李沛琴，張永國，張宏燕*，方 銀，吳 熙，楊麗麗

(1.黔南布依族苗族自治州人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.黔南布依族苗族自治州人民醫(yī)院麻醉科，貴州黔南州 558000)

肺不張是指各種原因所致的肺組織塌陷，可對肺部氣體交換造成影響，導(dǎo)致呼吸困難，持續(xù)發(fā)展會并發(fā)嚴(yán)重的呼吸衰竭，如處理不及時甚至可對患者的生命安全造成威脅[1]。當(dāng)前臨床治療肺不張伴嚴(yán)重呼吸衰竭以去除病因、維持有效通氣為主。氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣是當(dāng)前臨床用于維持患者呼吸通暢的重要方式，為獲得更好的通氣效果，通常采取霧化、吸痰器吸痰等措施促進(jìn)排痰。但普通吸痰方法具有盲目性，吸痰深度不佳，抽吸凈度不足，治療效果欠佳，臨床應(yīng)采取其他措施提升吸痰效果。近年來床旁支氣管鏡逐漸獲得較為廣泛的應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上行吸引灌洗可增強(qiáng)氣道炎癥分泌物清除效果，還可促使藥物直達(dá)病灶?；诖耍狙芯窟x取86例肺不張伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者為研究對象，探討床旁支氣管鏡經(jīng)氣管插管行肺泡灌洗的療效，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇取南布依族苗族自治州人民醫(yī)院2019年5月至2022年4月收治的86例肺不張伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。觀察組患者中男性23例，女性20例；年齡42～77歲，平均年齡（58.52±7.24）歲；病程4～15 d，平均病程（9.53±2.56）d；體質(zhì)量指數(shù)18.8～29.3 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.35±1.71）kg/m2。對照組患者中男性24例，女性19例；年齡41～77歲，平均年齡（59.11±7.36）歲；病程4～16 d，平均病程（9.61±2.49）d；體質(zhì)量指數(shù)18.5～29.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.30±1.75）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已通過黔南布依族苗族自治州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺不張的診斷符合《內(nèi)科學(xué)（第9版）》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。呼吸衰竭的診斷符合《內(nèi)科學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)分冊》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②符合《常見呼吸系統(tǒng)疾病氣管插管機(jī)械通氣指征》[4]中氣管插管相關(guān)指征：自主呼吸突然停止；存在上呼吸道損傷、狹窄及阻塞，影響正常通氣；周圍性或中樞性呼吸衰竭、咳嗽、咳痰能力差，難以自主清除呼吸道分泌物；存在誤吸風(fēng)險，難以滿足機(jī)體通氣、氧氣需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重腦血管疾病者；③合并免疫系統(tǒng)疾病或傳染性疾病者。

1.2 治療方法 兩組均經(jīng)氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療及抗感染治療。對照組采用一般吸痰管進(jìn)行吸痰：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)（北京普朗新技術(shù)有限公司，型號：S1200）為吸引支持模式，應(yīng)用一次性開放式吸痰包進(jìn)行吸痰，將一次性吸痰管與負(fù)壓吸引管進(jìn)行連接，斷開呼吸機(jī)管路，將吸痰管沿氣管插管導(dǎo)管插入呼吸道至適當(dāng)深度后打開負(fù)壓吸引器，按照邊吸邊退、左右旋轉(zhuǎn)向上提拉的方式進(jìn)行吸痰，每次吸痰時間應(yīng)＜15 s。觀察組應(yīng)用床旁支氣管鏡經(jīng)氣管插管吸痰及肺泡灌洗：術(shù)前禁食2 h，采用床旁電子支氣管鏡（日本奧林巴斯公司，型號：BF-1TQ170）進(jìn)行治療，經(jīng)氣管套管途徑插入氣管鏡，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣，維持術(shù)前、術(shù)中吸入氧濃度為10%，同時注意密切監(jiān)護(hù)患者生命體征；控制電子支氣管鏡在氣管內(nèi)的操作時間在10～15 min；在電子支氣管鏡直視下反復(fù)、間斷吸引痰栓、膿性分泌物、血塊等，若吸出困難，可借助鉗子進(jìn)行輔助干預(yù)，以獲得較好的吸痰效果。支氣管灌洗：應(yīng)用無菌生理鹽水進(jìn)行，總量控制在100 mL以下，每次注入5～15 mL，邊灌邊吸，反復(fù)多次，如有出血，應(yīng)于出血部位注入止血藥物；術(shù)后常規(guī)攝胸片以觀察肺復(fù)張情況，如肺未復(fù)張，隔1～2 d后再行支氣管鏡治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：臨床癥狀消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，胸片檢查顯示病灶全部吸收為治愈；臨床癥狀明顯改善，血常規(guī)基本恢復(fù)正常，胸片檢查顯示病灶大部分消失為顯效；臨床癥狀、血常規(guī)有所改善，胸片檢查顯示病灶僅有少部分吸收為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?[（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②動脈血?dú)庵笜?biāo)：治療前后采用血?dú)夥治鰞x（濟(jì)南愛來寶儀器設(shè)備有限公司，型號：BG-800）測定動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及酸堿度（pH值）水平。③炎癥因子指標(biāo)：治療前后分別采集患者外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速率進(jìn)行10 min離心處理，取上層清液，測定C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比，其中CRP采用膠乳免疫比濁法，應(yīng)用全自動生化儀（深圳市庫貝爾生物科技有限公司，型號：IChem-320）測定，PCT采用免疫增強(qiáng)比濁法，應(yīng)用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：CL-100i）測定，WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比采用全自動血液分析儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：XS-500i）測定。④對比兩組肺復(fù)張時間及治療總時長。⑤并發(fā)癥：對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括氣管黏膜損傷、聲帶損傷、肺水腫、低氧血癥。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組患者動脈血?dú)庵笜?biāo)水平對比 治療后，兩組患者SaO2、PaO2、pH值水平均升高，PaCO2水平均降低，且觀察組患者SaO2、PaO2、pH值水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者動脈血?dú)庵笜?biāo)水平對比（ ）

