華 晶，芮洪新，竇淑娟，張光寶，池 霞，童梅玲，張 敏

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健科（中國南京 210004）

先天性肌營養(yǎng)不良是指出生時(shí)或出生后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)的原發(fā)性、進(jìn)行性肌病，是一種罕見的常染色體隱性遺傳?。?］。先天性肌營養(yǎng)不良1A型（congenital muscular dystrophy type 1A, MDC lA）又稱Merosin蛋白缺陷型先天性肌營養(yǎng)不良，是先天性肌營養(yǎng)不良中最常見且是致死的類型，全球患病率為1/10萬～ 9/10萬［2］。根據(jù)患兒生后早期出現(xiàn)嚴(yán)重的肌無力和肌張力低下、運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后、關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎等臨床表現(xiàn)［3］，以及肌酸激酶、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、肌電圖、肌活檢、基因檢測等輔助檢查［4］，可明確診斷。目前缺乏該肌病的有效根治方法，康復(fù)治療則是患兒需要終身接受的治療方法之一［5］?，F(xiàn)國內(nèi)外有關(guān)MDC lA的報(bào)道［6-7］多以個(gè)案診斷為主，缺少該疾病具體康復(fù)管理的研究報(bào)道。本文收集1例Merosin蛋白缺失型先天性肌營養(yǎng)不良患兒的資料，對(duì)其臨床特征及康復(fù)管理治療過程進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床特征

1.1.1病史患兒，女，6個(gè)月，因“運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，全身肌肉無力伴關(guān)節(jié)攣縮”就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健科?；純鹤阍马槷a(chǎn)，G1P1，出生體質(zhì)量為3 279 g，Apgar評(píng)分10分，其母妊娠及分娩期間無特殊情況?；純撼錾笤蛭桂B(yǎng)困難、體質(zhì)量下降明顯住院?；純?個(gè)月能獨(dú)坐，10個(gè)月能對(duì)指捏，1歲能短暫抬頭、翻身，1歲半能有意識(shí)地喊“爸爸媽媽”。其父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳史。

1.1.2體征精神反應(yīng)好，追視靈敏，間歇性斜視，頸軟，眼角下垂，心肺聽診無特殊，“翼狀”肩，雙足內(nèi)翻攣縮，小腿三頭肌肉肥大，全身肌張力低下，膝腱反射減弱，病理反射未引出。

1.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查5個(gè)月，肌電圖檢查結(jié)果提示肌源性損害肌電改變；7個(gè)月，頭顱MRI顯示腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，血清肌酸激酶同工酶為108 ng/mol；8個(gè)月，基因測序中檢測到等位基因發(fā)生c.1782+2T＞G雜合突變和c.8213-8215insT雜合突變。

1.2 相關(guān)評(píng)估

1.2.1功能和健康狀況評(píng)估采用《國際功能、殘疾和健康分類（兒童和青少年版）》［International Classification of Functioning, Disability and Health（Children and Youth Version）, ICF-CY］的類目編碼描述兒童和青少年的功能和健康狀況［8-9］。

1.2.2發(fā)育情況評(píng)估采用Gesell發(fā)育診斷量表［10］進(jìn)行評(píng)估，該量表適用于4周～ 6歲的兒童，包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言和個(gè)人-社交5個(gè)能區(qū)。根據(jù)嬰幼兒的年齡對(duì)以上5個(gè)能區(qū)進(jìn)行評(píng)定與計(jì)算，可以得出發(fā)育商（developmental quotient, DQ）。

1.2.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量［11］目前國際上普遍采用量角器測量主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（active rang of joint motion, AROM）和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（passive rang of joint motion, PROM），通過角度測量可反映患兒關(guān)節(jié)攣縮進(jìn)展情況及運(yùn)動(dòng)功能的情況。本研究主要測量患兒肩、肘、腕、髖、膝、踝的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.2.4精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)展能力評(píng)估香港學(xué)前兒童小肌肉發(fā)展評(píng)定（Hong Kong preschool fine motor developmental assessment, HK-PFMDA）［12］是0 ～ 6歲兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)展能力的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，量表包含基本手部技巧、手部操作技巧及寫前技巧3個(gè)分測驗(yàn)，共87個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。

1.3 康復(fù)管理

1.3.1康復(fù)原則采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team, MDT）治療模式［13］?；純憾ㄆ谠贛DT負(fù)責(zé)的早期干預(yù)門診中進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月定期接受身體質(zhì)量監(jiān)測和相關(guān)功能評(píng)估，對(duì)癥治療［14］。此外，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)制定并實(shí)施綜合康復(fù)治療方案，并指導(dǎo)家長進(jìn)行家庭訓(xùn)練。

