馮愛橋，虞典元，李 濤

（孝感市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北孝感 432000）

腹膜透析（peritoneal dialysis PD）是終末期腎病替代治療方法之一，PD因具有治療價(jià)格較低、可以居家治療、操作簡(jiǎn)便、對(duì)殘存腎功能有良好的保護(hù)、不依賴儀器等優(yōu)點(diǎn)，得到廣大醫(yī)學(xué)工作者及患者的認(rèn)可。我國(guó)現(xiàn)有4萬多PD患者[1]，盡管PD治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，但因難治性腹膜炎、導(dǎo)管功能障礙、腹膜功能衰竭、腎臟移植、轉(zhuǎn)為血液透析、急性腎損傷腎功能恢復(fù)等各種原因需要將PD導(dǎo)管拔除[2-3]。目前臨床常規(guī)PD導(dǎo)管的拔除法多數(shù)情況下仍然會(huì)選擇傳統(tǒng)外科解剖切開法。Hakim[4]等于1995年開展了一種新的拔管方法：“Pull-Technique”，即徒手用力直接將PD導(dǎo)管閉合式薅除，但目前缺少其與傳統(tǒng)外科解剖切開法對(duì)比的研究。本研究回顧性分析接受“Pull-Technique”拔除PD導(dǎo)管與外科解剖切開法拔管術(shù)患者的臨床資料，探討“Pull-Technique”拔管術(shù)的療效，為臨床醫(yī)生、患者治療提供相關(guān)治療方法參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2020年12月在孝感市中心醫(yī)院行PD導(dǎo)管拔除術(shù)85例患者的臨床資料。根據(jù)PD拔管方式的不同分為A、B組，A組采用“Pull-Technique”導(dǎo)管拔除術(shù)，B組接受外科切開法導(dǎo)管拔除術(shù)。A組患者40例，其中男性19例，女性21例；年齡20～75歲，平均年齡（52.15±14.89）歲；PD時(shí)間3～150個(gè)月，平均PD時(shí)間（68.20±35.08）個(gè)月；拔管原因：難治性腹膜炎25例、腎臟移植6例、透析不充分5例、胸橫漏4例；置管方式：外科切開法6例、經(jīng)皮穿刺法5例、腹腔鏡法9例、腹腔鏡建立腹直肌隧道20例；導(dǎo)管類型：Tenckhoff直管15例，Tenckhoff卷曲管25例。B組患者45例，其中男性20例，女性25例；年齡21～78歲，平均年齡（51.84±15.39）歲；PD時(shí)間2～175個(gè)月，平均PD時(shí)間（60.09±41.42）個(gè)月；拔管原因：難治性腹膜炎34例、腎臟移植3例、透析不充分5例、胸橫隔膜漏3例；置管方式：外科切開法8例、經(jīng)皮穿刺法7例、腹腔鏡法8例、腹腔鏡建立腹直肌隧道22例；導(dǎo)管類型：Tenckhoff直管18例，Tenckhoff卷曲管27例。A、B兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可開展后續(xù)比較研究。本研究得到了孝感市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PD齡＞2個(gè)月；②符合PD導(dǎo)管拔除指征[2-3]（PD不充分、難治性PD相關(guān)性腹膜炎、胸橫膈膜漏、腎臟移植等）；③凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴急腹癥或未控制的腹膜炎；②伴難以控制的導(dǎo)管隧道口或隧道感染；③伴腹腔廣泛粘連；④伴嚴(yán)重腹部皮膚感染；⑤精神異常無法配合手術(shù)。

1.2 方法 “Pull-Technique”導(dǎo)管拔除具體操作步驟：①均在手術(shù)室進(jìn)行，患者取仰臥位，暴露手術(shù)部位，觸診定位確定淺滌綸套位置，肥胖患者也可術(shù)前行超聲探查或用廢棄的完整導(dǎo)管劃出深淺滌綸套位置，并作出標(biāo)記；②常規(guī)消毒，局部麻醉，需注意不要誤穿導(dǎo)管；③一只手固定住淺滌綸套部位的皮膚，另一只手將PD導(dǎo)管的腹外端纏繞手指數(shù)圈后接近腹壁時(shí)開始用力向外拔，隨著力度逐漸加大，PD導(dǎo)管受力彈性變細(xì)、變長(zhǎng)，皮膚和皮下組織隆起呈“帳篷”狀，用力狀況下根據(jù)導(dǎo)管長(zhǎng)度繼續(xù)纏繞手指幾圈，持續(xù)用力，可見淺滌綸套逐漸露出皮下隧道出口，突然有明顯拔空感，部分淺滌綸套和導(dǎo)管脫出隧道（部分淺滌綸套殘留腹壁）；④重復(fù)第3步動(dòng)作，直至深滌綸套與導(dǎo)管分離（深滌綸套大部分殘留腹壁），用無菌紗布包繞固定導(dǎo)管緩慢拔出整個(gè)導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管彈性使殘留的腹膜液濺到操作者，特別是卷曲PD管；⑤檢查PD導(dǎo)管的完整性，按壓深滌綸套處5～10 min，用碘伏棉簽消毒隧道深達(dá)5 cm左右。術(shù)后用小敷貼覆蓋傷口，不需要腹帶加壓包扎。

