陳聰，吳娟，黃秋晨，高軼，靖華芳，廖利民

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.物理療法2科；b.神經(jīng)泌尿科，北京市 100068

0 引言

尿失禁是衛(wèi)生保健中的一個(gè)主要問題，全世界有4 億多人患有尿失禁，妊娠期女性患病率約為58%，壓力性尿失禁影響31%～42%的女性，包括未產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦[1]。長(zhǎng)期尿失禁嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[2]，產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等心理，醫(yī)療需求難以得到滿足，醫(yī)療成本不斷攀升[3]。

凱格爾運(yùn)動(dòng)是壓力性尿失禁保守治療的重要方法，通過盆底肌訓(xùn)練，提高尿道閉合壓。傳統(tǒng)凱格爾運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)在盆底肌收縮訓(xùn)練時(shí)，避免腹部、臀部、內(nèi)收肌群等骨盆外肌群收縮。這源于凱格爾博士早期的一項(xiàng)研究：如果凱格爾運(yùn)動(dòng)在合理時(shí)間內(nèi)沒有達(dá)到令人滿意的結(jié)果，患者可能正在鍛煉腹部肌肉或其他外部肌肉[4]。因此，盆底肌分離，特別是消除腹部肌肉收縮，是許多盆底肌訓(xùn)練指南所要求的。但盆底肌功能受多種因素影響[5]，如呼吸方式、呼吸時(shí)相、腹肌協(xié)同、髖周肌群收縮等。一些學(xué)者對(duì)盆底肌收縮應(yīng)如何與呼吸時(shí)相協(xié)同持不同觀點(diǎn)，還有學(xué)者認(rèn)為骨盆外肌群適度收縮可能促進(jìn)盆底肌收縮[6]。總之，盆底肌收縮不能與骨盆外肌群收縮完全分離。本研究觀察呼吸和骨盆外肌群收縮對(duì)凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練盆底肌效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年10 月至2022 年2 月，于中國(guó)康復(fù)研究中心招募健康女性職工20 例，年齡(30±5.52)歲，身高(164.05±3.27)cm，體質(zhì)量(54.95±5.71)kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～55歲，身體健康，未絕經(jīng)；②無雙胎或多胎，分娩次數(shù)＜3 次；③沒有尿失禁史和其他盆底肌功能障礙史；④自愿參加，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕；②尿路感染、陰道感染；③神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎苓^去6 個(gè)月內(nèi)有背部或骨盆疼痛史，髖部、腹部和盆腔手術(shù)。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2021-136-1)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)前準(zhǔn)備

試驗(yàn)前1 周，受試者由同一名治療師指導(dǎo)正確收縮盆底肌的方法，直到熟練掌握，標(biāo)準(zhǔn)是目測(cè)能看到明顯盆底肌收縮、超聲顯示膀胱底部上移。

受試者試驗(yàn)前1 h 排空膀胱，喝水500 mL，試驗(yàn)結(jié)束后排空。受試者隨機(jī)順序進(jìn)行以下測(cè)試，由同一名治療師使用超聲顯像記錄膀胱底部上移的最大距離。測(cè)試間休息20 min。

1.2.2 單純凱格爾運(yùn)動(dòng)

受試者仰臥位，屈髖屈膝60°，雙腳與髖同寬，不收縮腹肌、臀肌、內(nèi)收肌群等骨盆外肌群，單純收縮盆底肌(提肛)。

1.2.3 吸氣時(shí)

受試者體位同前，在吸氣同時(shí)收縮盆底肌。

1.2.4 呼氣時(shí)

受試者體位同前，在呼氣同時(shí)收縮盆底肌。

1.2.5 腹橫肌不同程度收縮時(shí)

使用生物壓力反饋儀(美國(guó)STABILIZER 公司)評(píng)估腹橫肌收縮水平。由于腹橫肌是呼氣的協(xié)同肌，腹橫肌收縮時(shí)呼氣力度增加，因此僅測(cè)量呼氣結(jié)合腹橫肌收縮時(shí)膀胱底部上移的最大距離，不在吸氣時(shí)測(cè)量。

