劉 杰 金 澎

1 病例資料

1.1 一般資料2018 年6 月～2019 年12 月收治腦動脈瘤破裂引起的急性硬膜下血腫（acute subdural hemotoma，ASDH）5例，其中男2例，女3例；平均年齡60.2歲。5例均存在意識障礙。4例無明確外傷史；1例夜間睡覺時從床上摔下，被發(fā)現(xiàn)時意識不清。入院GCS評分5分3例，7分1例，11分1例。動脈瘤位于后交通動脈3 例，大腦中動脈1 例，前交通動脈1例。1 例后交通動脈動脈瘤，既往因腦底異常血管網(wǎng)病行顱內(nèi)外血管分流術(shù)；另4 例既往無腦血管病病史。3 例后交通動脈動脈瘤出血表現(xiàn)為硬膜下血腫合并天幕池出血，1 例大腦中動脈動脈瘤出血合并側(cè)裂池積血，1 例前交通動脈瘤出血合并前縱裂池血腫。

1.2 治療方法1 例入院GCS 評分7 分，Hunt-Hess 分級Ⅳ級，入院后急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中未見明顯出血點，完全清除血腫，術(shù)后2 h 出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，復(fù)查顱腦CT 示再次出血，再次行開顱清除血腫術(shù)，術(shù)中仔細探查，仍未見明顯出血點，次日行顱腦CTA 檢查示左側(cè)后交通動脈起始部動脈瘤，行動脈瘤栓塞術(shù)。1 例入院GCS 評分11 分，急診行CTA檢查示后交通動脈動脈瘤，行顱內(nèi)血腫清除+動脈瘤夾閉術(shù)。3例入院時GCS評分較低、腦疝、神經(jīng)功能障礙進行性加重、情況危急，術(shù)前考慮動脈瘤破裂出血，急診行顱內(nèi)血腫清除+動脈瘤夾閉術(shù)。

2 結(jié)果

2例術(shù)后完全恢復(fù)正常，無神經(jīng)功能缺失；3例術(shù)后遺留肢體活動障礙及意識障礙，其中1例出現(xiàn)腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。

3 討論

ASDH 多由外傷導(dǎo)致，自發(fā)性或非創(chuàng)傷性ASDH 非常少見，最常見的原因是動脈瘤破裂出血，其他原因包括腦底異常血管網(wǎng)病、蛛網(wǎng)膜囊腫、動靜脈畸形、硬腦膜海綿狀血管瘤、硬腦膜動靜脈瘺、腫瘤卒中、骨髓增生異常和紅細胞增多癥等。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血絕大多數(shù)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦室積血，而ASDH 較少見。伴發(fā)ASDH 的腦動脈瘤破裂出血好發(fā)部位依次為后交通動脈、大腦中動脈和前交通動脈。本文5 例中，3 例為后交通動脈動脈瘤。腦內(nèi)血腫的部位常提示動脈瘤的位置。大腦中動脈動脈瘤及后交通動脈動脈瘤破裂引起的SADH 位于大腦凸面及小腦幕下，而前交通動脈動脈瘤破裂常引起縱裂池積血。腦動脈瘤破裂出血引起ASDH的原因可能有：動脈瘤破裂早期，少量出血造成動脈瘤與蛛網(wǎng)膜黏連，當動脈瘤再次破裂時，出血穿破蛛網(wǎng)膜進入硬膜下；動脈瘤破裂后，收縮期動脈高壓使動脈瘤破口附近蛛網(wǎng)膜撕裂；動脈瘤指向越靠近腦表面蛛網(wǎng)膜，出血后越容易撕破蛛網(wǎng)膜進入硬膜下；位于硬膜下腔的頸內(nèi)動脈動脈瘤破裂直接導(dǎo)致ASDH。

對非外傷性ASDH，應(yīng)常規(guī)行CTA 或DSA 檢查，排除腦動脈瘤破裂出血的可能性。若病情危急，血腫量大、發(fā)生腦疝，來不及行CTA 等檢查，術(shù)前要預(yù)先考慮到動脈瘤破裂出血的可能性。術(shù)中清除血腫后探查頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，尋找出血的根本原因，并做及時、合理的處理，降低術(shù)后再次破裂出血再手術(shù)的風險。本文1例入院時昏迷，出血量大，中線移位明顯，腦疝形成，行CTA 或DSA 檢查耗時，延誤手術(shù)時機，因此術(shù)前未行腦血管檢查排除動脈瘤出血，造成術(shù)后反復(fù)出血。

綜上所述，動脈瘤破裂出血所致ASDH臨床上少見，發(fā)病急，病情進展迅速。因此，對高度懷疑腦動脈瘤破裂出血造成的ASDH，術(shù)前病情允許應(yīng)盡量行腦血管檢查明確診斷，若病情危重，及時清除血腫并探查動脈瘤，可明顯改善病人的預(yù)后。