鄭曉輝 李美婷 賴定忠 陸奕煜

廣州市荔灣區(qū)華林街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510000

臨終關(guān)懷是指對(duì)生存期約3～6個(gè)月的患者通過(guò)整體照護(hù)方法，提供專業(yè)的支持性衛(wèi)生保健服務(wù)［1-2］，以減輕其疾病癥狀、延緩病癥發(fā)展，尊重生命，提高生命質(zhì)量，使臨終患者能夠無(wú)痛、舒適地走完人生最后旅程。臨終關(guān)懷在我國(guó)還未普及，且未能完全被臨終患者所接受［3-4］。本研究觀察家庭醫(yī)生簽約式臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)社區(qū)晚期腫瘤患者生活質(zhì)量的影響［5-6］。為社區(qū)開展臨終關(guān)懷服務(wù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣，抽取2022年1月至2022年3月廣州市荔灣區(qū)華林街轄區(qū)內(nèi)的晚期腫瘤患者100例。其中男性53例，女性47例，年齡39～81歲，平均（58.9±11.6）歲。肺癌27例，直結(jié)腸癌18例，肝膽胰腺癌16例，乳腺癌11例，鼻咽癌6例，其他腫瘤22例。根據(jù)干預(yù)措施的不同將100例納入對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意，自愿參加社區(qū)家庭醫(yī)生簽約與臨終關(guān)懷相結(jié)合服務(wù)模式研究的晚期腫瘤患者；②意識(shí)清晰，能理解本研究的相關(guān)事宜；③始終參與本研究。④生存期均超過(guò)6個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意配合本次研究，臨時(shí)退出參與。

1.2 方法 對(duì)照組予常規(guī)治療（對(duì)癥治療）。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予家庭醫(yī)生簽約式臨終關(guān)懷服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約式臨終關(guān)懷服務(wù)具體干預(yù)措施如下：①與觀察組晚期腫瘤患者簽訂家庭醫(yī)生簽約式臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議書，明確各自的責(zé)任與義務(wù)。貫徹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理念，以家庭為單位，對(duì)患者進(jìn)行心理、生理、社會(huì)的全程照顧。明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的職責(zé)與分工，診前前臺(tái)服務(wù)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)固化醫(yī)患關(guān)系和診前管理；診室服務(wù)家庭醫(yī)生解決患者現(xiàn)有健康問(wèn)題和需求；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)管理與追蹤，提供連續(xù)綜合的管理。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以協(xié)助晚期患者緩解癥狀，減輕疼痛，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面進(jìn)行臨終關(guān)懷，提高患者的生活質(zhì)量，使其有尊嚴(yán)地離開人世。同時(shí)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者和家屬根據(jù)患者的不同情況開展有針對(duì)性的死亡教育［7］，讓其改變觀念。②落實(shí)各種基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)患者的不同情況，指導(dǎo)患者正確地服用藥物和護(hù)理。對(duì)于癌痛采用三階梯用藥。同時(shí)輔以適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)適宜技術(shù)，例如：指導(dǎo)患者中藥外敷緩解癌痛。針灸改善失眠及惡心嘔吐等［8］。③教會(huì)家屬觀察病情，如低血糖，呼吸困難，心跳驟停等。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與患者及家屬保持24小時(shí)通訊順暢，團(tuán)隊(duì)成員每天至少聯(lián)系患者或家屬一次，進(jìn)行相關(guān)的指導(dǎo)，使患者或家屬掌握臨終關(guān)懷的知識(shí)及自我護(hù)理能力。④對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理支持［9-10］，減輕患者及家屬的身心不良反應(yīng)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的不同心理采取應(yīng)對(duì)措施，幫助其宣泄和排解情緒、放松心情。例如：醫(yī)護(hù)理人員可陪伴安慰患者及家屬，指導(dǎo)其聽音樂(lè)等。⑤開展社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式臨終關(guān)懷優(yōu)質(zhì)服務(wù)模式的探索，針對(duì)不同晚期腫瘤患者，根據(jù)患者及家屬的不同需求，個(gè)性化的制訂臨終關(guān)懷服務(wù)護(hù)理計(jì)劃。成立指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。持續(xù)收集分析評(píng)估反饋的資料，根據(jù)實(shí)際情況，不斷修正臨終關(guān)懷的服務(wù)計(jì)劃實(shí)施。三月后比較干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量的差異。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估生活質(zhì)量。使用李凌江等［11］編制的生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（GQOLI-74），此問(wèn)卷含有五個(gè)維度，其軀體健康維度（條目20個(gè)，包含軀體不適感，進(jìn)食功能，睡眠與精力，運(yùn)動(dòng)與感覺功能，性功能，5個(gè)因子，總分0～100分），物質(zhì)生活維度（條目10個(gè)，包含住房，社區(qū)服務(wù)，生活環(huán)境及經(jīng)濟(jì)狀況4個(gè)因子，總分0～100分），心理健康維度（條目20個(gè)，包含精神緊張度，負(fù)性情感，正性情感，認(rèn)知功能，自尊5個(gè)因子，總分0～100分），社會(huì)功能維度（條目20個(gè)，包含人際交往能力，社會(huì)支持，工作與學(xué)習(xí)，婚姻與家庭，業(yè)余娛樂(lè)，5個(gè)因子，總分0～100分）四個(gè)方面和整體生活質(zhì)量評(píng)分總分0～100分，患者得分越高，提示生活質(zhì)量越好。本問(wèn)卷敏感性、信度及效度均良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組生活質(zhì)量五個(gè)維度得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)三個(gè)月后，觀察組在軀體健康維度、心理健康維度、社會(huì)功能維度及整體生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在物質(zhì)生活維度，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.432）。見表1。

