徐克冰，宋立冬，李 華，武 蓓，董文健

（1.唐山市第三醫(yī)院內(nèi)科；2.唐山市第三醫(yī)院超聲科，河北唐山 063100）

近年來，電視輔助胸腔鏡手術(shù)具備出血少、恢復(fù)快、美容性佳等優(yōu)勢，成為肺癌外科治療的常見術(shù)式，但術(shù)后患者單肺通氣會(huì)引起各種并發(fā)癥，諸多應(yīng)激反應(yīng)仍能造成機(jī)體出現(xiàn)一系列機(jī)能、代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損傷，目前預(yù)防和減輕單肺通氣的相關(guān)并發(fā)癥對(duì)預(yù)防和治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎十分重要[1]。穴位針刺能激活全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，達(dá)到通經(jīng)絡(luò)、行氣血的功效，可對(duì)各器官系統(tǒng)功能進(jìn)行高效的調(diào)節(jié)[2]。而針刺麻醉，因其安全有效、副作用少等特點(diǎn)，被廣泛用于各種類型的手術(shù)中[3]。相關(guān)研究顯示，穴位電針刺激能增強(qiáng)機(jī)體相關(guān)的調(diào)節(jié)機(jī)制和抗炎能力，抑制炎癥病灶區(qū)血管通透性；電針以其確切的臨床療效在臨床中得到廣泛應(yīng)用[4-5]。經(jīng)皮穴位電刺激是一種新型的針灸療法，相對(duì)手針和電針操作更簡便且鎮(zhèn)痛效果良好，受到患者好評(píng)[6]。本研究選取2017年1月至2018年4月在唐山市第三醫(yī)院登記胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者作為分析對(duì)象，探究其經(jīng)皮穴位電刺激的應(yīng)用狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年4月唐山市第三醫(yī)院收治的52例胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，按入院先后時(shí)間分為兩組。對(duì)照組26例，男性17例，女性9例；年齡43～63歲，平均年齡（53.01±3.32）歲；手術(shù)時(shí)長87.5～122.9 min，平均手術(shù)時(shí)長（105.21±5.98）min。觀察組26例，男性15例，女性11例；年齡44～62歲，平均年齡（53.01±3.01）歲；手術(shù)時(shí)長87.6～122.8 min，平均手術(shù)時(shí)長（105.21±5.98）min。兩組患者的男女占比、年齡及手術(shù)時(shí)長狀況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者家屬知情同意且自愿參加，簽署知情同意書。本研究經(jīng)唐山市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)者；②可正常進(jìn)行溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯凝血障礙者；②精神障礙者；③癲癇者；④肝腎功能損害者。

1.2 麻醉方法 觀察組患者術(shù)前30 min經(jīng)皮穴位電刺激，穴位順序?yàn)殡p側(cè)合谷－內(nèi)關(guān)－后溪－支溝。以75%酒精消毒經(jīng)皮穴位皮膚消毒用，待干后貼覆電極，經(jīng)皮穴位治療時(shí)間一般為30 min。穴位電刺激用供韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（北京冀諾泰科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：HANS），選用2/100 Hz，電流強(qiáng)度根據(jù)患者的感覺來調(diào)節(jié)。開放輸液通道，再采取頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺；配合全身麻醉，并應(yīng)用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶ 0.1 mg）0.8 μg/kg，丙泊酚四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）1～2 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）1 mg/kg，且利用加壓面罩直接給氧，至肌肉放松。在普通喉鏡顯露聲門后利用雙腔氣管導(dǎo)管在盲探下完成，通過聽診器來聽診雙肺的呼吸音，調(diào)整支氣管導(dǎo)管位置，最后用纖維支氣管鏡輔助，直到套囊隔離良好。利用麻醉機(jī)機(jī)械通氣。需注意，合理調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)，術(shù)中間斷追加羅庫溴銨、舒芬太尼和丙泊酚維持肌松，以輸液泵恒定量、恒速輸注，等患者完全清醒再拔管。對(duì)照組患者均與電刺激儀相接，但不給予電刺激處理，采用和觀察組同樣的全身麻醉方式。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)畢抽取頸內(nèi)靜脈血3 mL檢測，離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心時(shí)間5～10 min，后取血清，分裝，－80 ℃保存待檢。應(yīng)用流式細(xì)胞小球微陣列方法定量測定術(shù)前30 min（T1）、單肺通氣后60 min（T2）、術(shù)畢雙肺通氣10 min（T3）、術(shù)后24 h（T4）患者血清中的白細(xì)胞介素-6（IL-6），白細(xì)胞介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α(TNF-α）水平的含量。②術(shù)中持續(xù)監(jiān)測比較兩組患者各時(shí)間的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。③觀察記錄兩組患者術(shù)后住院和胸管留置所用時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為兩者間的數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期炎癥因子分析 整體趨勢來看，兩組患者T1～T3的IL-6水平呈升高趨勢，且T3時(shí)IL-6水平明顯高于T1（P＜0.05）；觀察組患者T3和T4時(shí)期的IL-6、IL-10水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的TNF-α水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期炎癥因子分析（ pg/mL， )

表1 兩組患者圍手術(shù)期炎癥因子分析（ pg/mL， )

注：與治療前相比，*P＜0.05。IL-6：白介素－6；IL-10：白介素－10；TNF-α：腫瘤壞死因子－α；T1：術(shù)前30 min；T2：單肺通氣后60 min；T3：術(shù)畢雙肺通氣10 min；T4：術(shù)后24 h。

