王雨村 胡拓陽(yáng) 崔靜 丁燕

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

宮頸癌是女性常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，居女性惡性腫瘤的第二位，其發(fā)病率逐年攀升，嚴(yán)重威脅女性健康［1］。目前早期宮頸癌主要采用子宮廣泛性切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療［2］。盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)是早期宮頸癌手術(shù)的重要組成部分，影響患者腫瘤的分期、預(yù)后［3-4］。盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)需要清除的淋巴結(jié)包括閉孔、髂內(nèi)外、左右髂總、深腹股溝以及骶前各區(qū)域淋巴結(jié)。據(jù)報(bào)道，臨床Ⅰ、Ⅱ期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0～16%和24%～31%［5］，這些患者不僅需要承受手術(shù)造成的創(chuàng)傷，同時(shí)還可能面臨系統(tǒng)淋巴清掃術(shù)可能引起的淋巴囊腫、血管、神經(jīng)損傷及下肢浮腫甚至感染等多種并發(fā)癥［6］。此外，免疫功能損傷尚無(wú)法預(yù)計(jì)，故早期宮頸癌患者是否常規(guī)行盆腔淋巴清掃術(shù)值得探討［7］。近年來(lái)，通過(guò)術(shù)中冰凍病理的協(xié)助，婦科醫(yī)生基本可以判斷患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，從而篩選出需要行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，針對(duì)性地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免不必要的手術(shù)治療。因此，本研究對(duì)60例早期宮頸癌患者分別采用系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比分析臨床療效和安全性，以期為臨床治療方案提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年10月在我院醫(yī)院診治的早期宮頸癌患者60例，平均年齡（43.26±5.02）歲。根據(jù)手術(shù)方法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，對(duì)照組患者行“廣泛子宮及雙附件切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)”，觀察組者行“廣泛子宮及雙附件切除術(shù)+選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)”。根據(jù)宮頸癌國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期，觀察組IA2期5例，IB1期7例，IB2期9例，IIA期9例；對(duì)照組IA2期6例，IB1期6例，IB2期7例，IIA期11例。觀察組鱗癌18例，腺癌6例，腺鱗癌6例；對(duì)照組鱗癌16例，腺癌6例，腺鱗癌8例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為宮頸癌；②FIGO分期為Ⅰ～Ⅱ期；③無(wú)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④入組患者必須無(wú)保留生育功能的要求；⑤盆腔CT/MR或PET/CT提示盆腔淋巴結(jié)腫大；⑥知曉研究方案，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥；②合并其他惡性腫瘤；③孕婦；④合并精神疾病或行為障礙；⑤已接受或?qū)⒁邮苄螺o助化療者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組。全身靜脈麻醉后，頭低足高位，常規(guī)消毒鋪巾，腹腔鏡全面探查盆腔情況，高位結(jié)扎切斷骨盆漏斗韌帶，按順序充分清掃盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，裝標(biāo)本袋，經(jīng)陰道袖口取走切除物，安裝引流管，確定沒(méi)有出血后手術(shù)完成?；颊咝g(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d，根據(jù)引流液的量和性質(zhì)拔除腹腔引流管。

1.2.2 觀察組。麻醉及手術(shù)方法同對(duì)照組，將潛在腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織沿血管走向切除，并將淋巴結(jié)送快速術(shù)中冰凍病理，確定無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，施行保留盆腔淋巴結(jié)的廣泛子宮及雙附件切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況。記錄兩組肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔出時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.3 下肢淋巴水腫發(fā)生情況。采用國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)淋巴水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（0～3級(jí)）比較兩組下肢淋巴水腫的發(fā)生率及嚴(yán)重程度［8］。0級(jí)潛伏期：沒(méi)有形態(tài)上改變（會(huì)有沉重、疲乏或疼痛感）持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。1級(jí)早期水腫的肢體，此時(shí)如果常把肢體抬高，通?？梢愿纳扑[肢體是軟的，用手指去按壓，會(huì)形成一個(gè)凹窩。2級(jí)此時(shí)如果把肢體抬高，不可以改善水腫，有結(jié)締組織增加，皮下組織會(huì)纖維化，變得比較硬而厚，用手指去按壓，不會(huì)形成一個(gè)凹窩。3級(jí)又稱象皮病皮膚多疣，摺疊，色素增加，厚如象皮，活動(dòng)能力受阻。

1.3.4 并發(fā)癥。記錄術(shù)中臟器損傷、脈管累及、膀胱尿道功能障礙、感染及淋巴囊腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目和手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（xˉ±s）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔出時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者下肢淋巴水腫發(fā)生情況 觀察組2～3期下肢淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者下肢淋巴水腫發(fā)生情況［例（%）］

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移1例、累及脈管1例、淋巴囊腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。對(duì)照組發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移1例、術(shù)中臟器損傷3例、累及血管4例、膀胱腸道功能障礙1例、感染1例，淋巴囊腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%。觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，臨床對(duì)早期宮頸癌患者常采用子宮全切術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，這種治療方法有手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高、術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為早期宮頸癌重要治療措施［9］。但在術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估、手術(shù)術(shù)式、預(yù)后評(píng)估等還存在一些問(wèn)題。例如，對(duì)于發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者，是否切除腫大的淋巴結(jié)以及是否繼續(xù)行廣泛全子宮切除術(shù)，目前尚有爭(zhēng)議。同時(shí)對(duì)于系統(tǒng)性腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，其手術(shù)范圍及安全性并未有統(tǒng)一的定義。

隨著病理檢驗(yàn)技術(shù)的不斷提升，根據(jù)術(shù)前淋巴結(jié)活檢及術(shù)中冰凍病理的檢測(cè)結(jié)果，臨床醫(yī)師基本可以判斷患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，從而篩選出需要行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，針對(duì)性地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免不必要的手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)，選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)可大幅縮短手術(shù)時(shí)間和降低術(shù)中出血量，原因可能是不需要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間明顯減少，機(jī)體創(chuàng)傷減輕，出血量亦隨之減少，有助于術(shù)后恢復(fù)。但因選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)清除的淋巴結(jié)數(shù)量少于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，有學(xué)者［10-11］認(rèn)為其清掃程度不夠徹底，需超過(guò)20個(gè)淋巴結(jié)才能稱之為“系統(tǒng)性”盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但Chan等［12］研究發(fā)現(xiàn)切除30個(gè)以上的淋巴結(jié)并不會(huì)增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的檢出率，反而使清掃相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，不能使患者從中獲益。本研究亦發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)論，選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程明顯更快，患者獲益更多。淋巴結(jié)清掃術(shù)在手術(shù)安全性方面主要體現(xiàn)在下肢淋巴水腫、血管和淋巴囊腫等方面［13-15］。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)后下肢淋巴水腫、血管和淋巴囊腫發(fā)生率更高，發(fā)生程度更為嚴(yán)重，選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)則相反，表明選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅可以降低患者創(chuàng)傷，還可以提高手術(shù)的安全性，減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，選擇性行淋巴結(jié)清掃術(shù)在早期宮頸癌手術(shù)中應(yīng)用，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，是一種具有推廣意義的術(shù)式。但本研究尚存在以下不足，一是納入研究對(duì)象樣本量偏少，二是沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，并不知曉對(duì)后期生存結(jié)局的影響。因此，下一步工作需開(kāi)展多中心和大樣本量研究，同時(shí)加強(qiáng)隨訪研究。