將生物壓力反饋儀的氣囊置于受試者腰曲下方并向尾端拉動(dòng)固定，受試者和治療師共同讀取反饋儀指示的壓力值，為基礎(chǔ)值。囑受試者在呼氣同時(shí)用最大力量收縮腹橫肌(肚臍向脊柱方向下沉)，讀取反饋儀上的壓力值，此為腹橫肌最大收縮壓力值。最大收縮壓力值與基礎(chǔ)值之差的20%～30%為輕度腹橫肌收縮。在患者呼氣時(shí)，分別在腹橫肌輕度收縮和最大收縮時(shí)(以監(jiān)測(cè)反饋儀的壓力值為準(zhǔn))收縮盆底肌。

1.2.6 髖內(nèi)收肌群不同程度收縮時(shí)

受試者體位同前，將測(cè)力計(jì)置于兩膝間，受試者以最大力量夾緊測(cè)力計(jì)，讀取髖內(nèi)收肌群最大收縮力。最大收縮力的20%～30%為輕度收縮，60%～70%為中度收縮。

監(jiān)測(cè)測(cè)力計(jì)數(shù)值，在維持內(nèi)收肌群輕度收縮、中度收縮和最大收縮時(shí)行凱格爾運(yùn)動(dòng)，分別測(cè)量吸氣和呼氣時(shí)膀胱底部上移的最大距離。

1.2.7 髖外旋肌群不同程度收縮時(shí)

受試者體位同前，無彈性綁帶固定膝關(guān)節(jié)，測(cè)力計(jì)置于膝與綁帶之間，受試者用最大力量外旋，讀取髖外旋肌群最大收縮力。最大收縮力的20%～30%為輕度收縮，60%～70%為中度收縮。

監(jiān)測(cè)測(cè)力計(jì)的數(shù)值，在維持外旋肌群輕度收縮、中度收縮和最大收縮時(shí)行凱格爾運(yùn)動(dòng)，分別測(cè)量吸氣和呼氣時(shí)膀胱底部上移的最大距離。

1.3 評(píng)定方法

使用SONOSITE 180 PLUS超聲影像儀[7](美國(guó)SONOSITE 公司)，測(cè)量充盈狀態(tài)下膀胱底部上移的最大距離。

受試者仰臥，頭下墊枕，髖、膝屈曲60°，腰椎中立位。探頭置于恥骨上方、下腹部正中矢狀面，向尾部方向傾斜，獲得膀胱下后部清晰圖像。測(cè)試開始前在圖像上標(biāo)記膀胱底部位置，試驗(yàn)時(shí)在膀胱底部上移到最大時(shí)再次標(biāo)記，屏幕卡尺測(cè)量二者間的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以()表示，不同測(cè)試間上移最大距離比較采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 吸氣、呼氣和腹橫肌不同程度收縮時(shí)

呼氣時(shí)、腹橫肌收縮時(shí)，膀胱底部上移最大距離大于單純凱格爾運(yùn)動(dòng)時(shí)(P＜0.05)。見表1。

表1 吸氣、呼氣和腹橫肌不同程度收縮時(shí)膀胱底部上移的最大距離 單位：cm

2.2 髖內(nèi)收肌群不同程度收縮時(shí)

髖內(nèi)收肌群不同程度收縮時(shí)，均于呼氣時(shí)膀胱底部上移的最大距離大于單純凱格爾運(yùn)動(dòng)時(shí)。見表2。

表2 髖內(nèi)收肌群不同程度收縮結(jié)合凱格爾運(yùn)動(dòng)時(shí)膀胱底部上移的最大距離 單位：cm

2.3 髖外旋肌群不同程度收縮時(shí)

