李忠玉 楊海 許琿 吳天俊

金昌市第一人民醫(yī)院，甘肅 金昌 737202

股骨頸骨折多發(fā)生于中老年人群，90%以上是老年人站立或行走時跌倒引起，其危害大，并發(fā)癥較多。隨著人口老齡化，股骨頸骨折的患者日漸增多。老年股骨頸骨折常合并多系統(tǒng)內(nèi)科疾病。因此，在臨床中，依據(jù)患者年齡、活動水平、健康狀況以及患者的預(yù)估壽命綜合評定并選擇科學(xué)合理有效的治療方式至關(guān)重要。Super PATH入路是經(jīng)梨狀肌與臀小肌間隙進(jìn)入，保留外旋肌正常解剖關(guān)系，經(jīng)上方關(guān)節(jié)囊進(jìn)入，術(shù)中無須后脫位，無扭轉(zhuǎn)血管。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于切口小，軟組織創(chuàng)傷少，減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后早期即可獲得全范圍的髖關(guān)節(jié)活動度，提高了患者生活質(zhì)量和滿意度?，F(xiàn)將我院收治的20例合并內(nèi)科疾病的高齡股骨頸骨折并SuperPATH微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。收集我院2017年5月至2020年12月收治的高齡股骨頸骨折合并內(nèi)科疾病患者共20例，其中男性8例，女性

12例，年齡75～91歲，平均（78.3±6.5）歲。20例患者均為單側(cè)股骨頸骨折，其中左側(cè)11例，右側(cè)9例。合并單純高血壓者6例，單純糖尿病者4例，單純冠心病者5例，同時合并高血壓、糖尿病者2例，高血壓、冠心病者3例。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者入院后均行全身體格檢查和各項(xiàng)生化檢查、常規(guī)心電圖、胸部正位片、心肺功能檢測、骨密度檢測、雙下肢彩超、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片、MSCT平掃及MPR、SSD。

1.3 術(shù)前風(fēng)險評估 組織多學(xué)科綜合評估心肺功能，討論圍手術(shù)期的風(fēng)險及風(fēng)險的防范，評估通過后，制定個體化的麻醉方案，制定治療方案。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。采取硬膜外麻醉12例，全麻8例。麻醉成功后，患者側(cè)臥位，患側(cè)向上，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌單。取髂關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿粗隆尖端向近端延伸做斜形切口，長6.0cm左右。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，電凝止血。過屈、內(nèi)收患肢調(diào)整術(shù)野，用兩把翼狀調(diào)位器分開、鈍性分離臀大肌，由梨狀肌前緣與臀小肌間隙進(jìn)入，保留短外旋肌群、股方肌，顯露關(guān)節(jié)囊并切開。按壓患肢、輕微內(nèi)收，股骨頸的鞍部暴露至切口，使用開口絞刀通過轉(zhuǎn)子窩進(jìn)入髓腔，用干骺端絞刀擴(kuò)大近端開口，擴(kuò)髓，以1號髓腔銼保持15°前傾角，逐一擴(kuò)髓，自小粗隆上0.5cm斜形截骨，取出股骨頭，測量周徑，選擇合適的試模股骨頭及頸，安裝試模，牽引復(fù)位，C型臂透視，假體位置良好。然后取出試模及髓腔銼，安裝敲擊股骨柄假體，安裝股骨頭假體，再次牽引復(fù)位，C型臂透視，假體位置良好。檢查雙下肢長度一致，髖關(guān)節(jié)被動屈伸旋轉(zhuǎn)無脫位，髖關(guān)節(jié)松緊合適，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，仔細(xì)止血，可吸收線八字縫合關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，逐層縫合關(guān)閉傷口，無菌敷料包扎。

1.5 術(shù)后康復(fù) ①術(shù)后1天即可開始助力器輔助下下地活動，同時床上進(jìn)行屈膝屈髖及足踝運(yùn)動、患肢外展及內(nèi)收運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動。②術(shù)后1月?lián)Q成單邊拐杖，2個月后可完全不用輔助器行走。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)。術(shù)后行雙髖關(guān)節(jié)正位及患髖側(cè)位DR片評估假體的垂直位置、水平位置，測量髖臼外展角及前傾角。術(shù)后3月依據(jù)Harris［1］評分系統(tǒng)評定髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 20例患者術(shù)后手術(shù)切口長度（6.1±0.5）cm，手術(shù)時間（38.6±6.2）min，術(shù)中出血量約（200.5±80.2）mL，術(shù)后住院天數(shù)（8.3±3.5）d，髖臼處展角（41.2±3.6）度，髖臼前傾角（15.5±2.3）度，Harris評分（78.3±6.5）分。

2.2 典型病例 患者，男，81歲，左側(cè)股骨頸骨折合并冠心病。典型影像學(xué)及手術(shù)資料見圖1～圖6。

圖1 X線片示股骨頸骨折（GardenⅣ型）

圖2 MPR示左側(cè)股骨頸基底部骨折，斷端嵌插

圖3 術(shù)中測量切口6cm

圖4 梨狀肌前緣與臀小肌間隙鈍性分離，保留短外旋肌群、股方肌，顯露關(guān)節(jié)囊

圖5 術(shù)后透視假體位置

圖6 術(shù)后1天X線片示假體位置

3 討論

股骨頸骨折的治療原則一般是60歲以上選擇人工關(guān)節(jié)置換，60歲以下盡量選擇內(nèi)固定手術(shù)。但對于75歲以上的高齡股骨頸骨折，目前仍存在半髖置換與全髖置換的爭議?；颊咦陨硪蛩厥鞘中g(shù)選擇的重要參照標(biāo)準(zhǔn)［1］。預(yù)期壽命＞4年及年齡＜80歲的患者推薦使用THA，對于80歲以上、身體欠佳，活動量較小和預(yù)期壽命較短的患者，人工關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定手術(shù)兩種方式均是合理的干預(yù)措施［2］。本文報道的20例高齡股骨頸骨折同時伴有高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病，首先根據(jù)患者病情、身體狀況、醫(yī)技條件等因素全面評估，然后組織多學(xué)科討論圍手術(shù)期的風(fēng)險及風(fēng)險的防范，評估通過后，制定個體化的麻醉方案，減少并發(fā)癥，降低麻醉手術(shù)風(fēng)險。