組別 例數(shù) IL-6 IL-10 TNF-α T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組261.99±0.65 0.11±0.01 t值 0.664 2.090 6.136 2.195 1.000 4.079 13.992 5.657 1.803 1.202 0.947 1.612 P值 0.510 0.042 ＜0.001 0.033 0.322 ＜0.001 ＜0.001＜0.001 0.077 0.235 0.348 0.113 0.10±0.03對(duì)照組262.10±0.54 2.24±0.65 3.76±1.01*2.77±0.65 0.38±0.01 0.45±0.04 0.48±0.03 0.32±0.03 0.08±0.02 0.11±0.03 0.14±0.05 2.65±0.76 5.76±1.32*3.32±1.10 0.37±0.05 0.49±0.03 0.64±0.05 0.36±0.02 0.09±0.02 0.12±0.03 0.15±0.02

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化分析 兩組患者在T1、T2、T3及T4的MAP、HR、SpO2水平組間和組內(nèi)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化分析（ )

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化分析（ )

MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；T1：術(shù)前30 min；T2：單肺通氣后60 min；T3：術(shù)畢雙肺通氣10 min；T4：術(shù)后24 h。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組2686.01±8.10 99.76±0.65 t值 1.126 1.710 1.805 0.407 0.503 1.538 1.403 0.918 1.723 0.470 0.915 0.610 P值 0.266 0.093 0.077 0.686 0.617 0.130 0.167 0.363 0.091 0.641 0.364 0.545 99.87±0.65對(duì)照組2683.21±9.76 82.87±10.76 85.01±9.65 81.10±7.76 75.32±8.76 81.76±15.01 77.10±15.98 74.98±14.76 97.98±1.65 99.66±0.65 99.87±0.54 77.87±10.32 80.65±7.65 80.21±8.00 74.01±9.98 76.43±9.32 71.98±9.54 71.87±8.98 98.65±1.10 99.76±0.87 99.65±1.10

2.3 兩組患者術(shù)后狀況分析 觀察組患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胸管留置天數(shù)及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后狀況分析[()/例（%）]

表3 兩組患者術(shù)后狀況分析[()/例（%）]

術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率（%）觀察組 26 5.65±1.32 2.65±0.65 2(7.69)對(duì)照組 26 6.32±1.76 2.87±0.76 3(11.54)χ2值 1.553 1.122 0.221 P值 0.127 0.267 0.638組別 例數(shù) 術(shù)后住院天數(shù)（d）術(shù)后胸管留置天數(shù)（d）

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者采取的治療術(shù)式帶有創(chuàng)傷性，這其中就包括電視輔助胸腔鏡手術(shù)。電視輔助胸腔鏡手術(shù)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)炎癥表達(dá)強(qiáng)烈，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，為此需采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，以控制炎癥水平，促使患者盡早恢復(fù)健康。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為合谷穴是大腸經(jīng)的原穴，是治療小腸疾病的穴道，此穴可以鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活經(jīng)、清熱解表、宣肺理氣，在圍術(shù)期針刺合谷、內(nèi)關(guān)等能阻礙炎癥因子的表達(dá)，胸科肺手術(shù)通過經(jīng)皮穴位電刺激一般取穴合谷、后溪、內(nèi)關(guān)、支溝[7]。

本研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)時(shí)間的不斷推進(jìn)，兩組患者血清IL-6處于上升狀態(tài)，在T3時(shí)處于最高水平。分析原因可能與手術(shù)對(duì)肺的操作和單肺通氣時(shí)長有關(guān)[8]。首先，術(shù)中會(huì)進(jìn)行牽拉、擠壓的操作，不可避免地會(huì)破壞肺泡上皮細(xì)胞，肺泡上皮細(xì)胞會(huì)分泌并形成細(xì)胞因子和趨化因子，以此促使單核巨噬細(xì)胞處于活躍狀態(tài)，誘導(dǎo)炎癥因子的參與；其次，手術(shù)結(jié)束后萎陷肺的復(fù)張必然引起缺血再灌注損傷，這可解釋本研究中血清IL-6開始即有升高，峰值出現(xiàn)在雙肺通氣10 min后[9]。臨床當(dāng)中可以通過使用保護(hù)性通氣策略，保護(hù)肺功能，減少損傷和術(shù)后肺部并發(fā)癥。本研究還可看到，T3后，觀察組患者的IL-6比對(duì)照組降低更明顯，可見經(jīng)皮穴位電刺激阻礙了IL-6的表達(dá)。經(jīng)皮穴位電刺激作用于穴位，以調(diào)控神經(jīng)抗炎通路來發(fā)揮治療疾病的功能。試驗(yàn)中，兩組患者TNF-α水平升高并不明顯（P＞0.05）。原因可能是：胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間并不長，不會(huì)造成較大損傷，也就不會(huì)對(duì)TNF-α水平造成太大的影響；由于TNF-α具有非常短的半衰期，容易在體內(nèi)被分解掉[10]。本研究中，兩組患者T1、T2、T3及T4的MAP、HR、SpO2水平組間和組內(nèi)對(duì)比，差異不大（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胸管留置天數(shù)、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與孔建強(qiáng)等[9]和馮吉杰等[10]的研究結(jié)果有類似之處。

綜上所述，圍術(shù)期經(jīng)皮穴位電刺激能夠使血清中炎癥因子處于較低水平，避免炎性反應(yīng)帶來的刺激，有助于保護(hù)肺部不受損傷，值得臨床廣泛應(yīng)用。本次研究存在樣本量和研究指標(biāo)不足等問題，未來需針對(duì)上述問題進(jìn)行更完善的研究設(shè)計(jì)。