蓋藝蕭 李虹靜 張燕妮

1.慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000；2.隴東學(xué)院，甘肅 慶陽 745000

求醫(yī)行為是指人們主動尋求醫(yī)療幫助，以消除身體不適或減緩臨床癥狀的一系列活動［1］。兒童由于缺乏自主獨立性，看護人的總體素質(zhì)、衛(wèi)生知識、對早期癥狀的識別及收入水平等因素在很大程度上影響著兒童的就醫(yī)行為［2］。國內(nèi)關(guān)于兒童就醫(yī)行為的研究多集中于一線城市，且以部分科室、特殊群體或者某些病種為主，對于兒童就醫(yī)行為的影響因素研究較少［3-4］。慶陽屬于西部欠發(fā)達地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展、人文素養(yǎng)與一線城市存在較大差別，研究本市兒童的就醫(yī)行為，有助于全面了解地域差異對兒童就醫(yī)行為的影響，為相關(guān)部門制定科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，進一步優(yōu)化兒科診療模式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群隨機抽樣的方法，利用隨機數(shù)字表自慶陽市西峰區(qū)抽取5個社區(qū)進行調(diào)查，每個社區(qū)隨機抽取300名0～14歲兒童及其看護人為調(diào)查對象。若看護人為兩人及以上，則選擇日常照料兒童時間最長的看護人，如果一個家庭有兩個及以上兒童符合條件，則隨機抽取任意一名進行調(diào)查。調(diào)查對象無精神與心理障礙，具有良好的意識行為，愿意配合調(diào)查。

1.2 問卷設(shè)計 查閱文獻，自行設(shè)計《慶陽市兒童就醫(yī)行為調(diào)查表》，該表由兒童基本情況、患病后處理方式、患病后首選就診醫(yī)院、就診影響因素四部分組成。就診醫(yī)院根據(jù)其規(guī)模大小及科室覆蓋面劃分為基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)、市級綜合醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院和外地兒童?？漆t(yī)院，其中基層醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和兒科私人診所。為保證問卷設(shè)計的科學(xué)性，調(diào)查員分別于2019年11月和12月中旬在某社區(qū)進行小范圍的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對部分條目進行修訂完善。

1.3 調(diào)查方法 以社區(qū)為單位建立微信群，借助問卷星平臺在線發(fā)放調(diào)查問卷。微信群的組建者由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員組成，對調(diào)查目的及問卷填寫要求進行詳細介紹后，于2020年1月發(fā)放問卷，調(diào)查時間15天，共回收問卷1465份，剔除無效問卷174份，保留有效問卷1291份，有效回收率88.12%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，一般資料采用描述性分析，組間比較采用χ2檢驗。影響就醫(yī)行為的主要因素采用多元Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患病后就診方式比較 兒童患病后，多數(shù)家庭選擇先觀察后處理（占51.28%），其次為自行處理（占21.61%），選擇有空再去就醫(yī)者僅占10.15%。不同年齡、家庭來源及月人均收入對于就診方式的選擇存在差異（P＜0.05）。其中7～11歲兒童在有空再去醫(yī)院就診中所占比例較大（占14.16%），而3歲以下兒童鮮少選擇此種就診方式（占0.92%）。對于立即就醫(yī)的選擇，城鎮(zhèn)占20.56%，農(nóng)村僅占4.56%。月均收入低于2000元的家庭多會選擇自行處理（占34.87%），很少選擇立即就醫(yī)（占7.24%），且相對于其他收入水平，低收入家庭選擇有空再去就醫(yī)所占的比例較高（占28.29%）。見表1。

