胡瑩瑩，張建華，張 瑞

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）口腔科，江蘇 南京 210000）

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，越來(lái)越多的患者需要長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥物預(yù)防和治療心腦血管疾病[1-2]，如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、靜脈血栓栓塞癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、周?chē)懿〉萚3-4]。這類(lèi)患者如患有牙周病，口腔內(nèi)伴有殘根、殘冠等問(wèn)題時(shí)需要進(jìn)行拔牙手術(shù)。由于抗栓藥物的使用及伴有心腦血管疾病史，此類(lèi)患者存在術(shù)中、術(shù)后止血困難的風(fēng)險(xiǎn)。自2018年以來(lái)，我科結(jié)合規(guī)范化的抗栓治療為這些患者進(jìn)行拔牙手術(shù)，獲得良好的臨床效果，所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)將不同用藥和橋接方案結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年3月間我院口腔科拔牙的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期口服抗栓藥物的患者（服用時(shí)間＞6個(gè)月）；②需要拔除的患牙不存在急性炎癥；③血壓≤160/100 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）[5]，空腹血糖控制在8.88 mmol/L以下；④患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有拔牙禁忌證；②重度吸煙（＞10支/d）的患者[6]；③不能完成隨訪的患者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)納入97例患者。其中，口服阿司匹林的患者為50例（阿司匹林組），口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板藥物的患者為26例（雙抗組），口服華法林的患者為21例（華法林組）。

患者拔牙數(shù)目為1～13顆，平均（5.1±3.3）顆，其中包括Ⅱ～Ⅲ度松動(dòng)無(wú)保留價(jià)值的患牙，殘根、殘冠，根管治療失敗反復(fù)根尖炎癥的患牙，牙縱折的患牙及阻生智齒。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院當(dāng)天詢問(wèn)病史，與心內(nèi)科、心外科等相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生溝通后，對(duì)于抗栓藥物的使用一般建議：口服阿司匹林的患者術(shù)前不停用阿司匹林；口服雙抗的患者，術(shù)前單獨(dú)服用阿司匹林，術(shù)前停用氯吡格雷或替格瑞洛2～3 d；口服華法林的患者入院當(dāng)天停用華法林，改為低分子肝素每次0.4 mL皮下注射2 d，每12 h 1次（早9點(diǎn)、晚9點(diǎn)各注射1次）。對(duì)于患者所需服用的其他藥物如降血壓、降血脂等則正常口服。完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)、心電圖、心臟超聲檢測(cè)。其中要求凝血常規(guī)中的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）＜2.5，排除近期心肌梗死、Ⅲ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯等拔牙禁忌證。完成相關(guān)檢查并排除上述禁忌證，則可安排手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)流程 用0.2%氯己定口腔含漱30 s，采用利多卡因?qū)ο骂M患牙行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉輔以阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉，采用阿替卡因腎上腺素注射液對(duì)上頜患牙行局部浸潤(rùn)麻醉。由同一名醫(yī)生在心電監(jiān)護(hù)下拔除患牙，搔刮牙槽窩，去除炎性肉芽組織，于牙槽窩內(nèi)置明膠海綿，然后水平褥式縫合手術(shù)創(chuàng)面，予以紗布?jí)浩戎寡?。若患者患有心臟瓣膜病，于術(shù)前30 min靜脈輸注五水頭孢唑林鈉1 g或克林霉素0.6 g。

1.2.3 術(shù)后處理 對(duì)于口服雙抗的患者，予以術(shù)后第1天恢復(fù)雙抗的使用。對(duì)于口服華法林的患者，建議術(shù)后當(dāng)天繼續(xù)使用低分子肝素，術(shù)后第1天恢復(fù)華法林的使用，復(fù)查凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）及INR，結(jié)果正常（PT為18～28 s，INR為1.5～2.5）后停用低分子肝素。術(shù)后1周拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心腦血管 觀察術(shù)中及術(shù)后有無(wú)心腦血管事件發(fā)生，包括心肌梗死、心房顫動(dòng)、腦卒中等。

