張雯

柘城縣人民醫(yī)院，河南 商丘 476200

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是婦科臨床常見的疾病，指活性子宮內(nèi)膜樣組織在子宮腔以外的部位浸潤生長，并出現(xiàn)周期性的脫落和出血［1］。育齡期女性是EMT的高發(fā)人群，這類患者通常表現(xiàn)出盆腔疼痛、月經(jīng)異常、不孕不育、性交痛等癥狀，給患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響?，F(xiàn)階段，腹腔鏡保守手術(shù)仍然是治療EMT的重要手段，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、快速清除病灶等優(yōu)勢［2］。為了保持女性正常的生育能力，腹腔鏡保守手術(shù)治療主要是通過減小病灶大小來緩解疾病，并不能根治，這也是EMT術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。近年來，諸多研究指出［3-4］，腹腔鏡保守手術(shù)治療后輔以藥物治療可以顯著提高臨床療效，降低術(shù)后EMT復(fù)發(fā)率。地諾孕素是一種黃體激素類藥物，有利于促進(jìn)EMT患者子宮內(nèi)膜組織穩(wěn)定，是臨床治療EMT的主要用藥之一［5］。由于地諾孕素在國內(nèi)批準(zhǔn)上市的時(shí)間不長，對(duì)該藥物的用藥劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究以我院收治的76例EMT患者為研究對(duì)象，探討了腹腔鏡保守治療后不同劑量地諾孕素對(duì)EMT的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019年7月至2020年9月期間，本研究共納入了76例EMT患者為研究對(duì)象，編號(hào)后按照奇偶原則分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［6］中對(duì)EMT的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在不同程度的痛經(jīng)、盆腔疼痛、性交痛等癥狀，經(jīng)病理診斷確診為EMT；③近3個(gè)月內(nèi)沒有服用激素類藥物；④無手術(shù)禁忌，擇期行腹腔鏡保守手術(shù)治療；⑤依從性良好；⑥患者對(duì)手術(shù)方式、用藥方案均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②合并惡性腫瘤的患者；③合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等其他子宮疾病者；④合并全身性急、慢性感染者；⑤肝、腎、心功能嚴(yán)重不全者；⑥對(duì)本研究用藥過敏者；⑦存在溝通、理解障礙者；⑧自愿退出者。對(duì)照組年齡25～48（36.73±5.92）歲；病程8～51（29.71±8.68）個(gè)月；BMI（22.61±1.82）kg/m2；癥狀表現(xiàn)：痛經(jīng)27例，盆腔疼痛21例，不孕16例。觀察組年齡26～51（37.14±5.72）歲；病程10～49（28.95±8.14）個(gè)月；BMI（22.42±1.89）kg/m2；癥狀表現(xiàn)：痛經(jīng)31例，盆腔疼痛18例，不孕14例。兩組患者年齡、病程、BMI、癥狀表現(xiàn)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者確診后均擇期行腹腔鏡保守手術(shù)治療：在月經(jīng)結(jié)束后3～7d進(jìn)行手術(shù)，在氣管插管下進(jìn)行全身麻醉，在臍上端取1cm切口，成功建立CO2氣腹。經(jīng)腹穿刺插入腹腔鏡探查腹腔情況，觀察子宮內(nèi)膜異位包塊位置、盆底病變位置以及組織粘連情況，發(fā)現(xiàn)子宮異位內(nèi)膜病灶后進(jìn)行電凝處理破壞病灶并切除。同時(shí)，術(shù)中分離粘連的組織器官，恢復(fù)至正常解剖結(jié)構(gòu)。最后使用生理鹽水沖洗盆腔組織，避免術(shù)后發(fā)生粘連，改善盆腔疼痛，并給予常規(guī)抗感染治療。

對(duì)照組患者術(shù)后給予低劑量地諾孕素（生產(chǎn)廠家：Bayer Weimar GmbH und Co.KG；批準(zhǔn)文號(hào)H20180090）治療，2mg/次，每天2次，服藥時(shí)間間隔12h，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期；觀察組患者術(shù)后給予高劑量地諾孕素治療，10mg/次，每天2次，服藥時(shí)間間隔12h，治療期間若出現(xiàn)周期性出血，可遵醫(yī)囑增加用藥劑量至15mg/次，療程與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的臨床療效，以顯效、有效、無效評(píng)估［7］。治療后患者痛經(jīng)、盆腔疼痛等臨床癥狀均消失，且經(jīng)B超復(fù)查無包塊，血生化指標(biāo)復(fù)查正常，判定為顯效；治療后患者痛經(jīng)、盆腔疼痛等臨床癥狀明顯緩解，B超復(fù)查無包塊，血生化指標(biāo)明顯改善，判定為有效；治療后患者相關(guān)臨床癥狀無明顯改善，B超提示可見盆腔包塊，判定為無效。治療有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②兩組患者用藥療程結(jié)束后，安排本研究成員隨訪兩組患者6個(gè)月，隨訪時(shí)間內(nèi)，若治療顯效或有效的患者B超探查重新發(fā)現(xiàn)盆腔包塊（體積＞2cm，且持續(xù)存在），則判定為復(fù)發(fā)；③比較兩組患者治療前后盆腔包塊大小及生存質(zhì)量。盆腔包塊大小采用B超探查：患者膀胱充盈后，取仰臥位，探頭頻率設(shè)置為3.5MHz，由同一B超醫(yī)師進(jìn)行腹部探查，記錄超聲下低回聲區(qū)的特征。生存質(zhì)量評(píng)估：采用EMT患者生存質(zhì)量量表中文版（EHP-5）從軀體疼痛、情感職能、角色、自我印象、社會(huì)功能5各維度進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0～100分，0分表示最佳的生活狀態(tài)，評(píng)估得分越高表示生存質(zhì)量越差。比較兩組患者治療前后性激素水平。分別在治療前后抽取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血4mL，經(jīng)3000r/min離心處理10min后取血清待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）水平。跟蹤兩組患者用藥情況，并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。兩組患者EMT復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.104，P=0.043）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后盆腔包塊大小和EHP-5評(píng)分比較 治療后，觀察組患者盆腔包塊小于對(duì)照組EHP-5評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后盆腔包塊大小和EHP-5評(píng)分比較（±s）

