黃 立，楊沁巖，張世焱，陳 竹，周子淞，羅 玲，張吉培，劉 超，李應(yīng)清，紀(jì)成城，姚志敏

(1.重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400054; 2.重慶市萬盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶400800；3.重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400000;4.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 408400；5.重慶市南川區(qū)宏仁醫(yī)院麻醉科，重慶 408400;6.重慶市彭水縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶 409600;7.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401420；8.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院麻醉科，重慶 400020；9.陸軍第九五八醫(yī)院麻醉科，重慶 400000)

在過去幾十年，世界范圍內(nèi)的剖宮產(chǎn)率明顯增加[1-2]。我國剖宮產(chǎn)率從2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，2018年達(dá)到36.7%[3-4]。受“二孩”政策的影響，有剖宮產(chǎn)史的人數(shù)進(jìn)一步增加[5-6]。2021年6月國家開放了“三孩”政策，這無疑會(huì)增加重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量。重復(fù)剖宮產(chǎn)會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥[7-9]。與陰道分娩和僅一次剖宮產(chǎn)相比，重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血增加等[9-11]。因此，分析重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血危險(xiǎn)因素，有助于早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取干預(yù)措施。目前，很少有研究聚焦于重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦這類特殊人群術(shù)中出血相關(guān)因素的分析。本研究通過回顧性分析重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，并根據(jù)分析結(jié)果繪制受試者工作特征(ROC)曲線，為識(shí)別高危產(chǎn)婦識(shí)別提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫(yī)院電子病案系統(tǒng)收集2014年1月至2019年12月重慶市第五人民醫(yī)院、重慶市第六人民醫(yī)院、重慶市第七人民醫(yī)院、重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院、重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院、重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院等19家醫(yī)院13 582例行重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩產(chǎn)婦的病例資料。參考臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)[12-13]將術(shù)中出血量大于或等于500 mL的產(chǎn)婦劃分為出血組(2 216例)，其余作為未出血組(11 366例)。根據(jù)年齡劃分為高齡(≥35歲)和適齡(<35歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)大于或等于2次，病例資料記錄完整；(2)年齡18～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡小于或等于28周；(2)雙胎/多胎妊娠；(3)出血性疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙或術(shù)前行抗凝治療。本研究通過了所有合作單位醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。病例資料在產(chǎn)婦所在醫(yī)院的批準(zhǔn)下匿名收集，因此沒有獲得每例患者的書面知情同意。

1.2方法 基于文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)收集產(chǎn)婦相關(guān)信息，包括年齡、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、分娩時(shí)體重指數(shù)(BMI)、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、臍帶繞頸、前置胎盤、植入胎盤、子宮收縮乏力、麻醉方式、巨大兒，以及術(shù)前血紅蛋白、血小板、血鈣水平。分娩時(shí)孕周不足37周視為早產(chǎn)；新生兒出生體重大于4 kg為巨大兒。納入病例中有5例行子宮切除術(shù)的產(chǎn)婦，考慮病例數(shù)量較少，未將行子宮切除術(shù)作為影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.12組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 2組在年齡、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠合并糖尿病、孕周、前置胎盤、植入胎盤、子宮收縮乏力、麻醉方式、巨大兒方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

續(xù)表1 2組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2多因素logistic回歸分析 經(jīng)多重共線性診斷，上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素間無多重共線性關(guān)系。多因素logistic分析顯示，年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血鈣、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)(>2次)、妊娠合并糖尿病、前置胎盤、全身麻醉、巨大兒、子宮收縮乏力是重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

續(xù)表2 多因素logistic回歸分析

2.3ROC曲線分析 ROC曲線下面積為0.717(95%CI:0.703～0.732)時(shí)，回歸模型具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。見圖1?；貧w模型擬合度優(yōu)度良好(P=0.095)。

圖1 ROC曲線

3 討 論

本研究探討了重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素。年齡是重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的影響因素，具有一定的警示作用。由于高齡產(chǎn)婦身體各器官的恢復(fù)能力降低，且子宮肌纖維的彈性降低，分娩時(shí)更有可能出現(xiàn)子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致失血增加。剖宮產(chǎn)次數(shù)(>2次)是重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的影響因素，伴有既往流產(chǎn)史和剖宮產(chǎn)經(jīng)歷可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不同程度的損傷，出現(xiàn)炎癥，尤其是多次剖宮產(chǎn)形成的瘢痕子宮明顯增加了胎盤相關(guān)疾病發(fā)生的可能性，產(chǎn)婦更易出現(xiàn)子宮收縮乏力，進(jìn)而引發(fā)術(shù)中和產(chǎn)后大量出血[14]。因此，加大分娩鎮(zhèn)痛的科普宣傳及政策的配套，降低首次剖宮產(chǎn)率是十分必要的，尤其是在“三孩”政策背景下顯得更為緊迫。

