任召祺，曾 丁，武澗松，閆 濤

軍事作業(yè)醫(yī)學主要關注軍事作業(yè)、作業(yè)環(huán)境的健康危害及其干預，特別是對軍事作業(yè)能力的影響及干預。隨著認知神經(jīng)科學的發(fā)展，認知功能的損傷評價與干預逐漸成為近年來軍事作業(yè)醫(yī)學研究的熱點。研究表明，應激可通過神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、表觀遺傳學改變，甚至腦結構異常等機制，引起認知功能損傷。某部密閉作訓環(huán)境復雜，危害因素復合集成，對精神心理的影響大，駐訓官兵應激反應明顯，容易誘發(fā)認知功能異常，造成軍事作業(yè)能力損害。筆者前期對密閉駐訓官兵應激反應的時間序列特征進行了初步的觀察，但對亞人群應激反應的特征尚缺乏深入的研究，應激影響認知功能的確切性和規(guī)律尚存爭議和盲區(qū)，需要進一步解析應激對認知功能影響的人群傾向性和特征。本研究旨在探討密閉駐訓環(huán)境下新兵應激反應變化及其對認知的影響，以提高密閉駐訓官兵認知功能健康干預的針對性和科學性。

1 對象與方法

1.1 對象 整群抽樣。抽取某部首次遂行密閉駐訓任務的新兵(新訓后新兵)97人為研究組，均為男性，以同期駐訓老兵(兵齡>2年，密閉駐訓≥2次)46人為對照組，均為男性。排除標準：(1)患有急性??；(2)慢性器官或系統(tǒng)疾?。?3) 4周內(nèi)曾服用影響皮質(zhì)激素代謝的相關藥物；(4)精神心理疾病或疾病史；(5)觀察期內(nèi)出現(xiàn)個人或家庭變故；(6)睡眠障礙或4周內(nèi)曾服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物；(7)觀察期內(nèi)存在飲酒、熬夜等其他不適宜或不配合測試的情況。

1.2 方法

1.2.1 唾液皮質(zhì)醇(salivary cortisol, SC)測定 以駐訓前1周+駐訓期為觀察期，駐訓當日為駐訓期第一周“周一”，以此續(xù)推。樣本采集時間為隔日采集，駐訓前1周共3次，駐訓后次日開始采集，3次/周，采集嚴格執(zhí)行標準流程，被試實驗前統(tǒng)一培訓，22:00以后禁食，每餐(7:30-8:30)前自行留取唾液，采集前30 min不得刷牙、飲水、抽煙、咀嚼口香糖。采用Sarstedt唾液采集管，離心分裝后置-20 ℃冰箱保存，檢測由某部醫(yī)院中心實驗室完成，ELISA試劑盒(98T)及配套試劑購自廣州捷倍斯生物科技有限公司，酶標測定儀為Multiscan MK3型，免疫熒光分析儀為DVIA Centaur XP型。

1.2.2 認知功能評價 采用北京版蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment-Beijing，MoCA-BJ)。MoCA-BJ由王煒等修訂，正常分界值26分，得分越高認知功能越好，評定時間約15 min，以受教育程度≤12年總分加1校正受教育程度偏倚。MoCA-BJ是我國應用最廣泛的MoCA-BJ版本，對輕度認知功能障礙的敏感度優(yōu)于其他認知評估量表，克朗巴哈系數(shù)(Cronbach’s α)達0.848，重測信度0.878～0.959。本研究組前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，官兵密閉駐訓第2周認知功能損傷較明顯，此后損傷持續(xù)但無加重現(xiàn)象，第2周為認知功能損傷的界點，因此，本研究以駐訓第2周為認知功能的觀察斷面。施測時間為駐訓前1周和駐訓第2周周末9:00-11:00，各1次，施測者為經(jīng)過培訓的2名軍醫(yī)，施測在標準化條件下實施。

