劉媛媛，馬良，衣明紀(jì)，單延春，劉小梅，馮雪英，冉霓

青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童保健科，山東青島市 266000

0 引言

構(gòu)音障礙是兒童早期最常見的言語溝通障礙之一，主要表現(xiàn)為構(gòu)音困難、語音清晰度低于正常[1]。根據(jù)不同的發(fā)聲原因，主要分為功能性、結(jié)構(gòu)性、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性和感知性等類型[2]。其中功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders,FAD)是指構(gòu)音器官無形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能異常，無聽力異常，語言發(fā)育可達(dá)4歲以上水平，但出現(xiàn)未明確病因的固定的構(gòu)音錯(cuò)誤狀態(tài)[3]。FAD 患病率約為0.78%～15.6%[1,4-6]，病因尚不完全明確，可能與構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)情況、遺傳、性別構(gòu)成、語音感知分析及處理、進(jìn)食精細(xì)程度、家庭語言環(huán)境、錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)方式及亞聽力損傷等因素有關(guān)[7-10]?？诓扛杏X-運(yùn)動(dòng)功能異常會(huì)引起構(gòu)音障礙，因此對(duì)言語交流能力會(huì)造成一定影響[11]。心理語言學(xué)綜合模型治療FAD 療效顯著[12]，口部運(yùn)動(dòng)治療聯(lián)合語音訓(xùn)練可促進(jìn)口部運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，從而不斷提高構(gòu)音清晰度[11,13]。但大年齡段患兒的構(gòu)音錯(cuò)誤并不會(huì)有自愈傾向[14]，仍有部分患兒可延續(xù)至學(xué)齡期及成人期，對(duì)其學(xué)習(xí)、工作、生活、社會(huì)交往等造成不同程度影響[15]。口部運(yùn)動(dòng)治療是解決構(gòu)音障礙實(shí)用且有效的治療手段，而口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估在FAD 方面目前應(yīng)用較少。本研究旨在對(duì)FAD 兒童進(jìn)行口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，為下一步診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月至2022 年1 月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童保健科的FAD 患兒61 例為病例組，診斷符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)-V 中構(gòu)音障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，其中男性42 例，女性19 例，男女比為2.21∶1；年齡4.0～6.9 歲，平均(5.29±0.81)歲。

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)[2,16]：①年齡4～＜7 歲；②構(gòu)音器官無形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能的異常；③聽力正常；④智商≥70；⑤構(gòu)音錯(cuò)誤癥狀持續(xù)半年以上；⑥患兒及家庭均說當(dāng)?shù)卣Z言(北方語系)或普通話；⑦自愿加入本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病及其他發(fā)育障礙性疾??；②對(duì)實(shí)驗(yàn)不同意或依從性差。

選取青島市二級(jí)幼兒園及小學(xué)正常健康兒童90例作為對(duì)照組，其中男性60 例，女性30 例，男女比為2.0∶1；年齡4.0～6.9歲，平均(5.20±0.91)歲。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～＜7 歲；②無構(gòu)音障礙；③聽力、智力正常；④自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)實(shí)驗(yàn)不同意或依從性差。

本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(No.QYFYWZLL25955)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

采用口部感覺-運(yùn)動(dòng)評(píng)估表[17]對(duì)口部感覺，下頜、唇和舌在自然放松狀態(tài)、模仿口部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和言語狀態(tài)下的感覺及運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估并分級(jí)。

4～6歲患兒采用中國(guó)韋氏幼兒智力量表[18]，6歲以上患兒采用中國(guó)韋氏兒童智力量表[19]，排除精神發(fā)育遲滯。受條件限制，本研究選擇11 項(xiàng)中的4 項(xiàng)進(jìn)行簡(jiǎn)式測(cè)驗(yàn)。

采用Conners 父母用癥狀問卷[20]評(píng)估兒童多動(dòng)問題，多動(dòng)指數(shù)≥1.5分判斷為伴多動(dòng)問題。將病例組分為無多動(dòng)病例組(n=48)和伴多動(dòng)病例組(n=13)。

1.2.2 質(zhì)量控制

所有兒童的各項(xiàng)檢查均由專業(yè)兒童保健科、口腔科和耳鼻喉科醫(yī)生完成?？诓扛杏X-運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估測(cè)試人員由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院兩名碩士研究生擔(dān)任。測(cè)試人員需進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握測(cè)試指導(dǎo)語、測(cè)試工具的使用、結(jié)果記錄的方法及具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)評(píng)估分?jǐn)?shù)不一致的項(xiàng)目需再次評(píng)估，以確保數(shù)據(jù)的同質(zhì)化，記錄兩位評(píng)分者一致的分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，以(秩平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤)表示，采用多獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis)和兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

病例組口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分及口部感覺，下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。見表1。

對(duì)照組4 歲～、5 歲～、6 歲～的口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，得分均呈現(xiàn)出隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加的趨勢(shì)。病例組4 歲～、5 歲～、6 歲～的口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，口部感覺，下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均有非常顯著性差異(P＜0.01)，得分也呈現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加的趨勢(shì)。病例組4 歲～口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，口部感覺，下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均顯著低于對(duì)照組4歲(P＜0.001)。病例組5 歲～口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。病例組6 歲～口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，舌運(yùn)動(dòng)得分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

對(duì)照組男童口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均明顯低于女童(P＜0.01)。病例組男童口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均低于女童(P＜0.05)。病例組男童口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，口部感覺、下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均低于對(duì)照組男童(P＜0.001)。兩組女性間比較，除口部感覺得分(P＞0.05)外，病例組均低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

