景文

定西市第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000

股骨粗隆間骨折常見、多發(fā)于老年人群［1］。早期手術干預已是共識?？紤]中老年人群機能條件較差，所以，骨折復位固定和早期康復同等重要。但是采取何種手術方式仍是爭論的熱點，尚未達成統(tǒng)一標準［2］。隨著關節(jié)置換術技術不斷革新，人工假體材料不斷豐富，半髖關節(jié)置換術逐漸成為股骨粗隆間骨折的主流治療方法［3］。骨水泥型假體是半髖關節(jié)置換術常用的人工假體材料，其用于治療股骨粗隆間骨折的有效性、安全性處于驗證階段［4-5］。本研究探討骨水泥型半髖關節(jié)置換術用于治療股骨粗隆間骨折的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月期間本院收治的105例股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)不同手術方式分成兩組，對照組51例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療，觀察組54例行骨水泥型半髖關節(jié)置換術治療。臨床資料兩組組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準。

表1 臨床資料對比（例）

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合股骨粗隆間骨折診斷標準［6］，且骨折新鮮（3周以內(nèi)）；②既往患側(cè)髖、膝關節(jié)功能良好，能正?；顒印ⅹ毩⑿凶?；③均是單側(cè)骨折；④具備正常語言表達能力。排除標準：①病理性骨折；②不符合手術指征；③患有血液系統(tǒng)疾病，或存在麻醉禁忌證；④全身嚴重感染，或患有免疫系統(tǒng)疾?。虎莼加芯窦膊?，或存在意識功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組行PFNA治療。實施步驟：①全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉生效再行PFNA操作，患者仰臥于牽引床上，行閉合牽引復位，并利用C型臂X線機觀察復位情況；②作縱行切口，切口位于股骨大粗隆上方，切口長約45mm，逐層切開皮膚，再取1枚克氏針，透視下自股骨大粗隆頂點插入，進針方向朝向股骨髓腔，進行正、側(cè)位透視，確認克氏針置入位置；③擴髓后插入股骨近端防旋髓內(nèi)釘（主釘），透視主釘達目標位置，良好位于股骨近端髓腔內(nèi)，安裝瞄準臂與鉆頭套筒，透視確認，合理調(diào)整主釘插入深度、角度；④取導針，沿股骨頸朝股骨頭方向置入，抵達股骨頭關節(jié)面下5mm，用瞄準器近端定位器進行引導，透視確認導針位置，測量導針置入深度；⑤用空心鉆于股骨外側(cè)鉆孔，打入螺旋刀片，透視確認螺旋刀片位置，沿導針方向鎖定，按順序安裝遠端螺釘、尾帽；⑥常規(guī)清創(chuàng)，放置引流管，逐層縫合，關閉切口。

1.3.2 觀察組行骨水泥型半髖關節(jié)置換術治療。實施步驟：①全麻，取側(cè)臥位，采用后外側(cè)手術入路，作S-P切口，長度約10cm；②處理髖臼，清除大粗隆骨折端軟組織，臨時復位大粗隆，用復位鉗加以固定，借助定位系統(tǒng)，視情況選取最適宜的股骨假體柄，按要求調(diào)制骨水泥，將已確定的股骨假體柄精準置入髓腔內(nèi)，置入時，需要同步松開骨折塊，謹慎操作，切勿經(jīng)使骨水泥進入骨折端；③再次進行骨折復位，此項操作需要手術助手在旁協(xié)助，適當外展患者髖關節(jié)；④視每位患者大粗隆骨折粉碎情況，骨折再次復位后取兩枚克氏針，在骨水泥固化期垂直于骨折線有效固定骨塊，定位至遠端皮質(zhì)骨外側(cè)，用空心鉆鉆孔，置入鋼絲，繞過克氏針，使用“8”字張力帶固定方法；⑤敲擊折彎的克氏針尾端，安裝雙動力人工股骨至適宜位置，大粗隆頂點、人工關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心保持在同一水平位置，復位髖關節(jié)，并進行被動活動；⑥細致觀察，在確保無髖關節(jié)脫位傾向情況下，放置引流管，逐層縫合，關閉切口。

1.4 觀察指標 ①療效比較。療效評價標準依據(jù)Harris髖關節(jié)功能評定標準［7］，最高分100分，患者得分越高，髖關節(jié)功能越好；②圍術期觀察指標比較。圍術期觀察指標包括：完全負重時間、術后下地時間、住院時間、手術時間、術中出血量、切口長度；③并發(fā)癥發(fā)生率比較。記錄兩組感染、壓瘡、深靜脈血栓等發(fā)生情況，統(tǒng)計各組并發(fā)癥總發(fā)生率；④典型病例。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料均用均數(shù)±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 術前兩組Harris髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月、術后6個月、術后12個月Harris髖關節(jié)功能評分均大于術前（P＜0.05），且觀察組術后1個月、術后6個月、術后12個月Harris髖關節(jié)功能評分均大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較（分，±s）