1.2.3 質(zhì)量控制 實施盲法，SC測定及MoCA-BJ施測者均不了解被試的組別。測定及施測者均經(jīng)過集中培訓，檢測標準和試驗規(guī)程統(tǒng)一。同時，建立獨立專家質(zhì)控組，審核數(shù)據(jù)剔排標準，實施流程監(jiān)管，審查試驗相關材料。

2 結 果

2.1 一般情況 經(jīng)審核，研究組資料合格92人，合格率94.85%，最終納入92人；年齡18～25歲，平均(20.85±2.18)歲；大專及以上學歷65人(70.65%)，高中與中專27人(29.35%)；獨生子女62人(67.39%)，非獨生子女30人(32.62%)。對照組合格43人，合格率93.48%，最終納入43人；年齡24～32歲，平均(27.74±3.25)歲；大專及以上學歷30人(65.22%)，高中與中專學歷16人(34.78%)；獨生子女28人(65.12%)，非獨生子女15人(34.88%)。兩組年齡差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，但受教育程度、獨生子女構成的差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。

2.2 SC濃度的變化 以采集日SC平均濃度為觀察指標，趨勢圖顯示，對照組駐訓第2周出現(xiàn)上升，第3周即開始下降，第3周后期已逐漸恢復至駐訓前水平，研究組SC第1周即明顯上升，第2周繼續(xù)上升，峰值明顯高于對照組，且恢復延遲，第4周早期仍高于駐訓前(圖1)。

2.3 SC濃度的比較 以SC周平均濃度為觀察變量，駐訓前和駐訓第4周兩組間差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)，駐訓第1、2、3周研究組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.01，表1)。研究組駐訓第1、2、3周均高于駐訓前，駐訓第2、3周高于駐訓第1周，駐訓第2周高于駐訓第3周，差異均有統(tǒng)計學意義(<0.05)；對照組駐訓第2、3周均高于駐訓前及駐訓第1周，駐訓第2周又高于駐訓第3周，差異均有統(tǒng)計學意義(<0.05，表1)。

2.4 認知功能評分的比較 駐訓前，兩組MoCA-BJ評分總分、因子分的差異均無統(tǒng)計學意義(>0.05)。駐訓第2周，研究組MoCA-BJ總分、注意、視空間、延遲回憶、抽象思維的評分較對照組顯著降低(<0.05)，與各自駐訓前比較，對照組變化不顯著(>0.05)，研究組總分、注意等因子分顯著下降(<0.05，表2)。

2.5 應激對認知功能的影響 以駐訓第2周MoCA-BJ總分為y，駐訓第2周SC周平均濃度為x，將每名被試觀察值x、y分別從小到大排序編秩，進行Spearman等級相關。結果顯示，對照組x與y無關(=0.236，>0.05)，研究組x與y顯著負相關(=-0.426，95% CI：-0.511～-0.331，<0.01)。

3 討 論

應激是應激源刺激下出現(xiàn)的全身性非特異性反應，適度的應激有助于啟動儲備機能，改善生理和精神心理狀態(tài)，增強適應能力，但應激過強、過久或變化過于劇烈，則會產(chǎn)生適應性負荷或壓力，對機體造成不良影響，甚至加速腦老化的進程。

SC是應激反應，特別是急性應激反應的可靠生物標記物。研究提示，密閉駐訓官兵應激反應與駐訓進程有關，部分官兵SC波動明顯。應激反應存在強度、類型和持續(xù)性的差異，一方面與應激刺激本身的特點有關，另一方面受個性心理特征的影響，如事件評價模式、應對方式、反饋及中介調(diào)節(jié)機制等，同樣的應激刺激作用于不同個體，既可能產(chǎn)生適應性應激反應，也可能引起非適應性甚至損傷性應激反應。本研究發(fā)現(xiàn)，官兵駐訓后普遍出現(xiàn)應激反應，進一步證實作為一種非常規(guī)作訓模式，密閉駐訓對官兵構成了較強的應激刺激；進一步分組觀察發(fā)現(xiàn)，與老兵比較，新兵應激反應呈以下特征:(1)應激反應出現(xiàn)早，進駐開始即出現(xiàn)；(2)峰值高；(3)持續(xù)時間長；(4)恢復相對緩慢。表明新兵的個性心理特征欠成熟，心理應對能力尚不能很好地適應密閉駐訓壓力，面對同樣的應激刺激，其評價、應對及反饋等心理調(diào)節(jié)模式可能較為負面，應激反應過于強烈，可能造成機能損傷。然而，個性心理特征具有可塑性，針對新兵密閉駐訓應激反應過于強烈的現(xiàn)象，可以通過塑造更加積極的個性心理特征，改善或優(yōu)化心理調(diào)節(jié)模式，加以減輕或控制。

