徐 可 黃桂琴 李 輝 黃楚明 蔡楚偉

頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤一般位于頸內(nèi)動脈前壁、上壁或背側壁，發(fā)病率低，占顱內(nèi)動脈動脈瘤的1%[1]，具有較高的再出血率和復發(fā)風險。一旦確診，不管是開顱手術，還是血管內(nèi)介入治療，都極具挑戰(zhàn)[2]。2014 年10 月至2019 年12 月采用血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤12例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準①動脈瘤位于頸內(nèi)動脈床突上段；②動脈瘤位于非血管分叉部；③首次造影動脈瘤最大徑＜10 mm；④有蛛網(wǎng)膜下腔出血且出血符合動脈瘤出血范圍；⑤動脈瘤短期內(nèi)增大；⑥動脈瘤壁或瘤頸部不規(guī)則。同時符合①～④項，以及⑤、⑥中一項[3]。

1.2 一般資料12 例中，男7 例，女5 例；年齡32～72歲，中位年齡49歲。術前Hunt-Hess 分級Ⅰ級2例，Ⅱ級7例，Ⅲ級3例。所有病例均經(jīng)DSA診斷。

1.3 治療方法 術前2 h一次性口服或鼻飼拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷各300 mg。在支架導管和/或微導管到位后再全身肝素化，并持續(xù)加壓滴注預防術中血栓形成，術后予氯吡格雷（75 mg/d）+阿司匹林（100 mg/d）維持3 個月，后單用阿司匹林維持6 個月。使用覆膜支架治療病人，需長期口服阿司匹林維持。對于多支架疊放：先使用微導管到位夾層動脈瘤瘤體內(nèi)，然后使用支架導管在微導絲指引下到達病變血管遠端，支架輔助下填塞瘤體；然后，在支架推送桿指引下將支架導管再次通過支架，多支架重疊釋放。對于覆膜支架：使用中間導管（NAVIE）接近病變部位，在3M transend 導絲指引下將覆膜支架輸送到病變部位，多角度造影了解覆膜支架與局部病變關系，確定支架覆蓋病變后緩慢充盈球囊至命名壓，釋放覆膜支架，即時造影了解局部病變情況，必要時再次球囊擴張或置入第二枚支架。對于密網(wǎng)支架：使用中間導管（NAVIE）接近病變部位，maksman 支架導管在2 m 微導絲指引下到達同側大腦中動脈遠端，選擇合適支架后再大腦中動脈少量釋放并確保支架打開，整體緩慢回撤至支架遠端著陸部位，采用推拉技術緩慢釋放密網(wǎng)支架。

2 結果

2 例采用多支架疊放輔助彈簧圈栓塞，術后即刻造影未見動脈瘤顯影，其中1例術后7 d發(fā)生再出血，最終死亡；1例術后3個月造影示動脈瘤復發(fā)，再次行支架輔助彈簧圈致密栓塞，術后1 年復查造影示動脈瘤無復發(fā)。覆膜支架治療9 例，術后即刻造影未見動脈瘤顯影；其中1例術后3個月復查造影示管腔局部狹窄，長期口服阿司匹林；1 例血管迂曲，支架到位困難，使用125 cm 5F NAVIE 中間導管跨過病變后將支架輸送到位。1 例密網(wǎng)支架治療，術后出現(xiàn)同側外囊區(qū)域出血，保守治療。出院時，改良Rankin量表評分0～2分11例，死亡1例。

3 討論

頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤是一種特殊類型的動脈瘤，發(fā)病機制復雜，病理結構顯示多合并有動脈粥樣硬化改變，血管壁局部結構缺失，僅覆蓋血凝塊、脆弱的纖維結締組織和外膜[4，5]。血流壓力也是頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤形成的重要原因，頸內(nèi)動脈床突上段前內(nèi)側壁系血管彎曲部位，受血流持續(xù)沖擊[6]。文獻報道，頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤具有很高再出血風險[7]。隨著新技術、新方法及新材料的應用，血管腔內(nèi)治療體現(xiàn)出更多的優(yōu)勢，重點是血管壁局部缺失修補和血管壁完整性重建[8]。

