郭寶鳳，唐 婧，肖晶晶

耳真菌病是外耳道的一種淺表性真菌感染，是耳鼻喉科門(mén)診的常見(jiàn)疾病。該病很難根除，即使采用長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)木植恐委煟瑥?fù)發(fā)率也高達(dá)15%。因此，對(duì)患者和耳鼻喉科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，耳真菌病是一種頑固性疾病。盡管中外學(xué)者對(duì)多種抗真菌藥物進(jìn)行了大量研究，但對(duì)于治療耳真菌病的有效藥物并沒(méi)有形成共識(shí)。碘伏是一種防腐劑，也是應(yīng)用最廣泛的皮膚、黏膜消毒劑。耳科手術(shù)中常用碘伏作為消毒劑，目前尚無(wú)毒性病例報(bào)告。碘伏能否作為抗真菌劑來(lái)治療耳真菌??？尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在比較碘伏和克霉唑局部治療耳真菌病的療效，以期尋找更為安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2020-10至2021-12在我院耳鼻喉門(mén)診就診的146例武警官兵患者，男121例，女25例，年齡18～49歲，平均(27.6±7.6)歲，均為單側(cè)耳真菌病患者。隨機(jī)分為兩組，每組73例，分別使用碘伏治療(碘伏組)和克霉唑治療(克霉唑組)。其中，碘伏組男62例，女11例，年齡18～46歲，平均(26.9±3.9)歲；克霉唑組男59例，女14例，年齡18～49歲，平均(27.5±4.7)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合耳真菌病的臨床診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)肉眼或鏡檢可見(jiàn)真菌菌絲或外耳道有黑褐色、灰白色團(tuán)狀物質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有外耳道濕疹、鼓膜穿孔、化膿性中耳炎、雙側(cè)耳真菌病(有研究者認(rèn)為在患者的雙耳中填充乳膏可能會(huì)干擾患者并降低聽(tīng)力)；(2)2周內(nèi)接受過(guò)耳真菌病治療；(3)不能配合治療。

1.3 治療方法 治療前，所有患者均在耳內(nèi)鏡下徹底清除外耳道中的真菌沉積物。碘伏組，使用10 ml注射器用碘伏沖洗外耳道，每周2次。克霉唑組，使用2 ml注射器和靜脈套管將克霉唑乳膏在耳內(nèi)鏡直視下注入整個(gè)外耳道(包括鼓膜表面)，每周1次。治療期間禁用其他藥物，忌挖耳及外耳道內(nèi)進(jìn)水。患者在首次給藥后第7、14和21天接受復(fù)查，詢問(wèn)并記錄患者耳癢、耳痛、耳悶脹感、聽(tīng)力下降及耳鳴等癥狀，并由醫(yī)師行耳內(nèi)鏡檢查評(píng)估治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療過(guò)程中，如果完全緩解，則停止治療；否則繼續(xù)治療；最后，在第21天后，無(wú)效者被視為耐藥病例，改用其他治療措施。對(duì)治療有效者，分別在治療終結(jié)后第10、20天進(jìn)行隨訪復(fù)查，根據(jù)癥狀、耳內(nèi)鏡檢查和真菌鏡檢結(jié)果評(píng)價(jià)兩組治療效果和復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效。分別在首次給藥后第7、14、21天判定，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，臨床癥狀消失，外耳道清潔，外耳道皮膚無(wú)紅腫及糜爛，真菌鏡檢為陰性；②有效，臨床癥狀基本消失，外耳道輕度充血，真菌鏡檢陰性；③無(wú)效，臨床癥狀和體征無(wú)明顯緩解，真菌涂片陽(yáng)性?？傆行?%)=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)復(fù)發(fā)。分別在治療終結(jié)后第10、20天判定，再次出現(xiàn)臨床癥狀，耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有菌絲生長(zhǎng)或者真菌涂片陽(yáng)性即定為復(fù)發(fā)。(3)不良反應(yīng)。在給藥過(guò)程中或者治療后14 d內(nèi)，患者所出現(xiàn)的與治療相關(guān)的耳部或者全身不適感即判定為不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和率表達(dá)，率的比較采用檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 治療后第7、14、21天，碘伏組有效率分別為71.2%、87.7%和94.5%，克霉唑組有效率分別為78.1%、82.2%和90.4%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 復(fù)發(fā)率的比較 治療終結(jié)后第10、20天，碘伏組復(fù)發(fā)率分別為5.8%和5.8%，克霉唑組復(fù)發(fā)率分別為10.6%和13.6%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 碘伏組發(fā)生不良反應(yīng)6例(8.2%)，其中一過(guò)性頭暈4例，耳痛2例；克霉唑組發(fā)生不良反應(yīng)24例(32.9%)，其中耳悶脹感20例，耳鳴3例，耳癢1例；碘伏組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于克霉唑組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=13.593，<0.05)。

3 討 論

耳真菌病又名真菌性外耳道炎，主要影響外耳道的鱗狀上皮，引起上皮損傷，在鼓膜穿孔的情況下可能累及中耳。瘙癢、耳痛、耳脹和耳鳴是最常見(jiàn)的癥狀，也有少部分患者沒(méi)有癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組有21例是在新兵體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。耳真菌病的診斷基于患者病史、體格檢查、耳內(nèi)鏡檢查和實(shí)驗(yàn)室真菌鑒定。門(mén)診通過(guò)耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)外耳道有菌絲生長(zhǎng)，可立即確診，非常方便快捷，正確率超過(guò)90%。