1.3.2物理治療患兒8個(gè)月開始接受以功能訓(xùn)練為主的物理治療，每周3次，每次30 min。由于患兒早期即出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)攣縮，故先進(jìn)行5～10 min的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，并利用Rood技術(shù)的感覺刺激誘發(fā)患兒的肌肉收縮。通過輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)提高肌肉力量，包括三角墊或Bobath球上頭控、坐位平衡、直腰跪、輔助站立等訓(xùn)練。1歲后，增加KLW-SKF系列兒童踏車智能訓(xùn)練系統(tǒng)（每周3次，每次15 min）；2歲后，患兒的認(rèn)知能力提高，增加肌電生物反饋訓(xùn)練（每周3次，每次20 min），并輔助肌力訓(xùn)練（懸吊系統(tǒng)、水中運(yùn)動(dòng)）。

1.3.3作業(yè)治療患兒每周接受3次作業(yè)治療，每次20 ～ 30 min。治療師采取個(gè)訓(xùn)與小組課相結(jié)合的訓(xùn)練模式，通過設(shè)計(jì)趣味性游戲提高患兒雙上肢的活動(dòng)范圍、手部操作技巧以及認(rèn)知、語言、社交等能力，游戲內(nèi)容包括投籃、切水果、穿珠、餐具的使用、顏色識(shí)別、形狀匹配等。3歲后患兒的康復(fù)目標(biāo)強(qiáng)調(diào)日常生活活動(dòng)、寫前技巧等能力，為其日后參與社會(huì)、接受教育奠定基礎(chǔ)。

1.3.4輔助器具與環(huán)境改造定制膝踝足矯形器（knee-ankle-foot orthosis, KAFO）輔助患兒參與早期負(fù)重，KAFO聯(lián)合站立架可減緩患兒下肢關(guān)節(jié)攣縮畸形和增加肌肉力量；分指板及踝足矯形器被考慮用于后期夜間矯形來維持患兒的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍［15］。患兒能夠獨(dú)坐且目前未發(fā)生明顯的脊柱側(cè)彎，若后期出現(xiàn)進(jìn)行性脊柱側(cè)凸則需穿戴胸腰骶支具［16］。此外，由治療師指導(dǎo)家長進(jìn)行相應(yīng)的環(huán)境改造，包括安全轉(zhuǎn)移的設(shè)備如坡道、電梯、防護(hù)性餐椅和兒童手推車，設(shè)置地墊或防撞條以防止患兒摔倒造成損傷，衛(wèi)生間安置兒童坐便器以及降低洗手池高度等。

1.3.5呼吸訓(xùn)練3歲后增設(shè)了呼吸訓(xùn)練，除每周3次、每次15 min的Breathlink呼吸機(jī)訓(xùn)練外，通過吹泡泡、吹紙片等活動(dòng)提高患兒的心肺功能。

2 結(jié) 果

2.1 ICF-CY評(píng)估結(jié)果

圖1為患兒8個(gè)月進(jìn)行ICF-CY首次康復(fù)評(píng)定的相關(guān)結(jié)果，包括身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)與參與以及環(huán)境因素等評(píng)估內(nèi)容及干預(yù)目標(biāo)的設(shè)定［9］。

圖1 ICF-CY 在患兒康復(fù)中的應(yīng)用

2.2 Gesell 發(fā)育診斷量表評(píng)定結(jié)果

經(jīng)過長期的康復(fù)管理，患兒的適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、個(gè)人-社交能力均有不同程度的提高。6個(gè)月至12個(gè)月時(shí)，大運(yùn)動(dòng)DQ有明顯提高，24個(gè)月時(shí)大運(yùn)動(dòng)DQ明顯下降，其主要原因是由于患兒大運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)展較慢，雖然較前有所提高，但與相當(dāng)月齡水平差距越來越大。詳見表1。

表1 患兒Gesell發(fā)育診斷量表的DQ值

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量結(jié)果

患兒腕背伸、伸髖、伸膝、踝背屈被動(dòng)活動(dòng)度減小，存在明顯的關(guān)節(jié)攣縮，并且以上活動(dòng)度隨年齡增加呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；屈肩、屈肘、伸膝的主動(dòng)活動(dòng)度則隨年齡增長而增加，表明患兒的肌肉力量有一定程度的提高，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力得到小幅度改善。詳見表2。

