龔 軍,鐘小鋼,張亞蓮,黃浩東,周 洋,向天雨,王惠來△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院信息中心，重慶 401331；2.國家衛(wèi)生健康委員會功能性腦疾病診治重點實驗室，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院康復科，重慶 400015；4.重慶醫(yī)科大學醫(yī)學數(shù)據(jù)研究院，重慶 401331)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以患者肺部氣流阻塞為基本癥狀的肺部疾病[1]，如若得不到及時控制，可引起肺源性心臟病、呼吸衰竭等多種嚴重并發(fā)癥，進而增加致殘率和死亡率，給患者帶來沉重負擔[2-3]。相關(guān)研究表明，我國20歲以上人群COPD發(fā)病率為8.6%，40歲以上人群發(fā)病率為13.7%[4]，目前我國COPD患者已超過1億人[5]。COPD患者數(shù)量不斷增加，隨之帶來的是醫(yī)療成本的不斷上升，其帶來的疾病負擔居世界疾病負擔的第5位[6]。目前，國內(nèi)對COPD的研究主要聚焦于發(fā)病特點、用藥研究、治療分析等方面[7-9]，但關(guān)于治療費用分析的研究較少見。本研究擬通過對COPD患者住院費用進行分析，以期為合理控制醫(yī)療費用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月1日至2021年12月31日重慶市某三級綜合醫(yī)院COPD患者1 642例，其中2019年623例，2020年481例，2021年538例。排除住院費用不全或費用為0的患者。

1.2方法 收集患者性別、年齡、醫(yī)保類型、護理類型、住院時間、并發(fā)癥、住院總費用、費用大類及藥占比等數(shù)據(jù)[5,10]，描述住院費用構(gòu)成比，對不同年份的住院費用子項目進行差異性分析。將住院費用與年齡、性別、住院時間、COPD等級、急性加重、下呼吸道感染、高血壓、糖尿病、呼吸衰竭、冠心病、氣胸、肺源性心臟病、護理級別、藥占比、支付方式進行多元線性回歸分析。因住院總費用不滿足正態(tài)分布，因此對其進行對數(shù)轉(zhuǎn)換。COPD等級是《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議》提出來的一種分級方法，分為A、B、C、D 4級，目的是為了評價COPD患者病情的嚴重程度，以及指導COPD患者的藥物治療[11-12]。該分級由COPD評估測試量表(CAT)、改良的醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)[13]和COPD急性加重次數(shù)3個指標綜合計算得來，具體計算方式見表1。同時，將患者總費用按照其四分位數(shù)進行離散化，分別對應為[Min,P25)=1，[P25,P50)=2，[P50,P75)=3，[P75,Max]=4。利用R軟件party包進行決策樹分析。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Microsoft Office Excel 2016和Microsoft SQL Server 2008軟件對數(shù)據(jù)進行預處理，采用R4.1.0和SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以M(P25，P75)表示，計數(shù)資料以率或百分比表示。采用Kruskal-Wallis檢驗對2019-2021年費用數(shù)據(jù)進行單因素分析。采用多元線性回歸逐步法(校驗水準：α入=0.05，α出=0.10)篩選住院費用的影響因素。使用方差膨脹因子(VIF)檢驗變量之間的多元共線性，同時使用決策樹分析方法對住院費用進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1住院費用構(gòu)成情況 1 642例患者中，男1 281例(78.01%)，女361例(21.99%)；年齡中位數(shù)74(67,80)歲；人均住院費用11 833.24元，住院費用中位數(shù)8 813.23(6 951.53,12 762.90)元。住院費用構(gòu)成情況見表2。不同年份各種費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 COPD分級計算方式

表2 住院費用構(gòu)成情況

表3 不同年份費用比較[M(P25，P75)，元]

續(xù)表3 不同年份費用比較[M(P25，P75)，元]

2.2住院費用影響因素分析 以患者年齡、性別、住院時間、COPD等級、急性加重、下呼吸道感染、高血壓、糖尿病、呼吸衰竭、冠心病、氣胸、肺源性心臟病、護理級別、支付方式、藥占比為自變量，患者住院總費用為因變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，住院時間、呼吸衰竭、年齡、肺源性心臟病、D級COPD、藥占比、護理級別、性別、冠心病被選擇并進入最終模型。對模型進行建設(shè)檢驗分析，模型F值為152.172(P<0.001)，證明模型具有統(tǒng)計學意義。自變量中，各個變量VIF值介于1.0～1.3，提示各個變量間不存在多元共線性。因此，住院費用多元線性回歸方程式為：Y=3.609+0.02×住院時間+0.087×呼吸衰竭+0.002×年齡+0.039×肺源性心臟病+0.022×D級COPD+0.199×藥占比-0.035×護理級別-0.030×性別+0.024×冠心病。見表4、5。

