林艷 陳少如 韓文娟 鐘艷華 程麗師

東莞市茶山醫(yī)院，廣東 東莞 523380

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）多由于人流術(shù)、性病感染等因素引起，為常見的婦科疾病［1］。臨床主要采用藥物治療和手術(shù)治療，其中保守治療仍是目前臨床上對(duì)要求保留生育功能患者的最佳治療方法，可以通過不手術(shù)、不住院的方式，最大限度地保留患者卵巢及輸卵管的功能［2-3］。近年來，國內(nèi)臨床報(bào)道電針、中西藥結(jié)合治療本病取得了滿意的療效［4］。宮外孕Ⅱ號(hào)方具有活血化瘀的功效，用于宮外孕的治療。本文將探討電針、宮外孕Ⅱ號(hào)方聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)異位妊娠保守治療患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院門診2020年1月至2021年6月收治的80例異位妊娠保守治療患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組給予宮外孕Ⅱ號(hào)方聯(lián)合甲氨蝶呤和米非司酮治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予電針治療。對(duì)照組年齡（31.27±5.07）歲，停經(jīng)時(shí)間（45.29±8.12）天，妊娠囊直徑（2.38±0.32）cm；觀察組年齡（29.15±4.07）歲，停經(jīng)時(shí)間（48.24±10.23）天，妊娠囊直徑（2.42±0.43）cm，治療前兩組患者的一般資料無差異（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②異位妊娠未破裂且妊娠囊直徑≤4cm，無明顯內(nèi)出血；③血常規(guī)、肝腎功能正常；④符合中醫(yī)未破損型或包塊型穩(wěn)定分型標(biāo)準(zhǔn)；⑤自愿參與研究，家屬均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)未破損型或包塊穩(wěn)定型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征不穩(wěn)定或異位妊娠破裂者；③合并惡性腫瘤；④妊娠囊直徑≥3.5cm伴胎心搏動(dòng)或直徑≥4cm；⑤精神有異常、萎靡、溝通交流存在障礙，不配合治療，精神病及生活不能自理者；⑥有慢性肝病、活動(dòng)性肺部疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組。給予宮外孕Ⅱ號(hào)方聯(lián)合甲氨蝶呤和米非司酮治療。宮外孕Ⅱ號(hào)方每袋100mL，每日兩次，每次一袋，飯后加溫頓服，七天為一療程后評(píng)價(jià)療效，可繼續(xù)辯證調(diào)整治療；甲氨蝶呤［（Pfizer（Perth）Pty Limited，注冊(cè)證號(hào)H20140206，10mL）］1mg/kg單次肌肉注射；米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950003，25mg）150mg總量，分三日服完。

1.3.2 觀察組。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予電針治療，電針取穴：關(guān)元、氣海，中極、歸來、水道、三陰交、合谷，其中水道、歸來取患側(cè)穴，余穴取雙側(cè)穴位；配穴如下：腹脹加足三里；肝郁者加太沖。操作：用1.5寸毫針常規(guī)消毒，進(jìn)針得氣后，留針30min，連接電針儀，電流強(qiáng)度以患者能耐受為宜，每次通電20～30min，每日一次，每周五次。

1.4 觀察指標(biāo) ①療效判定，根據(jù)中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］：痊愈即腹痛及陰道流血消失、血β-HCG在一周內(nèi)下降15%以上，一月左右恢復(fù)正常、盆腔包塊消失。顯效即腹痛及陰道出血消失、血β-HCG在兩周內(nèi)下降15%以上，一月左右下降50%以上、包塊縮小50%以上。無效即腹痛或陰道流血癥狀仍存在，甚至加重、血β-HCG在兩周內(nèi)上升或下降不足15%、一月左右包塊縮小不足50%，或不變，或增大?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；②記錄患者腹痛及陰道流血癥狀持續(xù)時(shí)間。用藥后第三天開始測(cè)血β-HCG，連續(xù)檢測(cè)，連續(xù)三次下降后，改每七天測(cè)一次，直至血β-HCG降至正常。每周陰道B超檢查一次，治療過程中出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證后改行手術(shù)治療；③血β-HCG，凝血功能（凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原）、血孕酮水平變化情況；④治療后三個(gè)月，于月經(jīng)干凈一周內(nèi)予以輸卵管造影，記錄輸卵管情況；⑤不良反應(yīng)判定：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者副作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS21.0。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候療效 治療后，觀察組總有效率（97.50%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候療效［例（%）］