表2 患兒四肢主要關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量結(jié)果

2.4 精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果

隨著年齡增長，患兒的手部精細(xì)活動(dòng)能力逐漸提高，但仍落后于同齡兒童水平。詳見表3。

表3 患兒HK-PFMDA結(jié)果

3 討論

MDC lA患兒預(yù)后不良，其最大運(yùn)動(dòng)能力大多僅限于獨(dú)坐及移動(dòng)臀部，很少能獨(dú)立行走，多數(shù)患兒20歲前死于呼吸衰竭［17］。MDC 1A沒有特效治療方法，基因治療和藥物治療尚在試驗(yàn)階段，且十分困難；目前主要干預(yù)手段為對(duì)癥治療和康復(fù)管理［18］。而產(chǎn)前診斷，可有效預(yù)測胎兒的患病風(fēng)險(xiǎn)值以終止遺傳鏈，為家庭和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)，降低MDC 1A的發(fā)病率［19］。

本文中患兒確診MDC 1A后，即在ICF-CY框架下對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和康復(fù)管理，并通過系統(tǒng)的康復(fù)評(píng)估，監(jiān)測疾病進(jìn)展及治療療效。相關(guān)國際指南［14］和專家共識(shí)［16］指出，先天性肌營養(yǎng)不良的治療應(yīng)利用MDT（包括神經(jīng)肌肉病專家，骨科、呼吸科、兒科、康復(fù)科醫(yī)師，物理、作業(yè)、言語治療師，護(hù)士等）為患兒制定包括康復(fù)、心理、飲食、藥物以及手術(shù)在內(nèi)的綜合治療方案［20］，以最大程度減緩患兒的功能喪失，延長生命。

Gesell 發(fā)育診斷量表評(píng)定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒大運(yùn)動(dòng)活動(dòng)能力的提高極其有限，考慮其肌力進(jìn)展十分緩慢，故采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量來代替徒手肌力測定［21］進(jìn)行評(píng)估。此外，目前缺少研究論證MDC 1A患兒運(yùn)動(dòng)處方的選擇，包括運(yùn)動(dòng)類型、頻率、強(qiáng)度和不良反應(yīng)，但達(dá)成共識(shí)的是應(yīng)盡量避免極限力量訓(xùn)練、肌肉離心性收縮和高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練［22］。因此，在該例患兒的治療過程中，運(yùn)動(dòng)類型主要采取有氧運(yùn)動(dòng)，在耐受范圍內(nèi)輔助主動(dòng)訓(xùn)練以提高心肺功能和肌力。踏車訓(xùn)練不僅有助于患兒以自行車代步降低行走的力量需求，也是防止肌肉失用性萎縮最好的方法之一［23］。經(jīng)過以上康復(fù)訓(xùn)練，患兒上肢的主動(dòng)活動(dòng)度較下肢增加明顯，運(yùn)動(dòng)能力呈小幅度提升，3歲時(shí)即可通過兒童三輪車進(jìn)行室內(nèi)移動(dòng)；并且上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力的提高較大運(yùn)動(dòng)明顯，上肢功能的早期干預(yù)有利于改善患兒的生活質(zhì)量。適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、個(gè)人-社交等能力的提升有助于其在家長陪同下進(jìn)入幼兒園接受教育。

預(yù)防性治療是康復(fù)管理的重要組成部分［24］。本文中該例患兒的腕、髖、膝、踝早期即存在明顯的攣縮，并且隨著年齡增長，攣縮角度進(jìn)一步加大。因此治療師指導(dǎo)下的日常家庭牽伸訓(xùn)練十分必要，可有效延緩患兒攣縮情況的惡化。同時(shí)，患兒過大的體質(zhì)量會(huì)加重骨骼肌的負(fù)擔(dān)，治療師訓(xùn)練時(shí)需注意避免大肌群的過度使用導(dǎo)致異常姿勢(shì)及骨骼的變形，并告知家長控制飲食的必要性［25］。此外，MDC 1A患兒應(yīng)盡早介入呼吸功能的評(píng)估與訓(xùn)練，提高心肺功能，改善預(yù)后［26］。

綜上所述，對(duì)MDC 1A患兒進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的康復(fù)管理，利用各種康復(fù)治療技術(shù)制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，在一定程度上可延緩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，最大限度地提高患兒的日常生活活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。目前對(duì)MDC 1A這類疾病的治療方法尚處在探索階段，相關(guān)評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)化管理有待進(jìn)一步完善和推廣，以提高臨床診療水平。