陳秋蘭

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院），廣東 佛山 528300

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是臨床上一種較為常見(jiàn)的心臟疾病，臨床表現(xiàn)為心臟舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)病變主動(dòng)脈瓣反流至左心室［1］，主要是由于主動(dòng)脈根部相關(guān)疾病及主動(dòng)脈瓣的本身所發(fā)生的病變所造成，患者主要臨床癥狀為呼吸困難、頭暈、心悸等，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等［2］。目前臨床上常以主動(dòng)脈瓣置換術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，該術(shù)式有著恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)［3］，通過(guò)對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，更加有利于降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后并發(fā)癥的影響。本文通過(guò)對(duì)1例實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全患者，進(jìn)行術(shù)后精細(xì)護(hù)理，最終取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 患者，孔某某，女，69歲，已婚，2020年5月19日因“皮膚瘙癢、乏力，夜間陣發(fā)性呼吸困難、偶發(fā)性心悸”入住我院，初步診斷為糖尿病，后經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床診斷，確診為主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，轉(zhuǎn)至外院行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)，于2021年3月11日又轉(zhuǎn)回我院ICU科進(jìn)行維持性治療，基于經(jīng)濟(jì)等其他因素，于2021年3月22日在其家屬同意下轉(zhuǎn)至我科室進(jìn)行治療及護(hù)理。

患者進(jìn)科后對(duì)其完善相關(guān)檢查，生命體征：38.6℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓140/80mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。腦神經(jīng)：雙瞳等大形圓，直徑2.5mm，直接間接對(duì)光反射正常。伸舌居中，未見(jiàn)舌肌萎。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：未見(jiàn)肌束顫動(dòng)，未見(jiàn)肌萎縮、肌肥大，未見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，四肢肌張力0級(jí)。反射檢查：雙側(cè)肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，雙側(cè)膝反射正常，橈骨膜反射正常，跟腱反射正常。上中下腹壁反射正常引出。高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)檢查：意識(shí)不清。BADL（基本生活活動(dòng)能力量表）［4］評(píng)分：0分，存在7處2～5期不同程度的壓瘡，肛周皮膚糜爛嚴(yán)重，氣管套管內(nèi)伴有黃色黏稠痰出現(xiàn)，心臟、腎臟及肺臟均有不同程度的損傷。既往史：有糖尿病、高血壓病史。5年前因跌傷導(dǎo)致右下肢骨折手術(shù)治療，2年前行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。家族史：家族中有糖尿病、高血壓患者，否認(rèn)家族中其他重要遺傳病史。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 制定護(hù)理方案。因患者術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)其進(jìn)行持續(xù)性心電圖監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察其血壓、心率、心律、血氧飽和度及意識(shí)等各項(xiàng)生命體征，并對(duì)患者補(bǔ)液速度進(jìn)行合理控制。同時(shí)在主治醫(yī)師的介入下，針對(duì)患者目前出現(xiàn)的并發(fā)癥，結(jié)合臨床相關(guān)檢查，對(duì)患者生理狀態(tài)做出全面評(píng)估，制定出詳細(xì)的治療及護(hù)理方案，包括：固定體位、排痰、濕化氣道、抗生素的合理使用、物理降溫、基礎(chǔ)護(hù)理、壓瘡護(hù)理、促進(jìn)血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。并針對(duì)目前患者情況與患者家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，對(duì)其提出的問(wèn)題耐心認(rèn)真解答，降低患者家屬心理負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)信心，從而積極配合治療。

1.2.2 體位?；颊哳^頸保持平直位，護(hù)理過(guò)程中密切注意患者氣管插管是否發(fā)生折曲從而影響其通氣度，且對(duì)患者肢體進(jìn)行固定，防止清醒后發(fā)生躁動(dòng)將引流管、輸液管、氣管插管或監(jiān)測(cè)設(shè)備線(xiàn)路拔出。

1.2.3 排痰及供氧。血氧飽和度是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)，為血液中氧合血紅蛋白容量占全部血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧濃度，一般低于94%則認(rèn)為供氧不足［5］。針對(duì)患者氣管切開(kāi)接人工鼻輔助通氣時(shí)仍頻繁出現(xiàn)起伏不定的血氧飽和度（最低可降至45%），首先給予呼吸囊擴(kuò)肺通氣刺激排痰+吸痰護(hù)理，操作頻率為10min/次，隨后在觀察患者血氧飽和度發(fā)生好轉(zhuǎn)后，再對(duì)其接呼吸囊輔助吸氧。后根據(jù)實(shí)際護(hù)理情況，使用面罩霧化器對(duì)接患者氣管切開(kāi)口輔助中、高流量供氧，因面罩霧化器存在兩個(gè)排氣口，可有效避免二氧化碳潴留，也可以有效保證患者血氧穩(wěn)定性，同時(shí)還可以提高護(hù)理效率，保證醫(yī)療安全，效果明顯。

1.2.4 濕化氣道。由于患者氣管切開(kāi)，上呼吸道完全喪失了對(duì)氣體的濕化、加溫及過(guò)濾作用，顯著降低防御功能，易于上呼吸道或人工氣道上形成痰痂，而痰痂一旦形成，可對(duì)支氣管產(chǎn)生阻塞作用，從而增大氣道阻力，引起周?chē)院粑щy、窒息等并發(fā)癥發(fā)生［6］。氣管切開(kāi)容易感染，較長(zhǎng)的置管時(shí)間會(huì)造成氣管黏膜發(fā)生缺血壞死，損害肺功能或引起氣道堵塞［7］。有研究表明，肺部感染率是隨氣道濕化程度呈反比［8］。因此氣道濕化對(duì)本例患者的護(hù)理顯得尤為重要，針對(duì)患者痰液黏稠度在吸痰護(hù)理基礎(chǔ)上給予其0.9%生理鹽水霧化吸入，頻率為q8h，且對(duì)患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整霧化吸入頻率，同時(shí)對(duì)病房進(jìn)行環(huán)境濕化，頻率為q12h。

