李發(fā)旺 高凱鋒 宋泰先 張強(qiáng)

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900

上消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以上器官病變（食道、胃、十二指腸、膽胰疾?。┮鸬某鲅?。目前由于醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，檢查手段越來(lái)越多，對(duì)于上消化道出血患者如何快速有效的進(jìn)行檢查、治療是臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。本文回顧分析我院2017年1月至2020年12月收治的急性上消化道出血患者，納入246例符合統(tǒng)計(jì)條件的患者，對(duì)比接受急診胃鏡檢查（入院24小時(shí)內(nèi)）與擇期胃鏡檢查（入院超過(guò)24小時(shí)胃鏡檢查）患者之間在上消化道出血救治的成功率、止血效果、死亡率等，旨在探討急診胃鏡檢查及胃鏡下治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入的246例患者診斷均符合我國(guó)《急性上消化道出血診治指南（2015，南昌）》［1］及《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范》［2］中診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照接受胃鏡檢查時(shí)間分為對(duì)照組與觀(guān)察組，入院24小時(shí)內(nèi)接受胃鏡檢查者為觀(guān)察組，超過(guò)24小時(shí)做胃鏡檢查者為對(duì)照組。每組各123例，對(duì)照組男性62例，女性61例，平均年齡62.5歲，平均出血量為265mL；觀(guān)察組男性60例，女性63例。平均年齡64.8歲。平均出血量為245mL，兩組在出血量、年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后，均進(jìn)行如下處理：①臥床休息，監(jiān)測(cè)四大生命體征，觀(guān)察神志、尿量；必要時(shí)留置胃管觀(guān)察胃內(nèi)容物顏色；急診化驗(yàn)血常規(guī)、生化、出凝血時(shí)間；依據(jù)Blatchford評(píng)分初次評(píng)估患者病情［3］；②迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，補(bǔ)液、止血對(duì)癥治療，靜脈輸注PPI制劑（微泵泵入），失血嚴(yán)重者（血紅蛋白濃度＜60g/L）輸注洗滌紅細(xì)胞懸液；有休克表現(xiàn)者積極糾正休克治療。對(duì)照組與觀(guān)察組在不同時(shí)間（24小時(shí)為界）接受胃鏡檢查。胃鏡檢查嚴(yán)格按照內(nèi)鏡操作規(guī)范進(jìn)行，觀(guān)察病變部位、明確出血原因，必要時(shí)取樣送實(shí)驗(yàn)室活檢，檢查過(guò)程中若血凝塊、血液較多阻礙視野，進(jìn)行鹽水沖洗、改變體位、反復(fù)抽吸等處理，直到視野良好、清晰可見(jiàn)病灶為止。根據(jù)病因不同選擇適合的胃鏡下治療方法，比如食管靜脈曲張者采取硬化劑注射/橡皮圈套扎和組織膠注射治療；急性糜爛性胃炎、消化性潰瘍、血管畸形等可采用局部噴灑藥物（硫糖鋁混懸凝膠）、黏膜下注射止血法、氬離子激光凝固術(shù)、止血鉗等止血；若止血不良或者無(wú)法鏡下止血者盡快聯(lián)系介入科或者外科會(huì)診，行介入栓塞或外科手術(shù)治療［4］。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 急診胃鏡有效性判定標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：出血停止，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；②有效：積極輸血，胃鏡下治療后，出血停止，病情穩(wěn)定；③無(wú)效：由于失血過(guò)多導(dǎo)致死亡。比較兩組患者在止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間和死亡率之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 觀(guān)察組123例中在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上行急診胃鏡檢查（病情危重、不宜搬動(dòng)者行床旁急診胃鏡檢查）及鏡下止血治療，其中81例經(jīng)胃鏡下止血（鈦夾夾閉、藥物噴灑及注射、APC、電凝、套扎等），出血停止；35例經(jīng)胃鏡下止血治療后再繼續(xù)內(nèi)科治療數(shù)天后出血停止；7例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療加內(nèi)鏡下止血治療，仍未控制出血，行介入栓塞止血或外科手術(shù)治療，1例治療無(wú)效死亡。對(duì)照組采取內(nèi)科綜合治療，即監(jiān)測(cè)生命體征、補(bǔ)液擴(kuò)容、止血等，待病情穩(wěn)定及家屬同意后行胃鏡檢查及鏡下止血治療，其中65例經(jīng)內(nèi)科綜合治療出血停止，42例綜合治療后仍出血，采取鏡下止血后出血停止；16例保守治療加胃鏡下止血治療，出血仍繼續(xù)，轉(zhuǎn)科行介入栓塞及外科手術(shù)治療，部分轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治，有3例搶救無(wú)效死亡。