1.3.2 血壓 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓。

1.3.3 術(shù)后出血情況 壓迫止血30 min、1 h、2 h后，觀察拔牙創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，是否形成血凝塊。如有滲血?jiǎng)t更換紗布繼續(xù)予以壓迫止血。拔牙后出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：取出紗布后，牙槽窩內(nèi)未形成血凝塊、出血不止、仍有活動(dòng)性出血[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究供納入97例患者。其中男性62例，女性35例，年齡27～93歲，平均年齡（68.8±11.7）歲?；颊呋厩闆r見(jiàn)表1。

表1 患者的基本情況Table 1 General information of patients

2.1 不良心腦血管事件的發(fā)生情況

在術(shù)中及術(shù)后，患者均未出現(xiàn)心肌梗死、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)、心力衰竭、心內(nèi)膜炎、腦卒中、腦出血等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中血壓的監(jiān)測(cè)

所有患者均在心電監(jiān)護(hù)下拔牙，每5 min監(jiān)測(cè)1次血壓，97例患者中84例血壓維持在160/100 mmHg以下，并順利完成手術(shù)。13例術(shù)中血壓超過(guò)160/100 mmHg，其中6例予以暫停手術(shù)，等待5 min至血壓下降為正常值后，繼續(xù)完成手術(shù)；4例予以硝酸甘油舌下含服；3例麻醉科會(huì)診予以尼卡地平稀釋靜滴，待血壓降至160/100 mmHg以下后完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后出血情況

術(shù)后30 min取出紗布，55例患者手術(shù)創(chuàng)面無(wú)明顯滲血；42例繼續(xù)予以紗布?jí)浩戎寡? h后有7例仍有滲血，繼續(xù)予以壓迫2 h后無(wú)1例有明顯活動(dòng)性滲血，24 h后再次復(fù)查，未見(jiàn)患者創(chuàng)口有出血癥狀，拔牙窩內(nèi)均見(jiàn)血凝塊形成。有2例拔牙創(chuàng)見(jiàn)較大血凝塊，予以修整牙槽窩外的血凝塊，避免脫落后繼發(fā)出血。術(shù)后患者紗布?jí)浩葧r(shí)間見(jiàn)表2，由表2可知不同拔牙數(shù)目術(shù)后紗布?jí)浩葧r(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），拔牙數(shù)量越多，術(shù)后出血時(shí)間延長(zhǎng)，則壓迫時(shí)間越長(zhǎng)。

表2 拔牙數(shù)量與術(shù)后紗布?jí)浩戎寡獣r(shí)間的分析（n）Table 2 Analysis of the number of tooth extractions and the hemostatic time of gauze compression(n)

3 討論

規(guī)范化的抗栓治療是降低心腦血管事件的重要措施，隨意停用抗栓藥物會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，抗栓治療也會(huì)給拔牙手術(shù)帶來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常有口腔科醫(yī)生建議患者拔牙前停用阿司匹林5～7 d，停用華法林3 d以上，這些都會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，拔牙圍手術(shù)期抗栓藥物的使用需要權(quán)衡血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。

一般來(lái)說(shuō)將在心臟、肝臟、脾臟、大血管進(jìn)行的手術(shù)或有創(chuàng)操作視為有高危性出血風(fēng)險(xiǎn)，而口腔操作如拔牙等往往被認(rèn)為僅存在低?；驑O低危性的出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。相對(duì)于血栓栓塞出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，拔牙手術(shù)創(chuàng)面的出血，口腔專(zhuān)科醫(yī)生比較容易處理，具體的方法包括以微創(chuàng)拔牙的方式減輕手術(shù)創(chuàng)傷[10]、盡量縮短手術(shù)時(shí)間、刮除炎性肉芽組織、在拔牙創(chuàng)面置明膠海綿予以止血，以及水平褥式縫合與壓迫止血等。

