姜 姍，劉 毅

免充氣型喉上通氣道(streamlined liner of pharyngeal airway，SLIPA)喉罩因其不需充氣、操作簡單、反流及誤吸發(fā)生率低、能有效減少咽喉部神經(jīng)壓迫損傷、價格低廉等優(yōu)點，被廣泛應用在各類手術(shù)麻醉的氣道管理中以及院前、院內(nèi)急救等方面；并且因為喉罩可以避免插管和拔管過程中強烈的應激反應，在老年患者中應用較多。但是較少研究探索SLIPA喉罩在不同年齡的膀胱鏡手術(shù)中的使用效果。因此，本文旨在探討SLIPA喉罩在不同年齡患者行膀胱鏡手術(shù)的麻醉中的安全性及有效性。

1 對象與方法

1.1 對象 按照手術(shù)順序選擇2019-9至2019-11于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心行膀胱鏡手術(shù)患者100例，根據(jù)年齡分為兩組。(1)老年組：年齡≥65歲，50例；(2)非老年組：年齡為18～64歲，50例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ-Ⅲ級，術(shù)前各項常規(guī)檢查及心、肺、肝、腎功能檢查基本正常，無水、電解質(zhì)、代謝障礙及酸堿平衡失調(diào)。排除標準：(1)預期有困難氣道者，包括張口度<3 cm、甲頦距離<6.5 cm、頸部前屈后伸<90°；(2)有嚴重系統(tǒng)性疾病不能耐受全身麻醉者；(3)不愿意接受試驗者。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：S2018-001-03)。

1.2 儀器設備 麻醉機(Fabius Tiro，Dragerwerk AG &CO.KGaA)，監(jiān)護儀(MP50，Philips)，SLIPA喉罩(富善醫(yī)療)，LMA喉罩(康仕達醫(yī)療)。

1.3 方法

1.3.1 麻醉過程 患者入室前簽署知情同意書，入室后進行常規(guī)生命體征監(jiān)測以及腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index，BIS)監(jiān)測，同時開放外周靜脈，專用卡尺(專利號：ZL 201520269802.2)測量患者甲狀軟骨尺寸用以選擇合適的喉罩型號。然后經(jīng)外周靜脈注射依托咪酯、舒芬太尼、米庫氯銨，待BIS值穩(wěn)定在45～60之間后插入SLIPA喉罩。同時，備好相鄰型號喉罩，若SLIPA喉罩無法放置、漏氣，調(diào)整3次無效后，根據(jù)患者體重選擇相應型號的標準型喉罩(Laryngeal Mask Airway，LMA)進行替換，替換LMA喉罩后仍然不能保證通氣者，則改行氣管插管。SLIPA喉罩的置入采用“單人反手指尖上提法”，即患者頭部放正、后仰，左手拇指伸入患者口腔勾住左側(cè)下牙，向上輕柔提拉下頜，右手將SLIPA喉罩沿舌體下方輕柔的推入患者口腔后，雙手C字法輕抬下頜，雙手拇指向下向前按壓喉罩罩體尾部，使SLIPA喉罩的“足跟”突起到達鼻腔和軟腭之間的位置。所有操作均由同一名具有使用SLIPA喉罩50例以上的高年資住院醫(yī)師實施。

1.3.2 觀察指標 記錄兩組患者的性別、年齡、身高、體重、合并疾病等情況；記錄不同時間點(入室時、插入SLIPA喉罩、拔除SLIPA喉罩時)的平均血壓(mean blood pressure，MBP)、心率(heart rate，HR)；記錄各組患者喉罩插入的嘗試次數(shù)以及漏氣、更換喉罩、氣管插管、喉罩染血、術(shù)后咽痛、聲嘶的發(fā)生例數(shù)；進行24 h內(nèi)的隨訪，記錄隨訪時咽痛、痰中帶血的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者身高、體重、BMI、基礎(chǔ)MBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)，老年組患者合并疾病較非老年組多，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05，表1)。

2.2 術(shù)中情況 兩組患者插入SLIPA喉罩即時、拔除SLIPA喉罩即時的MBP、HR、手術(shù)時長、麻醉時長、機械通氣時長之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05，表2)。