業(yè)已證實，應激可改變大腦的工作模式，誘發(fā)大腦策略性地將更多的資源投注到生命安全相關的防御機制中。應激條件下，個體的注意轉(zhuǎn)換、記憶提取等認知功能出現(xiàn)衰減現(xiàn)象，重大或持續(xù)軍事活動、特殊軍事作業(yè)環(huán)境均可能造成軍人認知功能不同程度損傷。本團隊前期研究發(fā)現(xiàn)，密閉駐訓中后期官兵出現(xiàn)認知功能損傷，但損傷與應激不存在關聯(lián)。這種無關聯(lián)性與文獻[16，17]報道及理論推測不一致，可能與密閉駐訓刺激尚在適度的范圍內(nèi)，未能啟動傷害性生物機制，或缺乏人群分組分層研究，相關性被掩蓋有關?？紤]到前期研究官兵密閉駐訓中后期認知功能損傷相對穩(wěn)定這一現(xiàn)象，本研究以駐訓中期為代表性觀察斷面，實施分組亞人群對照研究。研究發(fā)現(xiàn)，密閉駐訓條件下新兵與老兵的認知功能差異明顯，老兵認知功能整體正常，評分均數(shù)>26分，新兵認知功能損傷明顯，評分均數(shù)為22.87±1.65，主要表現(xiàn)為注意、視空間、延遲回憶和抽象思維功能的損傷；新兵應激反應與認知功能顯著負相關，應激越明顯，認知功能損傷越嚴重，老兵應激反應與認知功能無關。顯然，應激對認知功能的損傷存在人群選擇性，對新兵而言，密閉駐訓條件下應激反應是認知功能損傷的重要危險因素，與文獻[16，17，20-22]報道的應激損傷認知功能的結論一致。從損傷機制上看，密閉駐訓對新兵構成了適應性負荷或壓力，新兵應激反應過于強烈，可能誘導大腦的防御機制反應過度，導致部分認知功能要素衰減，甚至可能進一步通過選擇性神經(jīng)遞質(zhì)耗竭、樹突或突觸結構損傷等機制引起認知功能損傷。由此，不難推斷，阻斷不良應激反應可能是新兵認知健康干預的上游途徑。

應激具有可調(diào)節(jié)性，這在很大程度上與神經(jīng)心理調(diào)節(jié)的可塑性有關，特別是個性心理特征的可塑性，包括應激評估、應激預期、應對方式與反饋調(diào)節(jié)的可塑性。本研究中的老兵均有密閉駐訓經(jīng)歷，其應激反應較為溫和，未對認知功能構成損傷，認知功能保持了較為理性的狀態(tài)，提示駐訓能夠提高官兵的適應性，塑造更為成熟的心理調(diào)節(jié)能力。然而，大范圍多次遂行密閉駐訓任務并不現(xiàn)實，這對通過專業(yè)化心理訓練或干預，塑造更加優(yōu)異的心理調(diào)節(jié)能力，阻斷不良應激，維護正常認知功能，提出了迫切要求。由于現(xiàn)階段本研究主要專注基礎性調(diào)查，對不良應激和認知功能損傷的干預尚缺乏研究，干預措施和方案仍待開發(fā)，進一步的研究有必要針對重點人群和易損環(huán)節(jié)，探索可信、可靠、可行的平戰(zhàn)時不良應激和認知功能干預防護技術方案，并結合實操實訓，提升密閉駐訓官兵軍事作業(yè)能力。