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和華法林，這幾種抗血栓藥物的藥理機(jī)制不同。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛為抗血小板聚集藥物，其中阿司匹林為環(huán)氧酶（cyclooxygenase,COX）抑制劑，小劑量的阿司匹林通過(guò)選擇性、不可逆性地抑制COX-1的活性，從而抑制血小板聚集；氯吡格雷、替格瑞洛為P2Y12受體拮抗劑,P2Y12受體位于血小板表面，通過(guò)結(jié)合二磷酸腺苷（adenosine diphosphate,ADP）促使血小板聚集而發(fā)揮凝血作用；華法林為依賴(lài)維生素K的抗凝藥物,其通過(guò)干擾維生素K依賴(lài)性的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）及蛋白酶C和S，從而阻止凝血酶的形成[11]。INR作為監(jiān)測(cè)華法林用量和療效的首選指標(biāo)，應(yīng)用華法林抗凝治療時(shí)，一般要求INR維持在2.0～3.0，這樣既可以保證治療效果又可以使出血風(fēng)險(xiǎn)維持在較低水平[3]。目前并沒(méi)有明確的指南指出患者拔牙時(shí)INR的范圍。結(jié)合文獻(xiàn)[12-14]，我們發(fā)現(xiàn)：①拔除單顆牙或簡(jiǎn)單牙術(shù)前，患者INR＜2.5時(shí)，不停用華法林相對(duì)比較安全；②外科手術(shù)停用華法林期間，可考慮使用低分子肝素作為過(guò)渡治療，其半衰期為3.5 h，在確?？鼓Ч麜r(shí)，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，我們停用華法林而采用低分子肝素橋接治療，同時(shí)在INR＜2.5的情況下取得了良好的臨床效果。而抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等一般不會(huì)影響凝血酶原時(shí)間，患者INR一般在正常范圍[15]，因此INR并不能作為抗血小板藥物的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于長(zhǎng)期接受抗血小板藥物的患者不推薦使用低分子肝素橋接[3]。本研究中，阿司匹林組和雙抗組術(shù)前不停用阿司匹林，手術(shù)過(guò)程中通過(guò)對(duì)手術(shù)創(chuàng)面仔細(xì)處理獲得了良好的止血效果。

服用抗栓藥物的患者在拔牙術(shù)后不建議全身使用止血藥來(lái)止血，局部止血措施更可靠。臨床上常用的全身止血藥包括抗纖溶系統(tǒng)類(lèi)藥物，如氨甲環(huán)酸；降低毛細(xì)血管通透性藥物，如酚磺乙胺；凝血酶類(lèi)藥物，如注射用凝血酶；凝血因子類(lèi)，如維生素K1；其他類(lèi)如云南白藥等?；颊叻每顾ㄋ幬锖?，抗栓藥物會(huì)抑制凝血過(guò)程或抑制血小板聚集，如果此時(shí)行全身用藥止血，可能會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此不建議全身使用止血藥。而對(duì)于拔牙創(chuàng)面的出血，局部止血措施可靠。本研究中，我們通過(guò)微創(chuàng)拔牙、手術(shù)創(chuàng)面縫合及予以膠質(zhì)銀明膠海綿止血等局部處理措施，24 h后未見(jiàn)一例患者出現(xiàn)拔牙術(shù)創(chuàng)的出血。

關(guān)于所拔除患牙的數(shù)量，經(jīng)查閱文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)大多文獻(xiàn)報(bào)道抗栓藥物患者拔除的牙齒數(shù)目＜3顆[7，16]。本研究中，患者拔牙數(shù)目平均為（5.1±3.3）顆，表2提示拔牙數(shù)目越多，出血時(shí)間越長(zhǎng)。拔牙數(shù)目多意味著拔牙創(chuàng)面增大，軟硬組織創(chuàng)傷增大。個(gè)別患者拔牙數(shù)目較少時(shí)出血時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，查閱病例后，發(fā)現(xiàn)患者拔除的為阻生智齒，難度相對(duì)較大，創(chuàng)傷也較大，可能導(dǎo)致了出血時(shí)間的延長(zhǎng)。本研究中，所有患者術(shù)后拔牙創(chuàng)的出血均在2 h內(nèi)均予以控制，同時(shí)拔除了多顆無(wú)法保留的患牙，減少了患者的就診次數(shù)，也避免了抗栓藥物停用帶來(lái)的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，從本研究的結(jié)果看，對(duì)于口服阿司匹林的患者圍手術(shù)期不停用阿司匹林；口服雙抗的患者圍手術(shù)期單用阿司匹林；口服華法林的患者予以低分子肝素橋接治療的3種規(guī)范化抗栓方案均是可靠的。但是也需要完善的術(shù)前檢查、術(shù)中全程的心電監(jiān)護(hù)、多學(xué)科的協(xié)同診治，來(lái)確保患者圍手術(shù)期的安全。