3.1 入路選擇 20例均選擇Super PATH入路。Super PATH微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來出現(xiàn)并迅速發(fā)展的一種新的手術(shù)技術(shù)。此種術(shù)式于2008年9月由美國圣路加醫(yī)學(xué)中心的James Chow等提出并應(yīng)用于臨床［3］。國內(nèi)最早于2014年底開展此術(shù)式。Super PATH入路的優(yōu)點(diǎn)在于：①切口小，長度僅為6cm左右，操作過程中不需要切斷任何外旋肌群，經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙進(jìn)入，完全保存髖關(guān)節(jié)周圍所有肌肉的功能，保留了完整的髖關(guān)節(jié)囊，使術(shù)后患肢功能得以快速恢復(fù)。整個手術(shù)過程中不需要外科脫位，不造成肢體極度的旋轉(zhuǎn)與扭曲，明顯降低了術(shù)中股骨骨折的風(fēng)險。Super PATH入路是經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路改良而來，它保留了標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路的所有優(yōu)點(diǎn)，還可以進(jìn)一步延伸，很容易轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路，在術(shù)中給予外科醫(yī)生完全的自由［4］。②SuperPATH微創(chuàng)術(shù)后功能恢復(fù)快，疼痛輕。此入路患者能更早下地進(jìn)行功能鍛煉［4］。本文報道的20例患者均于術(shù)后1天開始下地活動，早期功能恢復(fù)情況比較滿意，滿足了當(dāng)前所提倡的術(shù)后快速康復(fù)的理念。③SuperPATH微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低［5-6］。本研究中的20例患者術(shù)后3個月內(nèi)均未發(fā)生傷口感染、下肢深靜脈血栓、肺部感染、脫位等并發(fā)癥。文獻(xiàn)［7］報道SuperPATH微創(chuàng)術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率只有0.8%，明顯低于傳統(tǒng)入路（2.9%～6.0%），未發(fā)生假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓、傷口感染。④患者術(shù)后住院時間縮短。文獻(xiàn)［8］報道，SuperPATH入路患者術(shù)后住院時間顯著縮短，住院時間的縮短又可在一定程度上減少患者醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)用。

3.2 假體選擇 多項(xiàng)研究認(rèn)為，相較THA，HA手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，操作簡單，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但HA人工關(guān)節(jié)使用壽命有限。文獻(xiàn)［2］報道高齡患者全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期隨訪無明顯差異。因此，對于合并內(nèi)科疾病的高齡股骨頸骨折，患者預(yù)期壽命有限，自身健康狀況差以及活動量比較有限，從理論來講，半髖關(guān)節(jié)更適合于此類患者。本研究20例均采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中選擇假體時一定要頭臼匹配。股骨頭過大，假體與髖臼接觸過于緊密，會導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)活動受限。股骨頭過小，假體向上內(nèi)側(cè)移位，引起疼痛?？ǔ邷y量股骨頭直徑時，測量值常比真實(shí)值小?？ǔ邷y量股骨頭直徑介于兩號之間，應(yīng)該選擇大一號假體。其次一定要髓腔匹配，按照Dorr法［9］分類，DorrA型及B型選擇生物柄，DorrC型選擇水泥柄。20例以DorrA型及B型為主，均選擇生物柄。生物柄根據(jù)固定部位分為近端固定、遠(yuǎn)端固定和混合固定型，對于初次置換的患者，盡量選用近端固定型，盡量減少對遠(yuǎn)端髓腔的干擾，初次置換盡量選用錐形柄或楔形柄。DorrC型水泥柄比生物柄穩(wěn)定性良好，但水泥柄有術(shù)中栓塞和之后的心肺并發(fā)癥風(fēng)險。

3.3 手術(shù)操作步驟 麻醉成功后，置患者側(cè)臥位，患側(cè)向上，采用Super PATH入路，鈍性分離肌肉，顯露關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸縱行切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸鞍部，用鉸刀經(jīng)轉(zhuǎn)子窩打開髓腔并擴(kuò)大開口，進(jìn)行髓腔成形，取出手柄，沿髓腔銼頂端截骨并取出股骨頭。安裝股骨假體試模，股骨頭假體試模并復(fù)位。測量肢體長度、測試關(guān)節(jié)活動度、評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。拆除試模，安裝假體柄、股骨頭假體，再次復(fù)位，再次檢查長度及穩(wěn)定性。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后1天鼓勵患者開始助力器輔助下下地活動，同時床上進(jìn)行屈膝屈髖及足踝運(yùn)動、患肢外展及內(nèi)收運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動。術(shù)后1月?lián)Q成單邊拐杖，2個月后可完全不用輔助器行走。術(shù)后3月Harris評分（78.3±6.5）分。20例患者療效均達(dá)到一般至良好。

高齡股骨頸骨折合并內(nèi)科疾病患者采用Super PATH入路半髖置換術(shù)，可以更大程度上減少手術(shù)時間，降低麻醉手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)對患者的損傷，實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期下地活動，加快康復(fù)進(jìn)程，降低高齡患者的術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者生活質(zhì)量和滿意度。