朱繼發(fā)

（曲靖市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南曲靖 655000）

膝關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，以骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為主，前者以關(guān)節(jié)慢性退行性改變、骨贅形成為主要病理表現(xiàn)[1]；后者是因免疫介導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎癥性疾病，以骨或軟骨組織破壞、血管翳形成、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等為主要病理表現(xiàn)[2]。通常兩者患者臨床表現(xiàn)較為相似，均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)受限等，僅靠臨床表現(xiàn)難以鑒別[3]。同時(shí)在疾病早期，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化不大，這導(dǎo)致疾病診斷難度增加，使兩者誤診率較高[4]。因此，掌握疾病誤診原因，采用合理、有效的診斷方法，可提高疾病診斷價(jià)值，為臨床診治提供參考。鑒于此，本研究旨在比較高頻彩色多普勒超聲、X線對(duì)兩種疾病的診斷價(jià)值，分析誤診原因，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月曲靖市第一人民醫(yī)院收治的87例膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性分析。其中，男性40例，女性47例；年齡40～76歲，平均年齡（58.63±8.14）歲；左膝42例，右膝45例。本研究經(jīng)曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者因關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀而就診；②入組患者均自愿接受超聲、X線檢查；③具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎等臟器疾??；②伴膝關(guān)節(jié)畸形、外傷者；③伴惡性腫瘤者；④存在關(guān)節(jié)鏡檢查禁忌證者。

1.2 檢查方法 高頻彩色多普勒超聲：使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)：LOGIQ-E9）進(jìn)行檢查，頻率為10 MHz?；颊呷⊙雠P位，拉伸患膝以充分顯露髕上囊組織，觀察囊腔、滑膜、血流等具體形態(tài)；隨后屈曲關(guān)節(jié)至最大角度，于髕骨上緣做關(guān)節(jié)軟骨掃描，觀察關(guān)節(jié)面軟骨厚度、回聲；半環(huán)形掃描膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)，觀察骨質(zhì)形態(tài)及回聲、鄰近組織形態(tài)等。X線：使用X線診斷儀（上海醫(yī)療器械廠有限公司，型號(hào)：AXGQ620型）進(jìn)行檢查，患者應(yīng)保持伸直體位，并屈膝30°，于側(cè)位、正位攝片。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采取雙盲原則進(jìn)行閱片，觀察關(guān)節(jié)間隙、膝關(guān)節(jié)周圍組織、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腔等具體形態(tài)。

給予所有患者關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)：患者取仰臥位，患肢外展，膝屈曲，給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，起效后于X線片顯示病灶處做切口，置入關(guān)節(jié)鏡，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況：出現(xiàn)不同程度的滑膜、骨贅增生、軟骨蛻變或剝脫、部分半月板磨損即為膝骨性關(guān)節(jié)炎，除以上病變外，出現(xiàn)滑膜局部的血管增生、水腫、或血管翳侵蝕軟骨周圍即為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。探查后根據(jù)患者不同的病變情況予以相應(yīng)的病灶清理方法。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察患者的影像學(xué)征象。②診斷效能判斷。以關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲、X線對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性。計(jì)算方法：靈敏度為超聲或X線檢查結(jié)果中陽性例數(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果中陽性例數(shù)的百分比；特異度為超聲或X線檢查結(jié)果中陰性例數(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果中陰性例數(shù)的百分比；準(zhǔn)確性為超聲或X線檢查結(jié)果中與金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果相符合的例數(shù)與總例數(shù)的百分比。③病理表現(xiàn)。比較兩種疾病患者血管翳形成、半月板損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨病變、腘窩囊腫發(fā)生情況，進(jìn)一步通過超聲檢查病理表現(xiàn)分析能夠區(qū)分兩種關(guān)節(jié)炎的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)征象 87例膝關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查52例膝骨性關(guān)節(jié)炎，35例膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝骨性關(guān)節(jié)炎：超聲檢查提示雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面周圍有少量無回聲區(qū)，關(guān)節(jié)腔伴少量積液，股骨遠(yuǎn)端骨贅形成，臏腱周圍見局限性積液（見圖1）；X線檢查提示關(guān)節(jié)腔狹窄、軟骨變窄，伴骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面硬化（見圖2）。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：超聲檢查提示滑膜增生，多普勒血流滑膜炎，軟骨破壞、侵蝕，關(guān)節(jié)腔積液（見圖3）；X線檢查提示滑膜增生、軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄（見圖4）。圖示均為回顧性分析確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的影像資料。