多種易感因素在誘發(fā)耳真菌病中起關(guān)鍵作用。這些因素包括熱帶氣候、不注意個(gè)人衛(wèi)生、長(zhǎng)期抗生素或類(lèi)固醇治療、免疫系統(tǒng)減弱、外耳道異物、用不合適的材料清潔外耳道、游泳和洗澡后耳道的濕度過(guò)大，以及耳周?chē)恼婢讣赘腥竞推つw病。耳真菌病的有效治療，除了清除耳道內(nèi)的真菌碎片和排除易感因素外，建議局部使用抗真菌藥物。目前，廣泛用于臨床的抗真菌藥物有唑類(lèi)抗真菌劑、兩性霉素B、紅汞、醋酸鋁溶液、硼酸酒精等，但其有效性尚無(wú)共識(shí)。

Munguia和Daniel指出，治療真菌病最有效的藥物是唑類(lèi)抗真菌藥物，其次是制霉菌素和甲苯磺酸酯。Jimenez-Garcin等報(bào)告，91.8%的耳真菌病患者局部使用克霉唑治療在連續(xù)治療2周后治愈。 Dundar和Lynen使用單劑量局部應(yīng)用克霉唑治療耳真菌病，95%的患者治愈。本研究結(jié)果顯示，克霉唑組在首次給藥后的第21天，44例治愈，22例有效，有效率為90.4%，與上述研究結(jié)果類(lèi)似。

克霉唑是一種唑類(lèi)抗真菌藥物，它能抑制真菌細(xì)胞膜中麥角甾醇的生物合成，并破壞細(xì)胞膜，從而起到抗真菌作用。除抗真菌特性外，克霉唑制劑似乎是安全的，在豚鼠中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耳毒性的證據(jù)。最近，也有研究報(bào)道，對(duì)克霉唑耐藥的真菌種類(lèi)暴發(fā)是導(dǎo)致該病復(fù)發(fā)的主要原因，即使完全治愈，也有相當(dāng)比例的患者有感染復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)率高達(dá)15%。在本研究中，克霉唑治療終結(jié)后的第10、20天，復(fù)發(fā)率分別為10.6%和13.6%，與上述研究結(jié)果相近。

本研究之所以選擇碘伏，首先是因?yàn)榈夥且环N常用防腐劑，對(duì)細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)和部分病毒都有非常好的殺滅作用，目前還沒(méi)有關(guān)于細(xì)菌和真菌對(duì)該藥劑的耐藥性的報(bào)道；其次，是因?yàn)樗鼉r(jià)格便宜，容易獲得，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，目前尚無(wú)毒性病例報(bào)告。在目前的中外文獻(xiàn)中，關(guān)于碘化合物治療耳真菌病的研究?jī)H有兩項(xiàng)：Mofatteh等(2017年)報(bào)告，10%倍他定(聚維酮碘)作為局部藥物治療耳真菌病療效顯著；Swain等(2018年)用浸泡倍他定的明膠海綿治療頑固性耳真菌病，結(jié)果顯示該方法有效且耐受性良好。本研究結(jié)果顯示，碘伏組在首次給藥后的第21天，有效率為94.5%，高于克霉唑組但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組治療方案的療效接近。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，在治療終結(jié)后的第10、20天，碘伏組的復(fù)發(fā)率低于克霉唑組，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組治療方案的復(fù)發(fā)率也類(lèi)似。由此推斷：碘伏可用作治療耳真菌病的補(bǔ)充選擇。本研究也有一定局限性，治療前未對(duì)致病真菌種類(lèi)進(jìn)行分離培養(yǎng)，治療終結(jié)后也未進(jìn)行碎片培養(yǎng)。建議在以后的研究中采用快速分子學(xué)方法鑒定真菌菌株的種類(lèi)。

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，選擇治療耳真菌病的有效藥物，還應(yīng)考慮治療時(shí)間、治療方案的依從性和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。本研究中，碘伏治療是通過(guò)外耳道沖洗完成，技術(shù)簡(jiǎn)單，無(wú)需耳內(nèi)鏡直視下操作，基層衛(wèi)生員經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)就能熟練操作，對(duì)工作繁忙或路途遙遠(yuǎn)的患者，在為期2周的4次治療中，可減少2～3次來(lái)院次數(shù)，這樣既節(jié)約了時(shí)間和路途成本，還提高了治療依從性。所以，對(duì)基層官兵來(lái)說(shuō)，碘伏治療更為方便和經(jīng)濟(jì)。

兩組在給藥過(guò)程中或者治療后14 d內(nèi)，部分患者還出現(xiàn)了與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括頭暈、耳痛、耳癢、耳鳴及耳悶脹感等。分析其具體原因，碘伏組一過(guò)性頭暈患者有4例，可能和沖洗外耳道時(shí)碘伏的溫度低于體溫有關(guān)；克霉唑組耳悶脹感和耳鳴患者較多，可能和乳膏完全填充外耳道有直接關(guān)系。碘伏組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于克霉唑組，說(shuō)明碘伏治療患者耐受性好，患者易于接受。

綜上，碘伏和克霉唑局部治療耳真菌病的療效接近，且碘伏的復(fù)發(fā)率并不高于克霉唑。考慮到碘伏作為常見(jiàn)防腐劑，具有廉價(jià)、無(wú)毒、性能穩(wěn)定、耐受性良好的特點(diǎn)，建議治療耳真菌病時(shí)可以選擇采用碘伏。