提升血紅蛋白水平可降低重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[15]。妊娠期貧血是不良妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)期發(fā)病率的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦貧血的管理對(duì)妊娠結(jié)局和胎兒都至關(guān)重要[15]。妊娠期間應(yīng)持續(xù)關(guān)注產(chǎn)婦血紅蛋白水平，并應(yīng)盡快發(fā)現(xiàn)和糾正貧血情況。對(duì)于術(shù)前貧血的患者，應(yīng)采取預(yù)防措施，如及早住院、術(shù)前準(zhǔn)備足夠的血液制品儲(chǔ)備、預(yù)防子宮收縮乏力和嚴(yán)重的母體出血。鈣離子作為肌肉興奮-收縮耦合的激活劑，血鈣水平降低時(shí)會(huì)影響肌肉收縮，導(dǎo)致子宮肌肉收縮乏力。提升血鈣水平可加強(qiáng)宮縮，增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，可有效減少出血[16]。因此，在妊娠期間，醫(yī)生應(yīng)囑咐孕婦產(chǎn)前注意補(bǔ)充足夠的鈣，以預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。處于妊娠期的女性，血容量增加，體內(nèi)血液稀釋，常會(huì)出現(xiàn)胰島素不足的現(xiàn)象，再加上各種激素的變化，易導(dǎo)致妊娠合并糖尿病的發(fā)生。已有研究明確指出，妊娠合并糖尿病會(huì)增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、巨大兒等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究結(jié)果顯示，妊娠合并糖尿病使重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)增加了0.611倍。因此，產(chǎn)婦在妊娠期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖水平，預(yù)防妊娠合并糖尿病，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，從而減少術(shù)中出血發(fā)生。

目前，用于剖宮產(chǎn)的全身麻醉方式主要用于具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、椎管內(nèi)麻醉失敗和有大出血風(fēng)險(xiǎn)的高危產(chǎn)婦。AKSOY等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中，與椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦相比，接受全身麻醉的產(chǎn)婦術(shù)中出血發(fā)生率明顯增高。全身麻醉在重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中會(huì)導(dǎo)致更多的失血，這可能與全身麻醉藥物抑制子宮收縮有關(guān)[19],也可能是全身麻醉患者本身病情更為復(fù)雜。目前結(jié)論無法排除術(shù)前混雜因素的影響，因此麻醉方式對(duì)術(shù)中出血量的影響有必要進(jìn)行進(jìn)一步的探索。非全身麻醉通常比全身麻醉有更多的優(yōu)勢(shì)，但在臨床中，麻醉的選擇應(yīng)根據(jù)孕婦的具體情況決定。當(dāng)必須使用全身麻醉時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)為可能出現(xiàn)的臨床情況做好充分的準(zhǔn)備和計(jì)劃。目前研究未發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓、BMI、血小板與重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。臨床應(yīng)該結(jié)合患者綜合情況做出決策。前置胎盤和植入胎盤是術(shù)中出血的影響因素，孕婦出現(xiàn)前置胎盤的概率通常為0.3%～1.0%[20-22]，而本研究中前置胎盤發(fā)生率為0.9%。前置胎盤是嚴(yán)重術(shù)中出血的重要原因。本研究中，前置胎盤影響術(shù)中出血的OR值為5.255，高于其他危險(xiǎn)因素，提示前置胎盤是預(yù)防重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要因素。因此有必要為前置胎盤可能帶來的嚴(yán)重圍手術(shù)期出血做好準(zhǔn)備。另外，子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的常見原因。剖宮產(chǎn)時(shí)，對(duì)于子宮收縮乏力引起的大出血，應(yīng)在按摩子宮時(shí)立即應(yīng)用催產(chǎn)素，以獲得更好的止血效果。

綜上所述，年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血鈣、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)(>2次)、妊娠合并糖尿病、前置胎盤、全身麻醉、巨大兒、子宮收縮乏力是重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)整可控的風(fēng)險(xiǎn)因素，以降低術(shù)中出血發(fā)生率和不良妊娠結(jié)局。本研究基于國家生育政策的改變，以重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血為研究重點(diǎn)，收集了重慶市8個(gè)區(qū)縣19家二甲及以上等級(jí)醫(yī)院的重復(fù)剖宮產(chǎn)病例數(shù)據(jù)，一定程度上反映了本地區(qū)重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的現(xiàn)狀。本研究尚存在以下局限性：首先，納入研究對(duì)象來自19家醫(yī)院，不同醫(yī)院的醫(yī)療資源水平不同可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)術(shù)中失血量的判斷和測(cè)量存在偏倚。但是，在標(biāo)準(zhǔn)操作下，這種相對(duì)較小的測(cè)量差異不會(huì)影響本研究結(jié)論。其次，本研究是沒有不確定因素之間因果關(guān)系的回顧性研究。最后，由于設(shè)計(jì)的局限性，本研究沒有收集到更多混雜因素，如孕前BMI、孕婦文化背景等。因此，有必要在未來的研究中收集更詳細(xì)的信息。