表1 不同兒童患病后就診方式比較［例（%）］

2.2 患病后首選醫(yī)療機構(gòu)比較 不同兒童患病后醫(yī)療機構(gòu)選擇結(jié)果顯示，市級綜合醫(yī)院和區(qū)婦幼保健院為首選醫(yī)院，分別占38.73%和32.99%，其次為基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)（占25.02%）和外地?？漆t(yī)院（占3.25%）。相較于首選機構(gòu)為區(qū)婦幼保健院的農(nóng)村家庭（占43.94%），城市家庭更傾向于選擇市級綜合醫(yī)院（占41.82%）。月人均收入低于2000元的家庭主要就診機構(gòu)為基層醫(yī)療機構(gòu)（占34.87%），月人均收入高于5000元的家庭則以市級綜合醫(yī)院和區(qū)婦幼保健院為主，分別占43.33%和25.93%。對于基層醫(yī)療機構(gòu)的選擇，無醫(yī)保家庭所占比例高達34.97%，而選擇外地?？漆t(yī)院就診的家庭以月收入5000元以上所占比例較高（占11.11%）。不同家庭來源、看護人文化程度、是否參加醫(yī)保、家庭經(jīng)濟水平對于兒童患病后就診醫(yī)院的選擇差異具有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 不同兒童患病后首選醫(yī)療機構(gòu)比較［例（%）］

2.3 影響醫(yī)療機構(gòu)選擇的客觀因素 影響兒童患病后首選就診醫(yī)療機構(gòu)的客觀因素排名前四的分別為候診時間短（占91.32%）、流程簡單（占85.98%）、離家近或交通方便（76.99%）和服務(wù)態(tài)度好（占67.16%），而廣告宣傳在所有客觀因素中所占比例最低，僅為6.58%。除以上主要客觀因素外，基層醫(yī)療機構(gòu)就診者更傾向于機構(gòu)的知名度（占72.45%），選擇區(qū)婦幼保健院和市級綜合醫(yī)院就診者則會考慮是否醫(yī)保定點，各占72.07%和59.20%，選擇外地?？漆t(yī)院就診的原因則以醫(yī)療水平高（占92.86%）和設(shè)備先進（占95.24%）為主。見表3。

表3 影響兒童就診首選機構(gòu)的客觀因素［例（%）］

2.4 影響兒童求醫(yī)行為的多元Logistic回歸分析 分別以就診方式和就診首選醫(yī)療機構(gòu)為因變量，兒童基本情況為自變量，對影響兒童求醫(yī)行為的綜合因素行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在就診方式的選擇中，年齡≤3歲的兒童家長更傾向于選擇立即就醫(yī)或先觀察再處理，城鎮(zhèn)戶籍傾向于選擇自行處理，月收入2000～5000元傾向于選擇立即就醫(yī)，初中及以上文化水平則傾向于先觀察后處理，初中及以下文化程度、月收入＜2000元傾向有空再去就醫(yī)。在首選醫(yī)療機構(gòu)的選擇中，看護人為父母的傾向于選擇區(qū)婦幼保健院或者外地專科醫(yī)院就診，人均月收入＜2000元的傾向于選擇基層醫(yī)院，人均月收入2000～5000元的傾向于選擇區(qū)婦幼保健院和市級綜合醫(yī)院，有醫(yī)保的家庭更傾向于選擇市級綜合醫(yī)院，醫(yī)院離家距離3公里以內(nèi)則更多選擇基層醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)婦幼保健院。見表4、表5。