2.2 兩組患者止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間和死亡率比較 觀(guān)察組出血停止時(shí)間、住院時(shí)間、輸血量、死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。觀(guān)察組死亡率也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.81，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間和死亡率比較

2.3 兩組患者救治有效率比較 觀(guān)察組總有效率為94.30%，對(duì)照組為86.99%，觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者救治有效率比較（例）

3 討論

急性上消化道出血死亡率高達(dá)5%～10%，在急性危險(xiǎn)性上消化道出血患者的診治中，能否快速明確病因、定位診斷以及有效治療，在改善患者的預(yù)后中起到十分重要的作用［5，6］。急診胃鏡是診斷上消化道出血的首選方法，患者出血24小時(shí)內(nèi)完成檢查，在胃鏡下能尋找并觀(guān)察出血的病因、部位，了解病灶情況，及時(shí)行準(zhǔn)確的內(nèi)鏡下止血治療，再結(jié)合組織病理活檢明確病變性質(zhì)，而確定進(jìn)一步診療方案［7］。采用急診胃鏡檢查的優(yōu)勢(shì)是在患者出血的初期盡早明確出血原因與部位，并可采取不同的鏡下治療方法，如藥物注射與噴灑、激光、APC、高頻電、射頻、鈦夾等，使出血迅速得到控制，這是其他影像學(xué)檢查無(wú)法替代的［8］。

臨床中在24小時(shí)內(nèi)行胃鏡檢查者由于迅速查明了出血原因與部位，采取及時(shí)有效的鏡下止血措施，使出血得到及時(shí)有效控制，因而，在止血時(shí)間、住院時(shí)間、輸血量等方面明顯少于胃鏡檢查時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者。本次我院1例上消化道出血患者拒絕行胃鏡檢查，臨床只能對(duì)癥治療，住院時(shí)間18天，1周后才控制出血。

本研究顯示，觀(guān)察組出血停止時(shí)間、住院天數(shù)、輸血量、死亡率明顯少于對(duì)照組。由此說(shuō)明胃鏡檢查越早，患者止血效果越好，住院時(shí)間越短，輸血量越少。急診內(nèi)鏡檢查與鏡下止血治療對(duì)于急性上消化道出血患者診治是一種最佳選擇，不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血病灶及原因，還能根據(jù)不同病因采取不同的止血方法［9，10］，如急性胃黏膜病變和胃十二指腸潰瘍引起的出血可采用藥物（硫糖鋁混懸凝膠）噴灑；肝硬化食道胃底靜脈曲張出血可采用硬化劑（組織膠）注射或套扎治療；血管畸形和賁門(mén)撕裂可采用鈦夾夾閉。對(duì)于個(gè)別特殊病患者出血來(lái)說(shuō)即使行急診胃鏡檢查與鏡下治療，只能明確病因，鏡下治療效果并不佳，如有1例胃癌根治術(shù)后1月合并急性消化道出血患者，行急診床旁胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口潰瘍出血，行鏡下藥物注射與噴灑、鈦夾夾閉等措施，出血仍未控制，而手術(shù)后胃部血管走形紊亂無(wú)法介入栓塞，最終患者因失血性休克死亡［11］。

綜上所述，急診胃鏡檢查及胃鏡下治療可迅速明確出血原因及部位，并可采取不同治療方法，迅速止血，具有簡(jiǎn)便快捷，安全可靠等優(yōu)勢(shì)，可有效縮短救治時(shí)間并改善患者預(yù)后［12］。在減少患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，確保治療安全，提高止血效果等方面優(yōu)勢(shì)明顯，顯著提高了臨床療效，降低治療盲目性，值得臨床推廣應(yīng)用。