傳統(tǒng)外科解剖法拔管術(shù)具體操作步驟：定位深淺滌綸套位置，常規(guī)消毒，腹外段消毒后用無菌紗布或巾包好；采取局部麻醉，平行原切口切開皮膚，逐層分離至深滌綸套位置，沿著深滌綸套逐層分離，暴露PD管，用組織鉗夾住導(dǎo)管向上提起，電刀分離粘連的深滌綸套；切開包裹PD管的腹膜，把PD管的腹腔內(nèi)段全部拉出來，在深淺滌綸套之間剪開，將腹內(nèi)段丟棄，縫合后鞘與腹膜，再縫合前鞘；用電刀分離粘連的淺滌綸套，從外面將導(dǎo)管腹外端拔除，傷口止血等處理后依次縫合皮下各層組織及皮膚，消毒后包扎傷口。所有患者均于術(shù)后3、6、12月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①相關(guān)指標(biāo)。術(shù)中疼痛耐受性通過疼痛數(shù)字評(píng)分法[5]（NRS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估：在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)程度進(jìn)行自我評(píng)級(jí)，共分為1～10級(jí)，根據(jù)對(duì)應(yīng)數(shù)字可以將疼痛分為不同程度，即0級(jí)為沒有疼痛，1～3級(jí)為輕度疼痛，4～6級(jí)為中度疼痛，7～10級(jí)為重度疼痛。手術(shù)時(shí)間（“Pull-Technique”從拔管開始計(jì)時(shí)到導(dǎo)管完全拔出，外科切開法從切開皮膚計(jì)時(shí)到導(dǎo)管完全拔出），住院時(shí)間，出血量。②并發(fā)癥。觀察兩組患者出口漏液、出口感染、粘連性腸梗阻發(fā)生情況并計(jì)算各項(xiàng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料均采用（）表示，比較均采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者均成功完成拔管，A組患者疼痛程度NRS評(píng)分較B組低，手術(shù)時(shí)間較B組短，出血量較B組少，住院時(shí)間較B組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

NRS：疼痛數(shù)字評(píng)分法。

項(xiàng)目 例數(shù) NRS 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 住院時(shí)間（h）A 組 40 3.06±1.37 5.88±1.38 2.40±1.40 45.05±34.66 B 組 45 6.73±1.79 56.33±12.77 31.11±10.27 99.73±17.69 t值 -10.513 -24.841 -17.525 -9.311 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 A組患者發(fā)生出口漏液4例（10.00%），B組2例（4.44%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者發(fā)生出口感染2例（5.00%），B組1例（2.22%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)生出口感染者均為腹膜炎拔管患者；A組患者發(fā)生粘連性腸梗阻1例（2.50%），B組未發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外PD導(dǎo)管拔除術(shù)有外科切開手術(shù)法[6]、體外徒手拔除法[7]、外科手術(shù)聯(lián)合體外徒手拔除法[8]。臨床上多數(shù)采用外科切開法，PD導(dǎo)管拔除的傳統(tǒng)手術(shù)與開放式植管技術(shù)相似[2-3]，都是在原切口或先前瘢痕附近作1個(gè)3～5 cm平行切口，直視下逐層分離腹壁皮膚、淺筋膜、深筋膜、腹直肌及腹膜、深淺滌綸套后拔除PD導(dǎo)管。外科切開法至少需要2人才能完成，局部麻醉患者疼痛耐受性差，需要鎮(zhèn)靜劑，甚至需要連續(xù)性硬膜外麻醉甚至全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、對(duì)滌綸套周圍組織破壞大、創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長(zhǎng)，可能導(dǎo)致腹腔粘連，傷口愈合不良等。如果患者重新PD置管會(huì)增加PD導(dǎo)管植入的難度，特別是對(duì)于正在服用抗凝劑或抗血小板藥物的患者并不適合，需要停用相關(guān)藥物，對(duì)原發(fā)病可能有一定影響。

