褚夢(mèng)圓，吳林玲，閆穎

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

細(xì)菌性陰道?。˙V）是育齡期婦女常見(jiàn)的陰道感染性疾病之一，多發(fā)生在性活躍期的婦女，在健康體檢婦女中約占11%，在婦科門診陰道炎癥患者中占36%～60%[1]。BV的發(fā)生會(huì)增加性傳播疾病、子宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病后遺癥等，當(dāng)合并妊娠時(shí)易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等[2]。目前，臨床上常采用甲硝唑、替硝唑、克林霉素等抗生素治療，治愈率可達(dá)80%[1]，但3個(gè)月復(fù)發(fā)率可達(dá)30%～40%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)60%[3]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)BV這一病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)歸為帶下病的范疇。哈氏婦科認(rèn)為帶下病的病機(jī)以濕為主，其病位在肝、脾、腎三臟，尤與肝、脾關(guān)系密切，臨床以濕熱證多見(jiàn)。哈氏止帶Ⅱ號(hào)方是哈氏婦科治療濕熱下注型帶下病的常用方，臨床療效顯著。本研究擬通過(guò)觀察哈氏止帶Ⅱ號(hào)方治療濕熱下注型細(xì)菌性陰道病的臨床療效、陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量變化及陰道局部免疫情況，為哈氏止帶Ⅱ號(hào)方治療BV提供理論與科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診的濕熱下注型BV患者48例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各24例。治療組年齡26～44歲，平均（36.13±6.87）歲，病程＜1月者 9人，1～6月者 11人，＞6月者4人；對(duì)照組年齡 24～44歲，平均（32.92±6.59）歲，病程＜1月者14人，1～6月者8人，＞6月者2人，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 BV診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)高等學(xué)校教材、衛(wèi)生部規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]和Nugent[5]革蘭染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分為正常；4～6分為BV中間型；≥7分為BV。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)婦科學(xué)》（第十版）[6]并結(jié)合本研究制定，辨證標(biāo)準(zhǔn)如下：主癥：1）帶下量多；2）色黃或呈膿性，氣味臭穢；3）外陰瘙癢或陰中灼熱。次癥：1）全身困重乏力；2）胸悶納呆；3）小腹作痛；4）口苦口膩；5）小便黃少；6）大便黏滯難解。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。具備三項(xiàng)主癥，次癥具備任意3項(xiàng)或以上者，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合BV西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）符合濕熱下注型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者。3）年齡在18～45歲，有性生活史的女性。4）患者知情同意并自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）滴蟲(chóng)、外陰陰道假絲酵母菌、沙眼支原體、衣原體、淋球菌及需氧菌所致的陰道炎。2）由白塞氏征、糖尿病、外陰硬化性苔蘚所引起的外陰瘙癢、疼痛[7]。3）過(guò)去兩周內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物的治療及陰道沖洗[8]。4）妊娠期、哺乳期、計(jì)劃妊娠的女性。5）對(duì)本試驗(yàn)藥物已知成分過(guò)敏者。

1.5 研究方法 對(duì)照組給予替硝唑栓（江蘇遠(yuǎn)恒藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055248，規(guī)格：1 g/粒），用藥前洗凈雙手及外陰，使用一次性滅菌指套將替硝唑栓置于陰道后穹窿處，每次1粒，隔日1次，6粒為1個(gè)療程（經(jīng)期停藥）。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上內(nèi)服哈氏止帶Ⅱ號(hào)方（藥物組成：蒼術(shù)10 g，黃柏 10 g，生薏苡仁 30 g，茯苓 15 g，虎杖 15 g，白芷10 g，蛇床子 20 g，蒲公英 15 g，椿白皮 15 g，苦參10 g），由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部代煎，每日1劑，早晚飯后溫服，連續(xù)服用14 d（經(jīng)期停藥）。治療期間禁性生活、陰道沖洗及口服抗生素。