髖外旋肌群不同程度收縮時(shí)，均于呼氣時(shí)膀胱底部上移的最大距離大于單純凱格爾運(yùn)動(dòng)時(shí)。見表3。

表3 髖外旋肌群不同程度收縮結(jié)合凱格爾運(yùn)動(dòng)時(shí)膀胱底部上移的最大距離 單位：cm

3 討論

是否應(yīng)該在收縮盆底肌的同時(shí)啟動(dòng)腹部和骨盆外肌群收縮，近年來對(duì)此有不同觀點(diǎn)。腹內(nèi)壓由盆底、腹壁和膈肌的聯(lián)合作用決定，且盆底肌的功能狀態(tài)受多種因素影響[8]。

呼吸是影響盆底收縮的重要因素。本研究顯示，在任何狀態(tài)下，呼氣時(shí)膀胱底部上移的最大距離均大于吸氣時(shí)。盆底肌訓(xùn)練如何與呼吸配合存在不同觀點(diǎn)。國(guó)內(nèi)研究多采用吸氣時(shí)進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)[9-11]，而國(guó)外更多建議在呼氣時(shí)進(jìn)行提肛動(dòng)作[12]。在治療尿失禁時(shí)，腹式呼吸練習(xí)配合凱格爾運(yùn)動(dòng)有更好效果[13]。盆底肌肌電圖研究顯示[14]，呼氣時(shí)肌電活動(dòng)比吸氣時(shí)更大。盆底肌最大和次最大收縮時(shí)，淺表盆底肌肌電信號(hào)大于深部盆底肌，兩層盆底肌在吸氣和呼氣期間均有收縮，但在呼氣時(shí)收縮程度更大[15]。這些與本研究結(jié)果一致。

我們還發(fā)現(xiàn)，受試者普遍報(bào)告呼氣時(shí)進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)較容易，而吸氣配合凱格爾運(yùn)動(dòng)難度很大，受試者們普遍用“收不住”“提不上去”“很難堅(jiān)持”等描述吸氣配合凱格爾運(yùn)動(dòng)時(shí)的自我感覺。盆底肌在吸氣過程中放松，并與膈肌同時(shí)向尾側(cè)移動(dòng)，從而增加吸氣量；而在呼氣時(shí)，盆底肌與膈肌一起向頭側(cè)移動(dòng)[16]，向頭側(cè)的移動(dòng)提供了盆底收縮的輔助動(dòng)力，因此受試者普遍認(rèn)為呼氣配合凱格爾運(yùn)動(dòng)更加容易掌握。盆底肌與膈肌隨呼吸節(jié)律的移動(dòng)已為動(dòng)態(tài)MRI觀測(cè)所證實(shí)[17]，本研究也觀察到受試者膀胱底部隨呼吸小幅運(yùn)動(dòng)。

腹腔由前外側(cè)的腹部肌肉、背部的脊柱旁肌肉、上部的膈肌和下部的盆底肌組成。膈肌、盆底肌、腹橫肌、多裂肌共同組成核心系統(tǒng)，參與維持腹內(nèi)壓穩(wěn)定，腹內(nèi)壓的變化與節(jié)律性呼吸也會(huì)讓盆底肌發(fā)生適應(yīng)性變化[5]。此外，尿失禁、核心肌肉耐力和腰痛之間存在很強(qiáng)相關(guān)性[18]，腰痛患者呼吸模式的改變?cè)谀行院团灾卸紡V泛存在[19]，這同樣會(huì)改變盆底功能狀態(tài)。盆底肌訓(xùn)練除能改善尿失禁外，也能改善腰痛[20]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練同樣有助于改善盆底功能，間接表明盆底肌功能與腰腹肌之間的關(guān)系[21]。

