所需的透視同時(shí)進(jìn)行，并沒(méi)有額外增加術(shù)前透視次數(shù)，但明顯減少了術(shù)中透視次數(shù)和出血量。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視時(shí)間觀察組均明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組術(shù)后療效無(wú)明顯差別，但觀察組創(chuàng)傷更小，亦可減少醫(yī)患放射線曝露。

3.2 皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入的應(yīng)用體會(huì)發(fā)揮皮膚標(biāo)記指引股骨髓內(nèi)導(dǎo)針置入的作用，需要做到術(shù)前、術(shù)中透視標(biāo)記位置的可重復(fù)，可采取以下方法：① 骨折復(fù)位及皮膚表面標(biāo)記完成后，在地面標(biāo)記好機(jī)器位置，在消毒、鋪巾完成后將C臂機(jī)推回原位。② 皮膚貼膜的牽拉，會(huì)導(dǎo)致標(biāo)記線移位，因此術(shù)野應(yīng)無(wú)張力貼膜或不貼膜。③ 正、側(cè)位透視時(shí)，每次旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)的角度保持一致。調(diào)整牽引床或C臂機(jī)的高度，使股骨轉(zhuǎn)子在正、側(cè)位透視時(shí)均位于透視視野中心。正位透視時(shí)C臂機(jī)球管端置于大腿下方，圖像增強(qiáng)器端置于大腿上方；側(cè)位透視時(shí)C臂機(jī)球管端置于患髖外側(cè)，圖像增強(qiáng)器端置于患肢大腿內(nèi)側(cè)。正、側(cè)位透視時(shí)C臂機(jī)球管端分別位于術(shù)野正下方、外側(cè)方，均不接觸無(wú)菌區(qū)域。正、側(cè)位透視既不需要移動(dòng)C臂機(jī)位置，也不用調(diào)整高度，僅需按固定好的角度旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)就可以完成正位與側(cè)位之間的轉(zhuǎn)換，保持了術(shù)中透視與術(shù)前皮膚標(biāo)記的一致性。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)中采用皮膚標(biāo)記指引法置入髓內(nèi)導(dǎo)針，可縮短切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間，減少術(shù)中出血量。