盆腔包塊大?。╟m3） t P EHP-5（分） t P 組別 n 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 39.7±6.5 19.9±4.2 15.772 0.000 73.5±8.7 44.8±5.6 17.099 0.000觀察組 38 39.1±6.8 12.6±2.5 22.548 0.000 74.4±8.3 32.9±4.7 26.821 0.000 t 0.393 9.207 0.461 10.034 P 0.695 0.000 0.646 0.000

2.3 兩組患者治療前后雌激素水平比較 治療前，兩組患者LH、E2、FSH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LH、E2、FSH水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后雌激素水平比較（mmol/L，xˉ±s）

2.4 兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 用藥期間，對(duì)照組出現(xiàn)2例盜汗、1例陰道干燥，觀察組出現(xiàn)3例盜汗、1例陰道干燥、1例胃腸道反應(yīng)，后續(xù)均完全緩解。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.9%（3/38），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.2%（5/38），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

有報(bào)道指出［9］，約10%的育齡期女性患有EMT，其中有40%～50%的患者因EMT導(dǎo)致不孕。腹腔鏡手術(shù)作為治療EMT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)輕度、中度、重度EMT均具有良好的療效，可以顯著改善患者臨床癥狀，提高不孕患者成功妊娠率。但是，盡管EMT在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)出良性改變，卻具有惡性腫瘤相似的生物學(xué)行為，如侵襲、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等，增加了臨床診治難度。研究指出［10］，與單一腹腔鏡手術(shù)治療相比，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療對(duì)改善患者臨床癥狀、降低EMT復(fù)發(fā)更具優(yōu)勢。近年來，地諾孕素在EMT患者中的應(yīng)用效果得到廣泛的認(rèn)可，不僅可有效緩解EMT患者疼痛、穩(wěn)定子宮內(nèi)膜組織，并且耐受性良好，逐漸成為我國治療EMT的一線藥物。也有研究表明［11］，地諾孕素對(duì)孕激素受體具有高度選擇性，可以抑制異位子宮內(nèi)膜病灶內(nèi)血管生產(chǎn)，進(jìn)而達(dá)到縮減病灶、緩解疼痛的目的。

地諾孕素治療EMT的推薦劑量為2mg/次，認(rèn)為該劑量可以有效抑制EMT病灶，但在此基礎(chǔ)上是否可以適當(dāng)增加劑量提高治療效果、降低EMT復(fù)發(fā)率尚不清楚。在本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后給予低劑量地諾孕素治療，觀察組患者術(shù)后給予高劑量地諾孕素治療。結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后6個(gè)月的EMT復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡保守手術(shù)治療后應(yīng)用高劑量地諾孕素治療EMT的效果更佳，這與劉曉娟［12］研究結(jié)果相似。王燕［13］研究也指出，高劑量地諾孕素治療EMT的臨床療效顯著優(yōu)于低劑量組，且非經(jīng)期下腹痛、痛經(jīng)、性交痛評(píng)分更低。目前國內(nèi)關(guān)于地諾孕素治療EMT的具體藥理機(jī)制暫無詳細(xì)的研究闡述。有學(xué)者指出［14-15］，地諾孕素可通過作用巨噬細(xì)胞發(fā)揮抗炎的藥效，也可以激動(dòng)孕激素受體A、B抑制TNF-α，進(jìn)而降低神經(jīng)生長因子活性，緩解疼痛，穩(wěn)定子宮內(nèi)膜組織。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組盆腔包塊大小、EHP-5評(píng)分、LH、E2、FSH水平均低于對(duì)照組，LH、E2、FSH表達(dá)水平降低時(shí)，處于異位的子宮內(nèi)膜組織會(huì)停止生長，導(dǎo)致病灶縮小，這也可以說明上述激素低水平表達(dá)對(duì)降低EMT復(fù)發(fā)率具有積極的作用。在劑量的選擇上，有學(xué)者認(rèn)為控制用藥劑量可以保障良好臨床療效的同時(shí)，減少因藥物導(dǎo)致的內(nèi)分泌、代謝、凝血功能變化［16］。在本研究中，觀察組和對(duì)照組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異，且均完全緩解，說明應(yīng)用10mg/次地諾孕素治療EMT不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的安全性。與劉小媚［17］研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡保守手術(shù)治療后給予高劑量地諾孕素治療EMT的臨床療效優(yōu)于低劑量地諾孕素，有助于降低術(shù)后EMT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者機(jī)體雌激素水平和生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。