1.6 觀測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 Nugent評(píng)分 觀測(cè)Nugent評(píng)分變化。治療后Nugent評(píng)分0～3分為痊愈；4～6分為有效；7～10分為無(wú)效[9]。BV臨床療效=（痊愈數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)×100%。于治療前及停藥后第5～7天進(jìn)行觀測(cè)（如遇經(jīng)期，經(jīng)后檢測(cè)），對(duì)痊愈和有效的患者分別于治療結(jié)束后第1、2、3個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

1.6.2 陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量 在萊卡（Leica）熒光顯微鏡40倍鏡下觀察經(jīng)婦科快速熒光顯色試劑（天津匯愛(ài)生物科技有限公司）染色的陰道分泌物涂片，觀察不少于5個(gè)不連續(xù)視野下陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量，記錄并取平均值。當(dāng)每視野平均陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量為1～9個(gè)時(shí)，為Ⅰ級(jí)；每視野平均陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量為10～99個(gè)時(shí)，為Ⅱ級(jí)每視野平均陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量為100個(gè)以上時(shí)，為Ⅲ級(jí)；每視野平均陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量為聚集成團(tuán)或密集覆蓋陰道上皮細(xì)胞時(shí)，為Ⅳ級(jí)[10]（見(jiàn)圖1）。分別于治療前、停藥后第5～7天及第1次隨訪取樣（如遇經(jīng)期，經(jīng)后檢測(cè)）。

圖1 陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量分級(jí)

1.6.3 陰道內(nèi)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度 采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，由天津易生源生物技術(shù)有限公司檢測(cè)治療前后陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度，于治療前及停藥后第5～7天進(jìn)行觀測(cè)（如遇經(jīng)期，經(jīng)后檢測(cè)）。

1.6.4 安全性評(píng)價(jià) 患者治療期間若出現(xiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)格按照不良反應(yīng)記錄表填寫不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀以及程度，并說(shuō)明處理情況及預(yù)后。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，若滿足正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)者使用t檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)分布者用秩和檢驗(yàn)或者卡方檢驗(yàn)；兩組多時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BV臨床療效比較 治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 BV臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組Nugent評(píng)分比較 采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)Nugent評(píng)分進(jìn)行比較，若有缺失，采用均數(shù)填補(bǔ)缺失值。對(duì)兩組在不同時(shí)間點(diǎn)Nugent評(píng)分進(jìn)行組間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)分析結(jié)果，見(jiàn)表2，并結(jié)合兩組Nugent評(píng)分變化幅度，見(jiàn)圖2，說(shuō)明兩組治療后及治療后第1、2、3月的Nugent評(píng)分均較治療前下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組下降趨勢(shì)較大；治療組在治療后第1、2、3月的Nugent評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05）。

表2 兩組Nugent評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組Nugent評(píng)分比較（±s） 分

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，#P≤0.05。

治療后第3月對(duì)照組 2 4 7.9 5±0.4 1 2.1 6±1.6 4*4.1 1±1.6 0*5.2 1±2.1 5*6.0 0±2.1 9*治療組 2 4 8.1 8±0.8 0 1.7 7±1.6 3*2.2 3±2.8 1*#2.7 3±3.1 2*#3.9 0±3.4 6*#組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后第1月治療后第2月

圖2 兩組Nugent評(píng)分比較圖

2.3 陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量比較 對(duì)兩組患者治療前、治療后及治療后第1個(gè)月陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量進(jìn)行組內(nèi)比較，若有缺失，采用眾數(shù)填補(bǔ)缺失值。治療后與治療后第1個(gè)月治療組陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量均較治療前增多，且治療組較對(duì)照組增多，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 陰道局部免疫情況比較 治療后兩組的陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量比較 例

表4 兩組陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度比較（±s）pg/mL

表4 兩組陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度比較（±s）pg/mL

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間點(diǎn) I L-1 β I L-6 T N F-α對(duì)照組 2 4 治療前 8 1.6 3±2 6.5 2 2 1.7 3±6.9 7 3 3.0 1±1 1.1 3治療后 6 0.7 1±1 8.3 7* 1 5.4 4±7.6 0* 2 4.9 6± 8.3 3*治療組 2 4 治療前 8 1.5 1±3 7.6 4 2 2.7 0±9.9 1 3 3.4 3±1 3.0 1治療后 4 6.4 9±1 0.7 4*#1 0.7 3±4.6 1*#1 6.2 0± 4.0 8*#