2.2 兩組患者血清β-HCG變化比較 治療前兩組血β-HCG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩周內(nèi)血β-HCG下降70%以上，觀察組比例（80.00%）高于對(duì)照組（62.50%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；一周內(nèi)血β-HCG下降30%以上及兩周有效率無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2兩組患者血清β-HCG變化比較［例（%）］

2.3 兩組患者癥狀改善情況比較 治療后兩組血清β-HCG降至正常時(shí)間、陰道出血持續(xù)時(shí)間、腹痛時(shí)間、盆腔包塊吸收時(shí)間觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血β－h(huán)CG降至正常時(shí)間、盆腔包塊吸收時(shí)間、腹痛天持續(xù)時(shí)間、陰道出血持續(xù)時(shí)間比較（天，±s）

表3 兩組患者血β－h(huán)CG降至正常時(shí)間、盆腔包塊吸收時(shí)間、腹痛天持續(xù)時(shí)間、陰道出血持續(xù)時(shí)間比較（天，±s）

組別對(duì)照組觀察組n 血清β-HCG降至正常時(shí)間盆腔包塊40 40 tP吸收時(shí)間 腹痛時(shí)間 陰道出血持續(xù)時(shí)間19.51±4.52 23.48±4.06 13.54±3.17 19.38±7.65 16.30±3.37 15.24±2.85 8.09±2.43 13.43±5.64 3.601 10.506 8.582 3.959 0.001 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者凝血功能及孕酮水平比較 治療前兩組凝血功能及孕酮水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組凝血功能及孕酮水平與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組凝血功能及孕酮水平與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者凝血功能及孕酮水平比較（±s）

表4 兩組患者凝血功能及孕酮水平比較（±s）

注：*表示與治療前相比，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 凝血酶時(shí)間（S）纖維蛋白原（g/L）孕酮（ng/mL）15.14±3.52 2.21±1.01 9.29±1.35 13.35±1.69* 3.97±0.77* 20.38±3.11*15.18±3.49 2.19±1.05 9.27±1.31 11.37±1.91*# 4.26±0.92*# 23.29±3.33*#n對(duì)照組40觀察組40時(shí)間治療前治療后治療前治療后

2.5 輸卵管造影檢查 治療后，觀察組輸卵管通暢率（77.50%）高于對(duì)照組（52.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者輸卵管通暢度比較［例（%）］

2.6 不良反應(yīng) 治療后觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，口腔潰瘍1例，肝功能異常2例，發(fā)熱1例；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，口腔潰瘍2例，肝功能異常2例，骨髓抑制1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

異位妊娠也稱宮外孕，是婦科常見的急腹癥之一。目前臨床上常用治療藥物為甲氨蝶呤和米非司酮［7-8］。米非司酮對(duì)終止早孕效果顯著，但是單用易導(dǎo)致流產(chǎn)不完全［9］。有研究表明甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合使用有協(xié)同效應(yīng)，可以快速降低β-HCG水平，這也是本研究設(shè)置甲氨蝶呤和米非司酮作為對(duì)照組的考慮［10］。雖然兩者聯(lián)合已經(jīng)取得了較好的療效，但基于目前的研究結(jié)果，仍存在一定失敗率。研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合療法可以彌補(bǔ)此方面的缺陷［11-12］。

