龔 軍,鐘小鋼,張亞蓮,黃浩東,周 洋,向天雨,王惠來(lái)△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院信息中心，重慶 401331；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)功能性腦疾病診治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400015；4.重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)研究院，重慶 401331)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以患者肺部氣流阻塞為基本癥狀的肺部疾病[1]，如若得不到及時(shí)控制，可引起肺源性心臟病、呼吸衰竭等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而增加致殘率和死亡率，給患者帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。相關(guān)研究表明，我國(guó)20歲以上人群COPD發(fā)病率為8.6%，40歲以上人群發(fā)病率為13.7%[4]，目前我國(guó)COPD患者已超過(guò)1億人[5]。COPD患者數(shù)量不斷增加，隨之帶來(lái)的是醫(yī)療成本的不斷上升，其帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)居世界疾病負(fù)擔(dān)的第5位[6]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)COPD的研究主要聚焦于發(fā)病特點(diǎn)、用藥研究、治療分析等方面[7-9]，但關(guān)于治療費(fèi)用分析的研究較少見(jiàn)。本研究擬通過(guò)對(duì)COPD患者住院費(fèi)用進(jìn)行分析，以期為合理控制醫(yī)療費(fèi)用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月1日至2021年12月31日重慶市某三級(jí)綜合醫(yī)院COPD患者1 642例，其中2019年623例，2020年481例，2021年538例。排除住院費(fèi)用不全或費(fèi)用為0的患者。

1.2方法 收集患者性別、年齡、醫(yī)保類型、護(hù)理類型、住院時(shí)間、并發(fā)癥、住院總費(fèi)用、費(fèi)用大類及藥占比等數(shù)據(jù)[5,10]，描述住院費(fèi)用構(gòu)成比，對(duì)不同年份的住院費(fèi)用子項(xiàng)目進(jìn)行差異性分析。將住院費(fèi)用與年齡、性別、住院時(shí)間、COPD等級(jí)、急性加重、下呼吸道感染、高血壓、糖尿病、呼吸衰竭、冠心病、氣胸、肺源性心臟病、護(hù)理級(jí)別、藥占比、支付方式進(jìn)行多元線性回歸分析。因住院總費(fèi)用不滿足正態(tài)分布，因此對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。COPD等級(jí)是《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議》提出來(lái)的一種分級(jí)方法，分為A、B、C、D 4級(jí)，目的是為了評(píng)價(jià)COPD患者病情的嚴(yán)重程度，以及指導(dǎo)COPD患者的藥物治療[11-12]。該分級(jí)由COPD評(píng)估測(cè)試量表(CAT)、改良的醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(mMRC)[13]和COPD急性加重次數(shù)3個(gè)指標(biāo)綜合計(jì)算得來(lái)，具體計(jì)算方式見(jiàn)表1。同時(shí)，將患者總費(fèi)用按照其四分位數(shù)進(jìn)行離散化，分別對(duì)應(yīng)為[Min,P25)=1，[P25,P50)=2，[P50,P75)=3，[P75,Max]=4。利用R軟件party包進(jìn)行決策樹(shù)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Office Excel 2016和Microsoft SQL Server 2008軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，采用R4.1.0和SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)2019-2021年費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析。采用多元線性回歸逐步法(校驗(yàn)水準(zhǔn)：α入=0.05，α出=0.10)篩選住院費(fèi)用的影響因素。使用方差膨脹因子(VIF)檢驗(yàn)變量之間的多元共線性，同時(shí)使用決策樹(shù)分析方法對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1住院費(fèi)用構(gòu)成情況 1 642例患者中，男1 281例(78.01%)，女361例(21.99%)；年齡中位數(shù)74(67,80)歲；人均住院費(fèi)用11 833.24元，住院費(fèi)用中位數(shù)8 813.23(6 951.53,12 762.90)元。住院費(fèi)用構(gòu)成情況見(jiàn)表2。不同年份各種費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 COPD分級(jí)計(jì)算方式

表2 住院費(fèi)用構(gòu)成情況

表3 不同年份費(fèi)用比較[M(P25，P75)，元]

續(xù)表3 不同年份費(fèi)用比較[M(P25，P75)，元]

2.2住院費(fèi)用影響因素分析 以患者年齡、性別、住院時(shí)間、COPD等級(jí)、急性加重、下呼吸道感染、高血壓、糖尿病、呼吸衰竭、冠心病、氣胸、肺源性心臟病、護(hù)理級(jí)別、支付方式、藥占比為自變量，患者住院總費(fèi)用為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，住院時(shí)間、呼吸衰竭、年齡、肺源性心臟病、D級(jí)COPD、藥占比、護(hù)理級(jí)別、性別、冠心病被選擇并進(jìn)入最終模型。對(duì)模型進(jìn)行建設(shè)檢驗(yàn)分析，模型F值為152.172(P<0.001)，證明模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自變量中，各個(gè)變量VIF值介于1.0～1.3，提示各個(gè)變量間不存在多元共線性。因此，住院費(fèi)用多元線性回歸方程式為：Y=3.609+0.02×住院時(shí)間+0.087×呼吸衰竭+0.002×年齡+0.039×肺源性心臟病+0.022×D級(jí)COPD+0.199×藥占比-0.035×護(hù)理級(jí)別-0.030×性別+0.024×冠心病。見(jiàn)表4、5。