表2 兩組患者動脈血?dú)庵笜?biāo)水平對比（ ）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。SaO2：動脈血氧飽和度；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；pH值：酸堿度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SaO2（%） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 85.12±6.70 94.33±2.16a 57.11±9.94 78.76±9.11a 62.68±8.8745.46±5.11a 7.08±0.32 7.40±0.48a對照組 43 84.86±6.65 90.26±4.42a 56.58±10.2565.62±8.72a 63.65±9.1255.56±5.89a 7.05±0.28 7.13±0.43a t值 0.181 5.425 0.243 6.833 -0.500 -8.494 0.463 2.747 P值 0.857 0.000 0.808 0.000 0.618 0.000 0.645 0.007

2.3 兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平對比 治療后，兩組患者CRP、PCT、WBC水平、中性粒細(xì)胞百分比均降低，且觀察組患者CRP、PCT、WBC水平、中性粒細(xì)胞百分比均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平對比（ ）

表3 兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平對比（ ）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；WBC：白細(xì)胞。

組別 例數(shù) CRP（mg/L） PCT（ng/mL） WBC（×109/L） 中性粒細(xì)胞（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 31.67±4.3815.75±2.72a 3.54±0.57 0.56±0.06a 9.35±1.03 4.46±0.45a 90.66±9.97 43.46±5.77a對照組 43 30.65±4.4222.26±3.17a 3.60±0.58 1.12±0.05a 9.42±1.15 7.76±0.78a 91.25±10.1869.62±8.85a t值 1.075 -10.220 -0.484 -47.017 -0.297 -24.031 -0.272 -16.423 P值 0.286 ＜0.001 0.630 ＜0.001 0.767 ＜0.001 0.787 ＜0.001

2.4 兩組患者恢復(fù)情況對比 觀察組患者肺復(fù)張時間、治療總時長均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者恢復(fù)情況對比（ d， ）

表4 兩組患者恢復(fù)情況對比（ d， ）

組別 例數(shù) 肺復(fù)張時間 治療總時長觀察組 43 2.12±0.48 10.43±1.76對照組 43 5.15±1.12 14.26±2.29 t值 -16.306 -8.696 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

肺不張是在多種因素作用下發(fā)生的一個或多個肺段、肺葉容量、含氣量下降，多由黏稠支氣管分泌液形成黏液栓等所致，會導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭。當(dāng)前臨床通常采用氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣幫助呼吸衰竭患者維持正常呼吸，但受肺不張的影響，患者氣道內(nèi)常存在痰液，會降低通氣效果，臨床應(yīng)實(shí)施有效的措施進(jìn)行干預(yù)。

目前臨床通常采用一次性吸痰管吸除呼吸道痰液，但受到吸痰視野、深度等的影響，吸痰效果不甚理想，難以滿足患者的治療需求[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率高于對照組，治療后SaO2、PaO2、pH值水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，CRP、PCT、WBC水平及中性粒細(xì)胞百分比均低于對照組，肺復(fù)張時間、治療總時長均短于對照組，提示床旁支氣管鏡經(jīng)氣管插管行肺泡灌洗在肺不張伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者中具有較好療效。床旁支氣管鏡具有操作便捷、操作安全性好等優(yōu)點(diǎn)，多用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療中[7-8]。本研究將床旁支氣管鏡應(yīng)用于肺不張伴嚴(yán)重衰竭患者中，操作過程中可將有創(chuàng)呼吸機(jī)氧濃度調(diào)節(jié)至100%，保證操作過程中的供氧，避免常規(guī)吸痰過程中的氧氣供應(yīng)中斷。同時氣管鏡能夠達(dá)到葉、段及段以下的支氣管，可在直視下進(jìn)行操作，保障氣道分泌物的有效吸出。尤其對于炎癥嚴(yán)重、分泌物黏稠或肺不張的病變部位，可進(jìn)行反復(fù)沖洗，進(jìn)而有效除血、痰和氣道分泌物，改善肺通氣，促進(jìn)肺復(fù)張，加快患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近，說明床旁支氣管鏡經(jīng)氣管插管行肺泡灌洗的方式不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。但本研究觀察對象較少，且觀察時間較短，后續(xù)研究中應(yīng)增加納入樣本量，延長觀察時間，以深入分析床旁支氣管鏡經(jīng)氣管插管行肺泡灌洗液在肺不張伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為臨床提供更加客觀、可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，床旁支氣管鏡經(jīng)氣管插管行肺泡灌洗液在肺不張伴嚴(yán)重呼吸衰竭治療中可獲得確切療效，能夠有效促進(jìn)肺復(fù)張，改善動脈血?dú)庵笜?biāo)水平，減輕炎癥反應(yīng)，加快病情轉(zhuǎn)歸。