表4 影響兒童就診方式的多元Logistic回歸分析

表5 影響兒童就診首選醫(yī)療機構(gòu)的多元Logistic回歸分析

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，對于兒童患病后就診醫(yī)院的選擇，71.73%的家庭首選市級綜合醫(yī)院和區(qū)婦幼保健院，而選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診的僅占25.02%，選擇外地兒童?？漆t(yī)院的占3.25%?？梢姡緫?yīng)負責疑難復(fù)雜疾病診治工作的兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科卻承擔了大量基本醫(yī)療服務(wù)，而原本可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理的疾病卻轉(zhuǎn)向了兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院，也彰顯出慶陽市兒童就醫(yī)模式的不合理。一方面，由于慶陽市的大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，只承擔兒童的預(yù)防接種工作，基本上不接診患兒。而看護人選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的原因主要為候診時間短，流程簡單，選擇市級綜合醫(yī)院及外地專科醫(yī)院者則更多關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療水平和設(shè)備的先進與否，也從側(cè)面反映出民眾對于基層醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療水平缺乏信任。另一方面，我國醫(yī)療資源分布不均衡。有研究表明，我國城市大中型醫(yī)院擁有80%的醫(yī)療資源，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)僅擁有20%的醫(yī)療資源，且質(zhì)量較低［5］。此外，看護人的文化程度和經(jīng)濟水平也會影響就醫(yī)行為，慶陽地處西北，人群健康保健意識與一、二線城市存在一定差距，主要表現(xiàn)為大眾在選擇就診機構(gòu)時，對于整體醫(yī)療水平和技術(shù)設(shè)備的要求偏低，這與廣州等城市的報道有所區(qū)別［6］。而有調(diào)查顯示，家長對患兒的病情評估高于醫(yī)生對病情的評估［7］，并不排除在有限的健康知識指導(dǎo)下家長對患兒病情做出不合理預(yù)判，而盲目選擇大中型醫(yī)院就診的可能性。因此加大兒童基本保健知識的宣傳普及，可以引導(dǎo)家長對病情做出正確判斷，有利于理性選擇就診醫(yī)院，對于緩解大中型醫(yī)院兒科就診壓力具有一定意義。

目前，解決兒童扎堆就診于大中型醫(yī)院的重要舉措之一就是建立分層診療制度［4］。有資料表明，就診于兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院的病種多數(shù)為常見?。?］，其中近60%的患兒可就診于合格的初級衛(wèi)生保薦機構(gòu)［9］，而事實上選擇初級衛(wèi)生保健機構(gòu)就診的兒童比例約占20%～25%［10］，可見基層醫(yī)療機構(gòu)并未發(fā)揮其在分層診療中的“先頭軍”作用。于果等［3］的研究顯示，在社區(qū)具備完善的醫(yī)療條件及人員配備的前提下，76.6%的家長會選擇社區(qū)就診，可以推斷醫(yī)療服務(wù)水平或是制約基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的重要因素。具體表現(xiàn)為基層醫(yī)療機構(gòu)高水平兒科醫(yī)生短缺，兒科醫(yī)生學(xué)歷偏低且接受系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)的時間較短。有調(diào)查顯示，85.2%的全科醫(yī)生認為自身接診兒童的能力差，因而多數(shù)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)不贊成接診兒童，在不贊成的原因中全科醫(yī)生診療能力和訓(xùn)練不足排在首位［11］。同時基層醫(yī)療機構(gòu)的資源匱乏也會影響參保兒童的醫(yī)療福利的實際值［12］，而本研究結(jié)果顯示選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診者多未參加醫(yī)保，這與姚衛(wèi)光等人的研究結(jié)果一致［13］，說明醫(yī)保對于兒童就醫(yī)行為有一定引導(dǎo)作用。衛(wèi)生行政部門可加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的資源投入，改善基層醫(yī)療機構(gòu)的診療條件，同時借鑒較為成熟的醫(yī)保報銷方式［14-16］，適當增加各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差異，吸引常見病患兒選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診，避免家長盲目性趨高就醫(yī)行為。也可通過擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，使得兒童在選擇基層醫(yī)療機構(gòu)時享受更多的醫(yī)療服務(wù)，有效發(fā)揮醫(yī)保在兒童就醫(yī)行為中的調(diào)控作用。

綜上所述，兒童就醫(yī)行為受家庭收入、文化程度和醫(yī)保政策等因素的影響，多數(shù)家長會選擇大中型醫(yī)院就診，就醫(yī)模式不夠合理，就診程序復(fù)雜依然是影響就診醫(yī)院選擇的主要因素。政府可通過普及兒童保健知識、加強基層醫(yī)院建設(shè)、完善醫(yī)保制度等舉措優(yōu)化兒童就醫(yī)行為。