以往觀察到，當(dāng)腹部肌肉收縮時(shí)，膈肌向上移動(dòng)，盆底肌向下移動(dòng)[16](Vasalva 動(dòng)作)，這被認(rèn)為是腹部過度用力時(shí)盆底肌收縮不當(dāng)[22]。但當(dāng)腹部肌肉收縮時(shí)，腹內(nèi)壓增加也會(huì)誘導(dǎo)盆底肌收縮，從而以保護(hù)內(nèi)臟器官[23]；盆底肌通過與膈肌和腹部肌肉，尤其是前外側(cè)腹部肌肉協(xié)同工作，應(yīng)對(duì)和控制腹內(nèi)壓變化[24]。因此，腹肌收縮時(shí)，盆底向上還是向下運(yùn)動(dòng)取決于盆底肌收縮力與腹內(nèi)壓之間的平衡；盆底肌向下移動(dòng)是盆底肌收縮力量不足所致，并不代表盆底肌沒有收縮。

在進(jìn)行盆底肌主動(dòng)收縮時(shí)，腹部肌肉活動(dòng)也是對(duì)盆底運(yùn)動(dòng)的正常反應(yīng)，腹橫肌與盆底肌存在共同收縮機(jī)制[23]。采用針極肌電圖的研究指出[25]，當(dāng)健康女性自主收縮盆底肌時(shí)，所有腹部肌肉都有協(xié)調(diào)反應(yīng)，且隨腰椎的位置而變化：當(dāng)下腹部肌肉向脊柱方向收縮時(shí)，腹內(nèi)壓、尿道壓力和盆底肌電活動(dòng)增加。在盆底肌收縮過程中，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌都被募集，受試者不可能在保持腹部深部肌肉放松的同時(shí)有效收縮盆底肌，而訓(xùn)練腹橫肌和腹內(nèi)斜肌低水平收縮可能有助于優(yōu)先募集盆底肌[26]。本研究顯示，避免腹部肌群收縮的單純凱格爾運(yùn)動(dòng)時(shí)盆底肌收縮效果較差，這可能由于高質(zhì)量盆底肌收縮需要呼氣和腹橫肌的協(xié)同作用，當(dāng)盆底肌達(dá)到一定收縮水平時(shí)再增加強(qiáng)度，就要啟動(dòng)這種機(jī)制；而受試者察覺到腹部及骨盆外肌群參與收縮時(shí)就停止凱格爾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致盆底肌收縮水平停留在較低水平。

盆底肌次最大收縮治療壓力性尿失禁的效果優(yōu)于最大收縮，次最大收縮可維持更長(zhǎng)時(shí)間，且不發(fā)生屏氣等呼吸抑制的情況[27]。本研究觀察到，盆底肌最大收縮時(shí)受試者主觀報(bào)告“需要憋氣”，且最大收縮時(shí)膀胱底部最大上移距離有所下降，但無顯著性差異。

對(duì)于骨盆外肌群，本研究未發(fā)現(xiàn)與盆底肌收縮水平有關(guān)聯(lián)。近年來，筋膜學(xué)研究報(bào)道骨盆外肌群與盆底肌的解剖學(xué)聯(lián)系，從而將盆底肌的問題導(dǎo)向髖周和下肢。骨盆外肌群與盆底肌的解剖學(xué)聯(lián)系提示，臀肌收縮可能有助于盆底肌收縮，因?yàn)楦靥峒「街陂]孔內(nèi)肌腱膜上，當(dāng)肛門外括約肌和肛提肌啟動(dòng)時(shí)，會(huì)牽動(dòng)閉孔內(nèi)肌收縮；而閉孔內(nèi)肌為髖外旋肌，會(huì)帶動(dòng)其他髖外旋肌群一起收縮。因此，臀肌是肛提肌的協(xié)同肌[6]。一項(xiàng)針對(duì)未產(chǎn)婦的前瞻性研究指出[28]，女性肛提肌、坐骨神經(jīng)窩和臀大肌在形態(tài)和功能上相連，其構(gòu)成的復(fù)合體對(duì)盆底肌功能整合十分重要。在盆底肌、髖內(nèi)收肌群和臀肌收縮期間，尿道壁橫紋肌都出現(xiàn)協(xié)同收縮[29]；不同體位下收縮盆底肌，也均檢測(cè)到臀大肌收縮，同步收縮程度達(dá)到97%，臀大肌和盆底肌的同時(shí)收縮與尿道閉合和肛管閉合機(jī)制有關(guān)[30]。本研究中，受試者普遍報(bào)告髖外旋時(shí)“更容易用力”“力量更大”，但未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，有待進(jìn)一步研究。