中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠多因氣虛血瘀，孕卵未能正常移行至子宮，而留滯在輸卵管內(nèi)，導(dǎo)致脈絡(luò)破損，發(fā)生血虛、血瘀及厥脫等情況［13-14］。從中醫(yī)辨證理論分析，治療異位妊娠不但需要?dú)⑺琅咛?，而且需要消炎散結(jié)及活血化瘀，以達(dá)到更好的治療效果［15］。宮外孕Ⅱ號(hào)方基礎(chǔ)方是三棱9g、莪術(shù)9g、丹參15g、赤芍15g、桃仁10g、天花粉15g、川楝子15g。若腹中結(jié)塊加蜈蚣2條、蒲公英15g；睡眠欠佳加酸棗仁30g等。中藥方統(tǒng)一由我院中藥方審核，東莞市國藥有限公司統(tǒng)一代煎并封裝成袋；宮外孕Ⅱ號(hào)方加減方中的蜈蚣及天花粉具有良好的殺死胚胎作用，蜈蚣能促進(jìn)吸收壞死的胚胎組織，天花粉能增加纖維蛋白在絨毛的附著，殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，加速胚胎的死亡及吸收。桃仁、丹參、赤芍、醋三棱等均具有活血化瘀、通氣消腫的療效，并且桃仁和赤芍對(duì)腹痛及痛經(jīng)具有良好功效。紫草具有抗菌、消炎、清熱、解毒的功效，配合醋沒藥、醋乳香的鎮(zhèn)痛通經(jīng)的功效，全方在快速殺死胚胎的同時(shí)，具有促進(jìn)患者血液循環(huán)，消除腫塊的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)元穴為任脈經(jīng)穴，善培元固本、補(bǔ)益下焦之功，行胞宮通達(dá)脈絡(luò)，通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，從而達(dá)到治療生殖系統(tǒng)疾病的目的；氣海為任脈經(jīng)穴，養(yǎng)沖任暖下焦；中極為足三陰經(jīng)和任脈之會(huì)穴，調(diào)沖任補(bǔ)肝腎；水道、歸來為足陽明經(jīng)穴，善理胞宮氣血，破瘀止痛；合谷為手陽明大腸經(jīng)，屬于原穴，配合三陰交起到鎮(zhèn)靜止痛、活血養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)之功效，次髎為足太陽經(jīng)穴，行活血調(diào)經(jīng)、行氣止痛。以上諸穴隨癥選用，共奏活血祛瘀、行氣止痛、調(diào)理沖任之功。針刺治療常采用平補(bǔ)平瀉法，而通過電針儀可加強(qiáng)刺激穴位，進(jìn)而緩解疼痛。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后臨床總有效率高，這與電針及宮外孕Ⅱ號(hào)方加減具有殺胚止痛、行氣活血、促進(jìn)血流通暢，及炎癥吸收的功效相符。本研究結(jié)果顯示，兩周內(nèi)血β-HCG下降70%以上，觀察組高于對(duì)照組，治療后觀察組血清β-HCG降至正常時(shí)間、腹痛時(shí)間、盆腔包塊吸收時(shí)間以及陰道出血持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，表明治療能縮短腹痛及陰道出血時(shí)間，加快血β-HCG下降速度及盆腔包塊吸收速度，這與宮外孕Ⅱ號(hào)方加減中紫草提取物可以抑制β-HCG分泌，破壞絨毛組織，以及電針治療具有活血祛瘀、行氣止痛的功效相關(guān)［16-17］。

異位妊娠大多合并腹腔內(nèi)出血，與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)了內(nèi)源性的凝血途徑，使已凝固的纖維蛋白重新裂解，致血液不凝，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)有關(guān)［18］。因此臨床上常用凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等凝血功能指標(biāo)判斷異位妊娠是否發(fā)生腔內(nèi)出血并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行判斷，凝血功能指標(biāo)對(duì)凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)揮極其重要的作用，能夠反映機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)［19］。研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠患者孕酮水平較低，與滋養(yǎng)細(xì)胞活力低下有關(guān)，因此孕酮能準(zhǔn)確判斷滋養(yǎng)細(xì)胞是否發(fā)揮正常功能［20］。本研究結(jié)果顯示治療后兩組凝血功能及孕酮水平與治療前比較及治療后觀察組凝血功能及孕酮水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述機(jī)制相符。此外，觀察組患者治療后輸卵管通暢率高于對(duì)照組，表明電針、宮外孕Ⅱ號(hào)方加減的中西療法可以改善異位妊娠患者凝血及輸卵管功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。

在安全性方面，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針、宮外孕Ⅱ號(hào)方加減聯(lián)合甲氨蝶呤和米非司酮保守治療異位妊娠安全性良好。

綜上所述，電針、宮外孕Ⅱ號(hào)方聯(lián)合甲氨蝶呤治療能提高異位妊娠治愈率及有效率，能縮短腹痛及陰道出血時(shí)間，加快血β-HCG下降速度及盆腔包塊吸收速度，改善凝血及輸卵管功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全性良好。