1.2.5 抗生素使用及物理降溫。對(duì)患者痰液樣本及尿液樣本進(jìn)行培養(yǎng)及相關(guān)臨床檢查，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果、尿培養(yǎng)結(jié)果為導(dǎo)向合理使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，且由于患者進(jìn)科后即處于高燒狀態(tài)，對(duì)其體溫變化密切觀察，每1小測(cè)腋溫一次，并對(duì)其進(jìn)行持續(xù)物理降溫（冰袋或乙醇擦?。敝馏w溫降至正常。

1.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理及預(yù)防壓瘡。壓瘡又稱(chēng)褥瘡，是由于患者身體局部長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)使得血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致皮膚、皮下組織缺血而發(fā)生潰瘍、水皰或壞疽［9］。預(yù)防壓瘡應(yīng)避免局部皮膚刺激，內(nèi)衣透氣、柔軟，保持干燥清潔，同時(shí)采用口腔護(hù)理（Bid）、皮膚抹洗（Bid）保證患者皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好，無(wú)瘙癢、無(wú)異味，使用氣墊床，保持充氣效果，并用軟枕墊于骨突處，保證床單干燥清潔平整，無(wú)褶皺、無(wú)碎屑。建立床頭翻身卡，每q2h翻身拍背一次，并進(jìn)行記錄，且在翻身、變換體位時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作。對(duì)患者已有壓瘡進(jìn)行敷藥，每24h換藥一次，以紅外線(xiàn)照射糜爛的肛周皮膚（Bid），待涼后再外涂聚維酮碘乳膠，應(yīng)用OB棉塞肛定期排便，從而減少大便失禁對(duì)肛周皮膚的刺激。

1.2.7 促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，維持肌肉張力及關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，促進(jìn)皮膚及肢體的血液循環(huán)，且對(duì)受壓部位進(jìn)行定期按摩，蘸少許紅花酒精于手掌處，隨即緊貼受壓部位皮膚進(jìn)行壓力均勻的環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩時(shí)間約5min，對(duì)于已發(fā)生壓瘡，用上述方法在壓瘡周?chē)茨ΑＭ瑫r(shí)指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，每次15～20min，防止血栓形成。

1.2.8 營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。良好的營(yíng)養(yǎng)是預(yù)后恢復(fù)的重要條件，結(jié)合患者當(dāng)前生理狀態(tài)，不能進(jìn)食情況下采用腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)其自身狀況及家庭條件利用飲食醫(yī)囑小工具制定個(gè)性化飲食方案，給予平衡飲食，并指導(dǎo)患者家屬配合實(shí)施，進(jìn)食低脂、低鹽、高維生素、高蛋白、清淡易消化食物，且少食多餐。

1.3 護(hù)理結(jié)果 經(jīng)過(guò)精細(xì)護(hù)理1個(gè)月，患者術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)情況非常明顯，雙上肢肌力由0級(jí)轉(zhuǎn)為2級(jí)，神志清醒，語(yǔ)言功能有一定恢復(fù)，可與他人進(jìn)行一定程度的交流，7處壓瘡已完全治愈4處，且其余3處均處于明顯好轉(zhuǎn)狀態(tài)，BADL評(píng)分為18分，基本生活活動(dòng)能力得到改善。

2 討論

主動(dòng)脈瓣是指位于心臟的左心室和主動(dòng)脈之間的瓣膜，機(jī)體正常狀況下血液經(jīng)左心室通過(guò)瓣膜輸入主動(dòng)脈，而在心臟舒張期的時(shí)候，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，大動(dòng)脈回彈推動(dòng)血液繼續(xù)往前走，而不會(huì)回流入左心室［10］。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是一種臨床常見(jiàn)的瓣膜性心臟疾病，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全對(duì)機(jī)體影響較小，而中度和中度以上的包括重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，會(huì)引起左心室的容量負(fù)荷明顯增加，造成左心室的擴(kuò)張及收縮功能的下降，嚴(yán)重患者還會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，病情進(jìn)展較快［11］。目前臨床上治療重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有效治療方案為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，但圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高，并發(fā)癥較為明顯［12］。該患者于外院進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)較為成功，但高熱、神志不清、肌張力弱等并發(fā)癥使得依然存在較高風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于該患者的術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要。

護(hù)理過(guò)程中首先應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的變化，要根據(jù)患者的病情發(fā)展時(shí)刻準(zhǔn)備調(diào)整護(hù)理方案，如患者由于神志不清，長(zhǎng)期臥床，需對(duì)已有的壓瘡需進(jìn)行針對(duì)性的治療，同時(shí)做好預(yù)防壓瘡工作，保持患者所處環(huán)境的整潔干凈。另外，做好濕化氣道、排痰、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、促進(jìn)血液循環(huán)等護(hù)理內(nèi)容，對(duì)防止患者發(fā)生感染、提高免疫力起到重要作用。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察患者術(shù)后病情變化，用嫻熟的護(hù)理技術(shù)、細(xì)心的照料及與患者家屬耐心的溝通交流，最終明顯改善該患者各項(xiàng)生命體征，有效避免各類(lèi)并發(fā)癥的進(jìn)展，顯著提高其預(yù)后恢復(fù)效果，使患者成功度過(guò)危險(xiǎn)期。