2.3 喉罩插入嘗試次數(shù)及并發(fā)癥比較 兩組喉罩插入嘗試次數(shù)為1次與2次成功的患者之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；老年組中8例插入嘗試次數(shù)為3次及以上，其中有4例第三次調(diào)整SLIPA后仍存在漏氣，遂在第4次插入LMA喉罩后不再漏氣，非老年組中無患者插入喉罩次數(shù)為3次，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。兩組患者拔除喉罩后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、咽痛等情況。兩組患者喉罩染血的情況，經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；只有老年組有4例喉罩漏氣的情況，且其與非老年組比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；兩組患者更換喉罩情況經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。24 h后隨訪，患者均無痰中帶血及咽痛情況(>0.05，表3)。

3 討 論

近年來，喉罩被廣泛應用在全麻手術(shù)的氣道管理上。相比傳統(tǒng)的氣管插管的方法，喉罩在插入和拔除過程中對人體心血管刺激更小。能夠降低老年人在麻醉中的心血管并發(fā)癥發(fā)生率。對于手術(shù)時間短、老年患者居多的膀胱鏡手術(shù)，相比椎管內(nèi)麻醉，采用全麻，患者的麻醉相關(guān)并發(fā)癥少、術(shù)中循環(huán)更穩(wěn)定。SLIPA喉罩因其為免充氣式、使用方便等優(yōu)點越來越被認可。SLIPA喉罩前段突起正好位于食管開口內(nèi)，其“足背部”有一突起可以密閉舌根組織，使其與咽部緊密結(jié)合，減少漏氣，同時又避免猶如LMA喉罩套囊充氣過多引起咽部并發(fā)癥，減少了術(shù)后咽痛以及喉上神經(jīng)壓迫導致聲嘶的發(fā)生。

本研究兩組患者身高、體重、BMI、基礎(chǔ)血壓、心率等無差異。在插入及拔除喉罩時，血壓、心率波動、手術(shù)時長、麻醉時長、機械通氣時長無差異性，提示對于不同年段的患者，SLIPA喉罩的插入及拔除對循環(huán)系統(tǒng)影響都很小。老年組中有8例患者插入嘗試次數(shù)為3次及以上，其中有4例患者在調(diào)整3次后才正常通氣，另外4例患者在第3次調(diào)整SLIPA喉罩后仍存在漏氣，更換為LMA喉罩后不再漏氣。這可能因為SLIPA喉罩已塑形，對患者咽腔結(jié)構(gòu)要求更高。老年組患者由于年齡大、牙齒缺失嚴重、咽腔松弛，SLIPA喉罩置入后，過分松弛的咽腔使SLIPA喉罩無法密封口咽部，從而發(fā)生漏氣。因為LMA喉罩為充氣式，充氣后形成足夠的密閉壓力，所以更換LMA喉罩后，更好的封閉其口咽腔，改善漏氣，便于患者術(shù)中氣道管理。非老年組中有6例患者的SLIPA喉罩兩次方插入成功，分析原因：2例患者舌體較大，其余4例患者在SLIPA喉罩第一次插入過程中喉罩前端凹陷，重新塑形后插入成功。

本次研究總結(jié)處理SLIPA漏氣經(jīng)驗如下，先調(diào)整喉罩位置，調(diào)整無效后拔除SLIPA喉罩，若是前端凹陷，塑形后重新插入。如果發(fā)現(xiàn)是SLIPA喉罩型號選擇小，重新選擇匹配的SLIPA喉罩型號；如果SLIPA喉罩漏氣患者為牙齒脫落較多的老年人，直接將SLIPA喉罩更換為LMA喉罩。因此，麻醉前氣道評估咽腔松弛嚴重者，以選擇充氣式喉罩可能更佳。本研究收集病例較少，將繼續(xù)收集病例納入研究。

總之，完善麻醉前氣道評估，嚴格把握適應證，SLIPA喉罩可適用于不同年齡膀胱鏡手術(shù)患者的全麻時的氣道管理，降低避免插管和拔管過程中強烈的應激反應。