表4 變量賦值表

表5 住院費(fèi)用多元線性回歸分析

2.3住院費(fèi)用決策樹(shù)模型構(gòu)建 利用R軟件party包對(duì)住院費(fèi)用及多元線性回歸篩選后的9個(gè)自變量進(jìn)行決策樹(shù)分析。圖1顯示了決策樹(shù)模型的分類規(guī)則，總共使用了住院時(shí)間、年齡、藥占比3個(gè)自變量。決策樹(shù)模型中，每個(gè)決策樹(shù)節(jié)點(diǎn)都顯示了當(dāng)前節(jié)點(diǎn)分類條件下將住院費(fèi)用劃分到4個(gè)類別的概率，葉子節(jié)點(diǎn)分為1、2、3、4概率的和等于根節(jié)點(diǎn)的100%。決策樹(shù)模型共生成了7條規(guī)則，如住院時(shí)間小于6.3可將住院費(fèi)用劃分到類別1；住院時(shí)間大于或等于9.3～<12且藥占比大于或等于0.27可將住院費(fèi)用劃分到類別3。

圖1 住院費(fèi)用決策樹(shù)模型

3 討 論

本研究通過(guò)多元線性回歸模型篩選出COPD患者住院費(fèi)用9個(gè)影響因素，構(gòu)建了決策樹(shù)模型，在一定程度上能有效對(duì)COPD患者住院費(fèi)用的高低進(jìn)行解釋。

在多元線性回歸模型篩選的9個(gè)影響因素中，住院時(shí)間對(duì)患者住院費(fèi)用影響最為明顯，隨著住院時(shí)間的增加，意味著患者住院期間所消耗的醫(yī)療資源增多，相應(yīng)的西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)等費(fèi)用也越高，與楊帆[6]、劉航江等[14]研究結(jié)果一致。呼吸衰竭、肺源性心臟病、冠心病是COPD患者在患病過(guò)程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[15-17]。當(dāng)COPD患者伴有這些疾病時(shí)，則意味著需要更多的醫(yī)療資源來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行治療，從而造成了患者醫(yī)療費(fèi)用的上升。護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理[18]，本研究中主要涉及一級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理。與二級(jí)護(hù)理相比，一級(jí)護(hù)理患者病情較為嚴(yán)重，因此費(fèi)用也就越高。藥占比是住院費(fèi)用的影響因素。本研究結(jié)果顯示，藥占比越高則住院費(fèi)用越高，與李田等[19]研究結(jié)果相一致。隨著患者年齡的增大，其肺功能會(huì)逐漸下降，且有可能出現(xiàn)癥狀進(jìn)行性加重情況，同時(shí)由于身體機(jī)能降低的原因，患者合并其他疾病的情況也會(huì)增多，從而造成住院費(fèi)用的增加[20-21]。D級(jí)COPD患者是高風(fēng)險(xiǎn)患者，通常在患病過(guò)程中具有大于或等于2次及以上急性加重癥狀?！堵宰枞苑渭膊》乐稳虺h(2020版)》推薦，D級(jí)COPD患者應(yīng)長(zhǎng)期吸入長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑或聯(lián)合長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑治療[22]。性別是COPD最大危險(xiǎn)因素之一。相關(guān)研究表明，男性COPD發(fā)病率是女性的3～4倍[23]。本研究中，男性患者多于女性患者。前期相關(guān)研究也表明，男性患者住院費(fèi)用高于女性患者[6]。本研究結(jié)果顯示，男性患者住院平均費(fèi)用為12 401元，而女性患者住院費(fèi)用為9 817元。從對(duì)患者住院費(fèi)用影響因素決策樹(shù)分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)住院時(shí)間、年齡、藥占比可對(duì)患者住院費(fèi)用進(jìn)行劃分，其中，住院時(shí)間是最主要的一個(gè)因素，占有決策樹(shù)模型中的4個(gè)劃分節(jié)點(diǎn)。

綜上所述，COPD患者住院費(fèi)用主要受住院時(shí)間、呼吸衰竭、性別等因素影響。因此，在COPD患者日常生活中，患者要遵照COPD日常管理規(guī)范，對(duì)病情的發(fā)展進(jìn)行有效控制；在臨床診療過(guò)程中，要根據(jù)患者病情，及時(shí)、及早采取針對(duì)性的治療措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，提高治療效率，縮短平均住院時(shí)間。本研究是一項(xiàng)回顧性研究，COPD治療方式、并發(fā)癥的改變及醫(yī)療付費(fèi)的改革會(huì)對(duì)患者住院費(fèi)用產(chǎn)生影響。本研究數(shù)據(jù)僅來(lái)自一家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且只有3年內(nèi)1 642例患者被納入研究，結(jié)論的普適性存在一定局限性。