圖1 膝骨性關(guān)節(jié)炎超聲檢查

圖2 膝骨性關(guān)節(jié)炎X線檢查

圖3 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎超聲檢查

圖4 關(guān)節(jié)間隙狹窄

2.2 診斷效能 以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均高于X線，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均高于X線，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1-2。

表1 兩種診斷技術(shù)對(duì)兩種關(guān)節(jié)炎的診斷結(jié)果

2.3 超聲病理表現(xiàn) 膝骨性關(guān)節(jié)炎血管翳形成、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨病變發(fā)生率低于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，半月板損傷、腘窩囊腫發(fā)生率高于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（P＜0.05），見表3。

表3 超聲病理表現(xiàn)[例（%）]

表2 兩種診斷技術(shù)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷效能分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)常見疾病，兩者在疾病早期臨床癥狀方面較相似，且對(duì)于首發(fā)疾病，臨床鑒別難度大[5]。但基于兩種疾病在治療時(shí)存在一定的差異，故準(zhǔn)確鑒別病癥，對(duì)臨床治療及預(yù)后改善起到一定的促進(jìn)意義。X線是臨床診斷膝關(guān)節(jié)疾病的常用方法，因具備費(fèi)用低、檢查快等優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用[6]。但因分辨率、早期病變不夠明顯，導(dǎo)致疾病檢出率較低。與X線相比，超聲無輻射、安全性高，可重復(fù)反復(fù)操作，且分辨率高，經(jīng)高頻彩色多普勒超聲可觀察病變血流形態(tài)，明顯提高疾病檢出率[7]。

本組研究，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均高于X線。與胡小麗等[8]、莫建強(qiáng)等[9]研究結(jié)果相一致。分析原因，超聲可較清晰顯示股骨滑車及股骨髁關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷效果較好。而普通X線無法清晰顯示軟骨病變，對(duì)關(guān)節(jié)腔積液檢查也存在一定局限性。因此采用高頻超聲檢查，高分辨率可清晰顯示關(guān)節(jié)的完整性及厚度，軟骨表面輪廓、軟骨邊緣、關(guān)節(jié)腔狹窄、關(guān)節(jié)腔積液等具體形態(tài)，可提高疾病檢出率[10]。本研究結(jié)果中，在病理檢查方面，膝骨性關(guān)節(jié)炎血管翳形成、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨病變發(fā)生率低于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，半月板損傷、腘窩囊腫發(fā)生率高于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均存在關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨破壞、半月板損傷、腘窩囊腫等情況，但兩者發(fā)生率存在一定差異，且膝骨性關(guān)節(jié)炎無血管翳形成。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)主要是具備腫瘤侵襲特性的滑膜血管翳不斷入侵致軟骨，導(dǎo)致骨質(zhì)侵蝕、破壞、炎癥及壞死[11]；而膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是因軟骨、骨皮質(zhì)退行性改變或外傷性改變導(dǎo)致滑膜水腫、增厚[12]。因此，根據(jù)血管翳形成這一病理基礎(chǔ)，可在一定程度上鑒別膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

但在臨床實(shí)踐過程中，兩種疾病診斷仍存在一定誤診情況，本組研究中，超聲檢查膝骨性關(guān)節(jié)炎，有2例誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而X線有12例誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。造成疾病誤診原因分析如下 ：首先，膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者普遍存在關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，容易造成兩者相混；其次，疾病發(fā)生早期，類風(fēng)濕因子檢查為陰性，X線提示骨質(zhì)破壞，X線表現(xiàn)不典型，故易導(dǎo)致誤診；此外，膝骨性關(guān)節(jié)炎早期疼痛較輕，其變化與氣候相關(guān)，且晨僵不足30 min，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；最后，兩種疾病患者臨床就診前，也常服用消炎止痛藥物，雖然消炎止痛藥物不能阻斷疾病進(jìn)展，但能緩解患者關(guān)節(jié)疼痛程度，故長(zhǎng)期用藥也易導(dǎo)致疾病誤診?？偟膩碚f，膝骨性關(guān)節(jié)炎被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定發(fā)生率，因此臨床應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，基于血管翳形成、類風(fēng)濕因子、晨僵、關(guān)節(jié)侵襲數(shù)量等具體信息進(jìn)行疾病判定。

綜上所述，與X線檢查相比，超聲對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有較高的鑒別價(jià)值，對(duì)早期病癥的診斷有一定意義。但基于疾病誤診情況，要求診斷醫(yī)師能熟知兩種疾病發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)，以此提高疾病診斷率。