“Pull-Technique”操作原理是利用導(dǎo)管滌綸套與人體組織粘連緊密固定于腹壁，見圖1；導(dǎo)管纏繞手指上，導(dǎo)管斷裂的承受力大于滌綸套與腹壁的附著力，在牽拉力的作用下導(dǎo)管變長(zhǎng)管徑變細(xì)，組織與滌綸套粘連程度強(qiáng)于滌綸套與腹透管的黏合程度，淺滌綸套分離[9]，見圖2；繼續(xù)用力，導(dǎo)管變長(zhǎng)、管徑變細(xì)直至深滌綸套分離，見圖3；檢查導(dǎo)管完整性，留置深淺滌綸套在腹壁，導(dǎo)管未見滌綸套附著，見圖4。

“Pull-Technique”拔管術(shù)于1995年由美國(guó)Hakim醫(yī)生[4]首創(chuàng)，在部分亞歐美國(guó)家應(yīng)用，但未在臨床推廣。近年來國(guó)內(nèi)外應(yīng)用該技術(shù)拔管的報(bào)道日益增多。程慧棟等[10]使用電子拉力機(jī)對(duì)拔出導(dǎo)管進(jìn)行測(cè)試，表明導(dǎo)管斷裂承受力（100 N）遠(yuǎn)大于導(dǎo)管與滌綸套分離黏附力（67 N）。本研究40例采用“Pull-Technique”的患者全部成功拔管，結(jié)果表明，“Pull-Technique”操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、病人痛苦小且出血量少，安全有效，與Grieff等[7]報(bào)道一致。對(duì)于因非感染性原因拔除PD導(dǎo)管的患者，該方法已在國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)2019年更新版指南中被提及[11]。本研究中有25例因腹膜炎應(yīng)用該技術(shù)拔管患者，有2例發(fā)生出口感染，1例并發(fā)粘連性腸梗阻，無隧道感染，提示由于感染性原因引起的PD患者也可以應(yīng)用這種方式進(jìn)行拔管。值得注意的是當(dāng)導(dǎo)管拔除腹內(nèi)段導(dǎo)管通過隧道時(shí)，細(xì)菌殘留隧道易導(dǎo)致感染，對(duì)隧道5 cm左右的深度部分進(jìn)行常規(guī)碘伏消毒是預(yù)防拔管后隧道感染的關(guān)鍵，尚需更多病例進(jìn)一步證實(shí)。與傳統(tǒng)外科切開法不同，“Pull-Technique”兩個(gè)滌綸套殘留于患者體內(nèi)，可能引起腹壁局部感染，導(dǎo)致感染的原因是深滌綸套處滲血[12]，拔除導(dǎo)管后均在深滌綸套處按壓5～10 min，術(shù)后3、6、12月隨訪，未發(fā)現(xiàn)深滌綸套處感染，提示按壓時(shí)間較長(zhǎng)，深滌綸套處滲血少，可以減少感染[13-14]。應(yīng)用腹腔鏡建立腹直肌隧道法置管可以減少導(dǎo)管游離端[15]，預(yù)防導(dǎo)管移位，使其腹壁走行了6～10 cm，本研究40例“Pull-Technique”有20例腹腔鏡建立腹直肌隧道法置管患者使用“Pull-Technique”，均拔管成功，提示導(dǎo)管在腹壁走行6～10 cm并不會(huì)增加拔管難度。本研究“Pull-Technique”拔管1例發(fā)生粘連性腸梗阻，該患者為難治性腹膜炎不愿意拔管，腹膜炎治療14 d無好轉(zhuǎn)，才同意拔管，提示難治性腹膜炎不應(yīng)延遲拔管。另外，在采取“Pull-Technique”治療前建議常規(guī)按照外科切開法術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)備，并在手術(shù)室進(jìn)行，因?yàn)榧偃鐚?dǎo)管斷裂，可以改為外科手術(shù)拔管，降低風(fēng)險(xiǎn)；此外，腹膜炎患者術(shù)后應(yīng)采取常規(guī)靜脈抗感染治療1～2周。

“Pull-Technique”技術(shù)是一種閉合式導(dǎo)管拔除術(shù)，安全性較好，只需要一個(gè)人操作，操作時(shí)間短，2～5 min完成，不需手術(shù)器械，無創(chuàng)傷，出血少，并發(fā)癥較少，節(jié)約醫(yī)療資源和患者費(fèi)用，恢復(fù)較快，可以明顯縮短住院時(shí)間，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求；另外，術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備，操作便捷，有良好的可行性，這種閉合式導(dǎo)管拔除術(shù)還可以防止或減少腹壁瘢痕、腹腔粘連問題，不增加重新植入PD的難度，且腹腔鏡置管建立了腹直肌隧道，不會(huì)增加拔管難度，無需調(diào)整抗凝劑用法，非常適合正在使用抗凝劑的患者。

綜上所述，使用“Pull-Technique”拔管術(shù)的患者疼痛耐受性好、手術(shù)時(shí)間短、出血量少，無需器械輔助，住院時(shí)間短，為臨床一線提供了治療方法參考，值得臨床應(yīng)用。