2.2 組內(nèi)干預(yù)前后患者生活質(zhì)量比較 觀察組在干預(yù)后軀體健康維度、心理健康維度、社會(huì)功能維度、整體生活質(zhì)量四個(gè)方面得分均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在物質(zhì)生活維度評(píng)分有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.084）。對(duì)照組干預(yù)后軀體健康維度得分有所降低（P=0.034），其余維度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t P n 50 50軀體健康維度 t P 物質(zhì)生活維度 t P 心理健康維度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 t 50.40±8.66 54.48±7.97 -2.451 0.016 44.36±6.36 42.08±6.68 1.748 0.084 44.10±6.00 48.86±5.57 -4.11 53.28±8.12 49.80±8.08 2.148 0.034 42.34±6.44 43.10±6.24 -0.599 0.551 44.82±6.39 44.58±6.58 0.185-1.715 2.917 1.578 -0.789 -0.581 3.509 0.089 0.004 0.118 0.432 0.563 0.001

續(xù)表1

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，我國(guó)人口已進(jìn)入老齡化，這給社會(huì)及老年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了巨大的壓力和挑戰(zhàn)。近年來(lái)對(duì)于臨終關(guān)懷的需求不斷增加，發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)迫在眉睫［12-14］。

本研究是社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和臨終關(guān)懷服務(wù)相結(jié)合模式的探索。觀察組進(jìn)行三個(gè)月的干預(yù)后，無(wú)論與對(duì)照組，還是觀察組干預(yù)前，在軀體健康維度、心理健康維度、社會(huì)功能維度、整體生活質(zhì)量維度得分都有所升高，其中以心理健康維度改善較為突出。以上結(jié)果分析，雖然患者病情已到終末期，但經(jīng)過(guò)短期（三個(gè)月）的臨終關(guān)懷干預(yù)，患者生活質(zhì)量仍然可以有一定的恢復(fù)和改善，這與文獻(xiàn)觀察結(jié)果基本相同［15-16］。本研究觀察組在干預(yù)后物質(zhì)生活維度（即居住情況、生活或醫(yī)學(xué)服務(wù)的便利性、食物和醫(yī)藥費(fèi)用的占比、收入和福利等）得分似乎有所減低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)結(jié)果不同［15-16］，考慮原因與抽樣的對(duì)象、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)方法等不同有關(guān)。從對(duì)照組的結(jié)果可以看出，三個(gè)月前后隨著生命臨近終結(jié)，患者各維度的評(píng)分稍有變化，但以軀體健康維度評(píng)分下降最為明顯。

綜上所述，開展家庭醫(yī)生簽約式臨終關(guān)懷，可以提高社區(qū)晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，同時(shí)此模式經(jīng)濟(jì)成本低，方法簡(jiǎn)單，根據(jù)患者不同情況，因人而異，形式靈活多樣，值得推廣和應(yīng)用。