張中花

(乳山市人民醫(yī)院眼科，山東威海 264500)

白內(nèi)障是當前臨床醫(yī)學中常見的眼科疾病，患者的年齡、遺傳以及營養(yǎng)吸收不良等均是引發(fā)這類疾病的危險因素。當人體內(nèi)晶狀體代謝發(fā)生紊亂時，很容易會造成晶狀體蛋白質(zhì)發(fā)生性狀改變進而導致渾濁，這時，眼球的晶狀體囊膜的通透性就會大幅度下降，在這一過程中光線就不能通過該部位將事物的影像傳到視網(wǎng)膜上，進而患者就會出現(xiàn)視物模糊等癥狀。在白內(nèi)障初期，臨床上需要通過加強藥物治療以延緩患者疾病的發(fā)展進程，但是當白內(nèi)障癥狀成熟穩(wěn)定后，再使用藥物治療就會非常困難，也很難發(fā)揮出藥物的實際藥效[1-2]。對于這一類的患者，在臨床上就可以使用超聲乳化方法進行白內(nèi)障手術，或者使用小切口白內(nèi)障囊外摘術進行治療，但是由于硬核白內(nèi)障的硬度和韌性較強，使用超聲乳化白內(nèi)障摘除手術需要花費較長的時間，同時也會受到熱效應的影響，進而使患者的眼部受到損傷，加大治療的難度，并延長患者康復的時間。相比之下，進行小切口白內(nèi)障囊外摘除手術花費的時間更短，手術的切口更小，因此，在手術前、中、后的安全性均較高?；诖?，為進一步探究上述兩種手術的有效性和實際效果，本次選取108例患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月在乳山市人民醫(yī)院接受治療的108例硬核白內(nèi)障患者為研究對象，通過隨機數(shù)字法將患者分為研究組和對照組，兩組各有54例。其中，對照組男性患者30例，女性患者24例；年齡71～92歲，平均年齡（79.6±1.9）歲；手術前視力0.08～0.15，平均0.10±0.01。研究組男性患者22例，女性患者32例；年齡69～90歲，平均年齡（79.8±1.2）歲；手術前視力0.07～0.16，平均0.12±0.01。兩組患者在性別、年齡、手術前視力方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)乳山市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準進行，且均通過患者家屬同意。診斷標準：白內(nèi)障的診斷標準為有明確的危害因素，如化學和物理方面的，以晶狀體渾濁為主要特征，通常有以下表現(xiàn)：透鏡檢查，鏡片周圍或后極部分有一點暗影；裂隙燈顯微鏡下，晶體周圍或后極有些模糊，皮層仍然是透明的，或者是晶體后極的水瘢樣變化。納入標準：①所有患者全部為第一次接受手術，或者是單眼進行手術治療；②所有的患者眼部晶狀體核的硬度都在3級或是4級標準之內(nèi)。排除標準：①有糖尿病史；②有嚴重的血液疾?。虎劢暢潭容^高；④存在翼狀胬肉、鞏膜睫狀體感染。

1.2 治療方法 對研究組患者采用小切口囊外摘除手術，在手術之前，對患者進行散瞳處理，并對患者采用表面麻醉與結(jié)膜下局部浸潤麻醉相結(jié)合的方式，沿著患者側(cè)面眼球上方的角膜將眼球結(jié)膜剪開，結(jié)膜瓣部位將穹隆部作為基底。接著在角膜曲率最陡子午線距離眼角膜邊緣2.5 mm處，做出一個長度大約6 mm的鞏膜隧道切口，進而開展環(huán)形撕囊，并使用水分離晶狀體核，將核盡可能地置于前房位置。同時，在核的周圍注入合適的黏彈劑，并使用晶狀體核圈將晶狀體核盡可能地娩出，在囊袋和前房內(nèi)分別進行適量黏彈劑的注入，植入后房型人工晶體于囊袋中。最后，使用灌注液對前房內(nèi)的黏彈劑進行調(diào)換。因鞏膜切口在手術后比較常規(guī)，所以不需要將其縫合起來，術后結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏適量（ALCON CUSI s. a. ，國藥準字：HJ20181126，規(guī)格：3.5g/支）。

對照組患者采用超聲乳化手術，患者手術部位的麻醉，結(jié)膜瓣、鞏膜隧道的制作等方面與研究組沒有區(qū)別。兩者之間的區(qū)別在于采用超聲乳化手術的患者切口大小比研究組要小，大約2 mm。手術使用（德國萊司，S7型）顯微鏡，由護士在術前根據(jù)患者所需的瞳距、倍數(shù)及高度調(diào)整好倍數(shù)大小。超聲乳化儀應用美國ALLERAN的超聲波乳化儀。在乳化儀參數(shù)的調(diào)整上，將能量調(diào)整為55%，負壓調(diào)整為200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)。連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，劈核后超聲乳化吸出。接著，在前房和囊袋內(nèi)注射黏彈劑，并進行人工晶狀體的植入，最后，對前房進行充分的灌洗。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者術后視力的改善情況，測量方法：以標準光線進行視力測量，受檢者距離視力表5 m，其高度應與被檢查人的眼睛同高，從上到下，顯示出視力表中的符號，被檢查人能夠正確識別的符號，即被檢查人的視力。若最小的視力線符號仍然不能識別，則要讓受試者逐漸靠近視力表，直至看清。分別觀察患者在1 d、7 d及3個月的改善情況。②觀察兩組患者在術后1 d、7 d及3個月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括角膜水腫、后囊膜渾濁、虹膜粘連等。③觀察兩組患者在手術前后的角膜內(nèi)皮細胞的變化情況，測量儀器采用日本KONON公司研制的SP 8000型角膜內(nèi)皮顯微鏡，檢測方法：讓患者把頭放在顯微鏡前面的支架上，讓患者的眼睛與視野方向一致，再根據(jù)患者一側(cè)的熒光屏來調(diào)節(jié)眼球的位置，讓眼球充分地暴露在屏幕中央，再操作鼠標進行掃描。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料使用（）來表示，并使用t進行檢驗，計數(shù)資料使用[例（%）]來表示，用χ2進行檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后視力改善情況的比較 研究組在患者術后1 d和7 d內(nèi)的視力改善情況與好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者在術后3個月的視力改善情況相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后視力改善情況的比較 （ ）