3.1 多支架疊放 支架輔助彈簧栓塞能夠減少頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤早期再出血及復發(fā)風險，多支架套疊釋放效果更佳明顯[3，9]。本文2例采用多支架輔助彈簧圈栓塞，1例首次治療采用彈簧圈鉚釘+支架輔助栓塞治療，術后3個月復查示動脈瘤體增大明顯，再次行雙支架輔助彈簧圈栓塞治療，術后1 年復查動脈瘤無復發(fā)；另1 例采用三重支架套疊輔助彈簧圈栓塞，并使一部分彈簧圈突出在瘤頸周圍血管腔內(nèi)形成”鉚釘”樣結構，使用多重支架重建血管，達到栓塞動脈瘤、加固瘤頸、重建載瘤血管目的，術后常規(guī)雙抗治療，并留置腰大池引流血性腦脊液，術后7 d突發(fā)雙側瞳孔散大，腰大池引流管可見濃血性液體流出，考慮動脈瘤再次破裂，最終死亡。雙支架或多支架套疊輔助彈簧圈栓塞亦有缺點，如動脈瘤復發(fā)需要穿支架網(wǎng)孔栓塞動脈瘤時相對困難，術后需要抗血小板聚集治療，增加再出血風險，尤其是動脈瘤非致密填塞的病人。本文1例病人動脈瘤再次破裂考慮與抗血小板聚集有關。

3.2 Willis 覆膜支架Willis 覆膜支架是治療頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤另一種選擇[10]。本文9 例使用Willis覆膜支架植入重建血管，即時實現(xiàn)血管重建，術后即刻造影未見動脈瘤顯影；其中1 例頸內(nèi)動脈海綿竇段迂曲，支架到位困難，在覆膜支架到位過程中與頸內(nèi)動脈反復摩擦導致頸內(nèi)動脈內(nèi)急性血栓形成，予以替羅非班6 ml 動脈緩慢推注后前向血流通暢，將中間導管接近病變部位，支架順利到達，釋放支架后血管重建，術后無神經(jīng)功能障礙，3個月再次出血，復查造影示W(wǎng)illis 覆膜支架在位通暢，動脈瘤未見顯影，保守治療，1個月后再出血死亡；1例術后復查顯示局部血管輕度狹窄，繼續(xù)阿司匹林口服。覆膜支架順應性和通過性較差，勉強通過可能導致動脈瘤破裂或血管壁損傷，覆膜支架覆蓋瘤頸時可能影響重要穿支血管[11]，需要嚴格選擇合適病例，把握適應證，規(guī)范術后管理才能降低覆膜支架并發(fā)癥情況，故使用范圍較窄。

3.3 血流導向裝置 血流導向裝置為治療顱內(nèi)動脈瘤提供另一種方式，對于未破裂顱內(nèi)動脈瘤，治療效果安全可靠[12]。近年來，亦有使用血流導向裝置治療急性顱內(nèi)破裂動脈瘤的報道。本文1例采用密網(wǎng)支架植入治療，行高分辨MRI+血管壁成像示左側頸內(nèi)動脈床突上段局部血管壁不連續(xù)，存在血管壁斷裂現(xiàn)象，且增強可見局部強化，隨行密網(wǎng)支架植入，術后清醒，常規(guī)抗血小板聚集治療，9 h 后出現(xiàn)煩躁不安，行頭部CT 檢查示同側外囊區(qū)域出血，保守治療后康復出院，術后3 個月復查示載瘤血管重建。密網(wǎng)支架通過減少動脈瘤體內(nèi)沖擊血流，重建載瘤血管并具有血流導向作用，具有較高的有效性。當然，高金屬覆蓋率的密網(wǎng)支架需要強化抗血小板治療，過度的抗血小板治療可能增加出血的風險。

綜上所述，頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤的治療方法是多樣化的，應個體化選擇不同治療方案。