表2 兩組患者療效比較（分，±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別 n 術前 術后1個月 術后6個月 術后12個月對照組 51 43.48±2.87 58.36±8.728* 72.82±6.07* 82.65±5.12*觀察組 54 41.83±2.59 65.57±9.63* 79.35±7.42* 89.48±4.72*t 3.096 4.014 4.919 7.112 P 0.003 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者圍術期觀察指標比較 觀察組完全負重時間、術后下地時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），手術時間、切口長度長于對照組（P＜0.05）；術中出血量多于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍術期觀察指標比較（±s）

表3 兩組患者圍術期觀察指標比較（±s）

組別 n 完全負重時間（d） 術后下地時間（d） 住院時間（d） 手術時間（min） 術中出血量（mL） 切口長度（cm）對照組 51 54.23±8.67 38.78±5.92 20.72±6.36 53.93±14.82 155.26±50.13 7.37±1.38觀察組 54 36.09±11.15 9.47±2.35 15.84±4.57 79.04±12.49 399.85±106.84 12.28±1.31 t 9.269 33.688 4.534 9.407 14.873 18.704 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

股骨粗隆間骨折十分常見，現(xiàn)有外科手術策略包括髓內(nèi)固定、髓外固定等［8-9］。PFNA憑借穩(wěn)定性強、有效抗壓、抗旋轉(zhuǎn)等優(yōu)勢，廣泛用于臨床，特別是在股骨粗隆間骨折治療方面，其有效性已得到證實。PFNA主要利用螺旋刀片，填壓骨質(zhì)，顯著提升螺旋刀片的把持力，實現(xiàn)穩(wěn)定支撐的目標［10］。文獻報道，打入螺旋刀片后，形成長方形骨質(zhì)隧道，同時能自動鎖定，具有較強的抗旋轉(zhuǎn)能力，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)［11-12］。PFNA失敗的危險因素為不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松程度重、外側(cè)壁完整性差等［13］。

文獻報道［14］，髖關節(jié)置換術用于治療股骨粗隆骨折，可獲佳效。骨水泥型半髖關節(jié)置換術是利用骨水泥填充至骨與假體的間隙，使骨水泥與骨床微觀交鎖，穩(wěn)定性良好，為患者早期下床活動、盡早負重鍛煉奠定基礎［15］。本研究結(jié)果顯示，術后1個月、術后6個月、術后12個月Harris髖關節(jié)功能評分均大于術前，且觀察組評分均大于對照組。提示與PFNA相較，骨水泥型半髖關節(jié)置換術治療股骨粗隆間骨折療效更顯著，行骨水泥型半髖關節(jié)置換術治療，患者能早下床活動、早負重，臥床時間與身體機能恢復時間均大幅縮短。有研究報道［16］，骨水泥型半髖關節(jié)置換術在實際應用中，可能發(fā)生“骨水泥危象”，特別是合并多種內(nèi)科疾?。ū热缒I功能不全、心功能不全等）的高齡患者，嚴重情況下，可導致死亡，安全性有待驗證。在假體材料選擇方面，現(xiàn)有研究仍處于探索階段。研究表明［17-18］，在不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折治療方面，骨水泥型假體髖關節(jié)置換術應用效果明顯優(yōu)于生物型。郝林杰等［19］、范澤義等［20］則持有相反觀點，二者均認為在治療髖部骨折方面，生物型人工半髖關節(jié)假體置換術較骨水泥型人工半髖關節(jié)假體更具優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，觀察組完全負重時間、術后下地時間、住院時間均短于對照組，手術時間、切口長度長于對照組，術中出血量多于對照組。說明在股骨粗隆間骨折治療方面，骨水泥型半髖關節(jié)置換術具有完全負重時間、術后下地時間、住院時間等優(yōu)勢，考慮可能是由于根據(jù)股骨直徑選擇最適宜的假體，并用鋼絲環(huán)扎固定，牢靠固定骨折，關節(jié)穩(wěn)定性甚佳，為早期負重鍛煉創(chuàng)造有利條件，促進髖關節(jié)功能恢復，住院時間縮短；PFNA具有手術時間短、切口長度短、術中出血量少等優(yōu)勢，考慮可能是由于PFNA實施過程中可不打開骨折端，創(chuàng)傷更輕，較骨水泥型半髖關節(jié)置換術更符合生物負重力線的要求，手術步驟相對簡便，故手術時間短、術中出血量少?？梢?，在股骨粗隆間骨折治療方面，骨水泥型半髖關節(jié)置換術、PFNA各有利弊。

由于股骨粗隆間骨折患者以老年人群居多，大部分伴有基礎疾病，骨折引起肢體功能障礙，活動明顯受限，臥床期間、康復期間易發(fā)生多種并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與文獻報道一致［21］?？紤]可能是由于骨水泥型半髖關節(jié)置換術較PFNA具有更優(yōu)的固定效果，快速恢復患肢關節(jié)形態(tài)，能夠早期活動，加速康復進程，故并發(fā)癥少。

綜上所述，骨水泥型半髖關節(jié)置換術能有效治療股骨粗隆間骨折，縮短完全負重時間、術后下地時間、住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但是PFNA在手術時間、術中出血量、切口長度方面更具優(yōu)勢。需要特別說明的是，在術式選擇、人工假體材料選擇等方面，要求外科醫(yī)生能全面準確認知不同術式、人工假體材料等的優(yōu)劣勢，準確處理、與其他相關學科良好配合等，方能取得最佳治療效果。