對(duì)照組、無多動(dòng)病例組和伴多動(dòng)病例組間口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分，口部感覺、下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。伴多動(dòng)病例組與無多動(dòng)病例組口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能各項(xiàng)得分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

3 討論

口部感覺是早期口部運(yùn)動(dòng)發(fā)育的前提，自嬰兒期開始不斷發(fā)育完善，嬰兒期出現(xiàn)的吸吮、發(fā)聲、舔咬就是一個(gè)學(xué)習(xí)過程[21]，通過感知運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)使口部運(yùn)動(dòng)不斷完善，促進(jìn)發(fā)聲。本研究顯示，正常兒童的口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能總分隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加?？诓扛杏X各年齡段得分均是1.00，無年齡和性別差異，表示正常兒童4歲時(shí)口部感覺功能已發(fā)展成熟。下頜、唇、舌運(yùn)動(dòng)得分均呈現(xiàn)出隨年齡增長(zhǎng)不斷增加的趨向，表明隨年齡增長(zhǎng)，與發(fā)音器官有關(guān)的肌肉逐漸靈活，使口部運(yùn)動(dòng)功能不斷完善和穩(wěn)定，可獲得更多輔音，掌握更準(zhǔn)確的發(fā)音動(dòng)作。

語言能力是由大腦控制的，語言中樞位于大腦左半球后部的Broca 區(qū)和臨近的45 區(qū)。女童該區(qū)的發(fā)育快于男童，同時(shí)在對(duì)語言材料的視覺刺激和聽力辨別能力方面均有顯著優(yōu)勢(shì)[22]。在語言發(fā)育早期，尤其幼兒期，男童語言表達(dá)和理解方面的發(fā)育晚于同齡女童[23]。性別是影響兒童語言發(fā)育的因素，男童在語言表達(dá)、理解等方面的發(fā)育能力落后于同齡女童[1,24]。

言語、發(fā)音是通過下頜、唇、舌等構(gòu)音器官及肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生。由于口腔肌肉發(fā)育不良、錯(cuò)誤的發(fā)音方式、構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)及語音的辨別認(rèn)知存在障礙等原因，F(xiàn)AD 兒童大多會(huì)存在不同程度的異常運(yùn)動(dòng)模式，表現(xiàn)為活動(dòng)受限、活動(dòng)過度或分級(jí)控制障礙等，無法正確感知、學(xué)習(xí)和理解各種言語，導(dǎo)致構(gòu)音能力的發(fā)展落后于健康兒童。本研究顯示，F(xiàn)AD兒童在口部感覺-運(yùn)動(dòng)方面存在年齡、性別差異。隨著年齡增長(zhǎng)能掌握正確的構(gòu)音動(dòng)作并逐漸穩(wěn)定，可習(xí)得更多輔音，同時(shí)語言環(huán)境及意識(shí)的改變，其口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能也會(huì)有不同程度的提高。年齡是FAD 水平的影響因素[23]，隨年齡增長(zhǎng)構(gòu)音錯(cuò)誤逐漸減少[25]。本研究中病例組男女比例為2.21∶1，提示同齡男童構(gòu)音發(fā)育異常比例遠(yuǎn)高于女童。同時(shí)男童在口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估中的各項(xiàng)得分均較同齡女童差，提示男童語言、構(gòu)音功能發(fā)育晚于女童。男性是構(gòu)音障礙發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素[26-27]。劉開宇等[28]研究結(jié)果也顯示，F(xiàn)AD 患兒中女童口部運(yùn)動(dòng)水平高于男童，與我們研究結(jié)果一致。

FAD 兒童可能伴發(fā)如多動(dòng)行為、社交退縮、注意缺陷等系列社會(huì)心理情緒問題[29]。本研究顯示，伴多動(dòng)問題FAD 兒童的比例為21.3%(13/61)，高于2021 年學(xué)齡前兒童多動(dòng)行為(1.6%)[30]，也高于劉貴敏等[31]報(bào)道的11.5%。本研究還顯示，伴多動(dòng)問題FAD 兒童口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估水平最低，但與無多動(dòng)問題FAD 兒童比較無顯著性差異，考慮可能與以下原因有關(guān)。一方面由于樣本量較小，其次多動(dòng)行為問題與FAD 之間有共同的發(fā)病機(jī)制，彼此互為共患病，而非因果關(guān)系。多動(dòng)和注意缺陷障礙一定程度上會(huì)加重構(gòu)音障礙的嚴(yán)重程度，部分伴多動(dòng)問題的兒童在理解、表達(dá)及語用等方面也存在一定問題。呂自愿等[32]曾報(bào)道FAD并發(fā)多動(dòng)注意缺陷兒童在語音矯正治療方面效果較單純型FAD 差，因此對(duì)并發(fā)多動(dòng)問題的FAD 兒童進(jìn)行言語矯治的同時(shí)還需進(jìn)行注意力及多動(dòng)行為的矯正和訓(xùn)練。

綜上所述，無論是正常兒童還是FAD兒童，其口部感覺-運(yùn)動(dòng)功能均隨年齡增長(zhǎng)不斷發(fā)展和成熟，男童落后于女童，F(xiàn)AD 兒童感覺-運(yùn)動(dòng)功能較同年齡、同性別兒童發(fā)展更為遲緩和落后，因此FAD兒童的語音矯正治療時(shí)有必要結(jié)合口部感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和各項(xiàng)口部運(yùn)動(dòng)治療。本研究樣本量較小，下一步應(yīng)當(dāng)增加樣本，并針對(duì)FAD 兒童口部感覺-運(yùn)動(dòng)發(fā)展不良進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，以利于構(gòu)音功能的發(fā)展和完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。