會(huì)陰壓力計(jì)、肌電圖和超聲是最常見的3 種評(píng)估盆底肌方式。氣壓裝置由于易受腹內(nèi)壓影響，測(cè)量不準(zhǔn)確，近年來很少使用。表面肌電圖易于獲取且無創(chuàng)，應(yīng)用更廣泛。但表面肌電圖對(duì)測(cè)定盆底肌功能的價(jià)值有限，探頭的信號(hào)串?dāng)_和電極并不位于同一塊肌肉上，導(dǎo)致測(cè)量的不確定性[31]；此外，盆底肌電信號(hào)的振幅也不應(yīng)被用作肌力的代名詞。本研究采用的超聲評(píng)估是一種比觸診和臨床觀察更有效的評(píng)估盆底肌功能的方法[7]。超聲能觀察到骨盆內(nèi)部實(shí)際的內(nèi)臟移動(dòng)，對(duì)盆底肌的評(píng)估更加準(zhǔn)確。使用經(jīng)腹超聲測(cè)量膀胱上移程度可以直觀反映盆底肌收縮和腹內(nèi)壓之間的平衡[32]。經(jīng)腹超聲和經(jīng)會(huì)陰超聲是評(píng)價(jià)盆底肌運(yùn)動(dòng)的兩種主要方法。使用經(jīng)腹超聲和經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量的幅度與通過觸診評(píng)估的盆底肌強(qiáng)度之間存在顯著相關(guān)性，經(jīng)腹超聲對(duì)盆底肌收縮的測(cè)量信度良好[33]。

臨床需要注意的是，一些女性不能在首次治療時(shí)正確掌握盆底肌的正確收縮方法，她們?cè)谠噲D抬高盆底肌時(shí)出現(xiàn)盆底抑制。只有36%～49%的失禁和脫垂女性能夠正確收縮盆底肌，25%～38%的受試者會(huì)做出Valsalva 動(dòng)作導(dǎo)致盆底下行[34]。此外，用于教授盆底肌收縮的口頭指令也會(huì)影響受試者的盆底肌收縮模式，“收緊肛門和尿道”“中斷尿流”以及“提肛”等口頭指示代表不同的收縮方式，前二者一般會(huì)導(dǎo)致括約肌收緊，后者更強(qiáng)調(diào)肛提肌在垂直方向向頭側(cè)上提和承托。在一些口頭指令中，表層盆底肌比深層盆底肌收縮更多，且深層盆底肌可能具有不對(duì)稱收縮[35]；在盆底肌收縮指令中包含后部提示，如“擠壓肛門”，收縮效果更好[36]。因此，對(duì)于不熟悉凱格爾運(yùn)動(dòng)的初學(xué)者來說，“收緊盆底”和“提肛”的口頭指導(dǎo)可能不夠，患者需要產(chǎn)科醫(yī)生或治療師對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的收縮盆底肌培訓(xùn)，使用科學(xué)的評(píng)估方式，直到患者熟練掌握技巧為止。

本研究樣本量較少，采用了超聲單一評(píng)估方式，有待進(jìn)一步完善。

本研究提示，呼氣結(jié)合凱格爾運(yùn)動(dòng)和腹橫肌收縮結(jié)合凱格爾運(yùn)動(dòng)時(shí)，盆底肌收縮效果優(yōu)于單純凱格爾運(yùn)動(dòng)，吸氣及骨盆外肌群的收縮對(duì)凱格爾運(yùn)動(dòng)盆底肌收縮效果沒有明顯影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。