表4 變量賦值表

表5 住院費用多元線性回歸分析

2.3住院費用決策樹模型構(gòu)建 利用R軟件party包對住院費用及多元線性回歸篩選后的9個自變量進行決策樹分析。圖1顯示了決策樹模型的分類規(guī)則，總共使用了住院時間、年齡、藥占比3個自變量。決策樹模型中，每個決策樹節(jié)點都顯示了當前節(jié)點分類條件下將住院費用劃分到4個類別的概率，葉子節(jié)點分為1、2、3、4概率的和等于根節(jié)點的100%。決策樹模型共生成了7條規(guī)則，如住院時間小于6.3可將住院費用劃分到類別1；住院時間大于或等于9.3～<12且藥占比大于或等于0.27可將住院費用劃分到類別3。

圖1 住院費用決策樹模型

3 討 論

本研究通過多元線性回歸模型篩選出COPD患者住院費用9個影響因素，構(gòu)建了決策樹模型，在一定程度上能有效對COPD患者住院費用的高低進行解釋。

在多元線性回歸模型篩選的9個影響因素中，住院時間對患者住院費用影響最為明顯，隨著住院時間的增加，意味著患者住院期間所消耗的醫(yī)療資源增多，相應的西藥費、檢查費、床位費、治療費等費用也越高，與楊帆[6]、劉航江等[14]研究結(jié)果一致。呼吸衰竭、肺源性心臟病、冠心病是COPD患者在患病過程中較為嚴重的并發(fā)癥[15-17]。當COPD患者伴有這些疾病時，則意味著需要更多的醫(yī)療資源來對疾病進行治療，從而造成了患者醫(yī)療費用的上升。護理級別分為特級、一級、二級、三級護理[18]，本研究中主要涉及一級護理和二級護理。與二級護理相比，一級護理患者病情較為嚴重，因此費用也就越高。藥占比是住院費用的影響因素。本研究結(jié)果顯示，藥占比越高則住院費用越高，與李田等[19]研究結(jié)果相一致。隨著患者年齡的增大，其肺功能會逐漸下降，且有可能出現(xiàn)癥狀進行性加重情況，同時由于身體機能降低的原因，患者合并其他疾病的情況也會增多，從而造成住院費用的增加[20-21]。D級COPD患者是高風險患者，通常在患病過程中具有大于或等于2次及以上急性加重癥狀?！堵宰枞苑渭膊》乐稳虺h(2020版)》推薦，D級COPD患者應長期吸入長效膽堿能受體拮抗劑或聯(lián)合長效β2-受體激動劑治療[22]。性別是COPD最大危險因素之一。相關(guān)研究表明，男性COPD發(fā)病率是女性的3～4倍[23]。本研究中，男性患者多于女性患者。前期相關(guān)研究也表明，男性患者住院費用高于女性患者[6]。本研究結(jié)果顯示，男性患者住院平均費用為12 401元，而女性患者住院費用為9 817元。從對患者住院費用影響因素決策樹分析發(fā)現(xiàn)，通過住院時間、年齡、藥占比可對患者住院費用進行劃分，其中，住院時間是最主要的一個因素，占有決策樹模型中的4個劃分節(jié)點。

綜上所述，COPD患者住院費用主要受住院時間、呼吸衰竭、性別等因素影響。因此，在COPD患者日常生活中，患者要遵照COPD日常管理規(guī)范，對病情的發(fā)展進行有效控制；在臨床診療過程中，要根據(jù)患者病情，及時、及早采取針對性的治療措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，提高治療效率，縮短平均住院時間。本研究是一項回顧性研究，COPD治療方式、并發(fā)癥的改變及醫(yī)療付費的改革會對患者住院費用產(chǎn)生影響。本研究數(shù)據(jù)僅來自一家三級醫(yī)療機構(gòu)，且只有3年內(nèi)1 642例患者被納入研究，結(jié)論的普適性存在一定局限性。