表1 兩組患者術后視力改善情況的比較 （ ）

組別 例數(shù) 1 d 7 d 3個月研究組 54 0.50±0.19 0.67±0.17 0.84±0.17對照組 54 0.29±0.20 0.51±0.15 0.81±0.12 t值 1.293 0.923 0.623 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為22.22%，而研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者角膜內(nèi)皮細胞情況的比較 兩組患者術前的細胞密度和六角形細胞比率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者的上述指標均低于術前，但是研究組的細胞密度下降值高于對照組，而六角形細胞比率下降值則低于對照組，組間及組內(nèi)對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者角膜內(nèi)皮細胞變化情況的比較

3 討論

近年來，白內(nèi)障是我國老年人群易罹患的疾病，也是一種致盲性眼病，由于切口較小，患者在術后的改善較快，且造成術后散光的概率更小，超聲乳化術經(jīng)常會被使用在臨床上，作為治療老年性白內(nèi)障的有效方法[2]。但是從經(jīng)濟性方面來說，超聲乳化需要使用的設備非常昂貴，在很大程度上提高了醫(yī)療成本，進而加重了患者的經(jīng)濟負擔。隨著科學技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科手術的技術也在不斷地升級，小切口非超聲乳化手術即小切口囊外摘除手術能夠在原來超聲乳化術的基礎上取得好的療效，其可在囊外手術的基礎上，參照超聲乳化的鞏膜隧道切口以及相關的技術，在處理眼部晶狀體時，進一步改進原有的方法；同時該種手術的切口更小，患者傷口的愈合速度較快，且費用較低，對于大多數(shù)的患者來說，能夠最大程度地減輕經(jīng)濟壓力，在經(jīng)濟實惠的情況下，治療的效果也與超聲乳化非常的相似[3]。因此，小切口囊外摘除手術在國內(nèi)的白內(nèi)障復明方案中被大規(guī)模地使用。

小切口囊外摘除手術的優(yōu)點主要包括以下幾個方面：切口較其他摘除手術更小、患者的手術傷口不需要進行縫線處理就可自行愈合、植入人工晶體時對患者造成的創(chuàng)傷小，以上這些優(yōu)點疊加，可使得接受小切口囊外摘除手術的患者術后改善效果更好，對其生存質(zhì)量也無明顯影響；另外，在接受此手術時，患者的眼壓可被控制在安全范圍的，因此，小切口囊外摘除手術能夠被更大范圍地應用[4]。然而，雖然小切口囊外摘除手術有上述優(yōu)點，卻也存在如下注意事項：①此手術僅適合晶體核硬度為Ⅲ級及以下的患者， 因為過大硬度的晶體核需要經(jīng)多次超聲波乳化才能將其排出體外，而在此過程中，患者角膜內(nèi)的皮細胞會受到較重損傷，這樣既不利于術后的改善，還可能導致角膜內(nèi)皮細胞損傷或術后角膜水腫等嚴重后果的出現(xiàn)，并最終影響患者的早期視力改善[5]。②小切口囊外摘除手術的難點是在小瞳孔狀態(tài)下的連續(xù)環(huán)形撕囊。根據(jù)上述優(yōu)點和注意，本研究對小切口囊外摘除手術的要點總結(jié)如下：①為防止放射狀撕裂，可盡量使眼球軟化，并以給予足量黏彈劑的方式加深前房，使患者瞳孔得到擴張，從而降低晶狀體前囊表面張力；②建議手術過程中醫(yī)師可以使用撕囊鑷進行操作，其優(yōu)點是可控性好，能夠防止截囊針劃邊；③由于患者瞳孔較小，臨床手術操作中建議在出核前做充分的水分離和水分層，以減小出核直徑，此舉可以便于注吸皮質(zhì)[6]。另外，還有一點需注意，本研究采用的是雙手旋撥出核法，此方法若在核較大時，會因摩擦虹膜后色素上皮層而導致術中脫色素。

在本研究結(jié)果中，兩組患者在術后1 d、7 d和3個月時的視力情況，均逐漸提升，說明使用兩種方法都能夠獲得明顯的效果。通過對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較，發(fā)現(xiàn)小切口囊外摘除手術患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于超聲乳化手術患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的細胞密度均低于治療前，且研究組下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在六角形細胞比率方面，兩組患者治療后的數(shù)據(jù)均低于治療前，而研究組的下降幅度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果表明，采用超聲乳化和小切口囊外摘除的手術方式都會發(fā)生一些并發(fā)癥。因此，在采用這兩種手術時，手術過程中必須要動作輕柔，不能出現(xiàn)重復性的動作，進而避免對患者的角膜和虹膜造成損傷，盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生概率[7]。

綜上所述，在治療硬核白內(nèi)障患者時，采用小切口白內(nèi)障囊外摘除術或者是超聲乳化手術都能夠?qū)颊弋a(chǎn)生較好的效果，并有效地改善患者的視力。但是相比較來說，小切口白內(nèi)障囊外摘除術的安全性較高，更加適合基層醫(yī)院，有較高的臨床應用價值。