2.5 安全性觀察 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

BV是以陰道內(nèi)正常產(chǎn)生過(guò)氧化氫（H2O2）的乳桿菌減少或消失，而以兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導(dǎo)致的陰道感染。BV的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)研究認(rèn)為BV的發(fā)生與陰道菌群失衡、細(xì)菌的生物膜形成、陰道局部免疫功能的變化等有關(guān)[11-13]。臨床上治療多以硝基咪唑類、克林霉素等為主，但治療后復(fù)發(fā)率較高[1]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：BV屬于“帶下病”的范疇。清代傅山提出“夫帶下俱是濕癥”的重要觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)濕邪是帶下病的病因，后世醫(yī)家對(duì)此觀點(diǎn)多為推崇。哈氏婦科亦認(rèn)為帶下病的病機(jī)以濕為主，其病位在肝、脾、腎3臟，尤與肝、脾關(guān)系密切，臨床以濕熱證多見(jiàn)。若素體脾虛，濕濁內(nèi)生，郁久化熱；或情志不暢，肝氣犯脾，脾虛濕盛，濕郁化熱；或感受濕熱之邪，以致濕熱流注，損及任帶，正如傅山云：“婦人憂思傷脾，又加怒氣傷肝，于是肝經(jīng)郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運(yùn)化，致濕熱之氣，蘊(yùn)于帶脈之間。”治療需四診合參，辨證論治，總以清熱利濕為主。哈氏止帶Ⅱ號(hào)方中蒼術(shù)苦溫香燥，燥濕健脾，為方中君藥；黃柏苦寒，寒能清熱，苦能燥濕，清利下焦?jié)駸?；生薏苡仁、茯苓健脾滲濕，助脾運(yùn)化，生薏苡仁微寒，協(xié)助黃柏清利濕熱；蛇床子辛苦性溫，燥濕祛風(fēng)，溫腎陽(yáng)而氣化水濕，助脾胃運(yùn)化；虎杖、蒲公英、椿白皮、苦參均能清熱利濕止帶，加強(qiáng)清熱利濕之效；白芷性味辛溫，芳香燥濕止帶，防止清熱之藥傷脾助濕而帶難止，諸藥合用具有清熱利濕，健脾止帶的效果。本研究發(fā)現(xiàn)治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明哈氏止帶Ⅱ號(hào)方可以治療濕熱下注型BV，療效明顯。

研究發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)乳桿菌在促進(jìn)陰道內(nèi)穩(wěn)態(tài)和預(yù)防病原體定植方面發(fā)揮著重要作用[14]。目前對(duì)于陰道內(nèi)乳桿菌檢測(cè)方法較多，各有利弊。免疫熒光（IF）是一種通過(guò)結(jié)合標(biāo)記有熒光團(tuán)的特異性抗體的技術(shù)，可以檢測(cè)和定位各種細(xì)胞制劑的不同類型組織中的多種抗原，實(shí)現(xiàn)可視化任何給定組織或細(xì)胞類型。與免疫組織化學(xué)相比，采用多種顯微鏡技術(shù)，IF可以實(shí)現(xiàn)出色的靈敏度和信號(hào)放大[15]。本研究采用由天津匯愛(ài)生物科技有限公司提供的婦科快速熒光顯色試劑在萊卡（Leica）熒光顯微鏡40倍鏡觀測(cè)陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量。本研究通過(guò)觀察兩組治療前、治療后及治療后第1個(gè)月陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量，發(fā)現(xiàn)治療后與治療后第1個(gè)月治療組陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量均較治療前增多，且治療組較對(duì)照組增多，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明哈氏止帶Ⅱ號(hào)方治療BV可以增加陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量。有研究發(fā)現(xiàn)乳桿菌及其衍生物制劑作為替代或輔助治療BV可增加乳桿菌數(shù)量，改善陰道內(nèi)菌群失衡，有效降低復(fù)發(fā)率[16-17]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組治療后第1、2、3月的Nugent評(píng)分均較治療前下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組下降趨勢(shì)較大，治療組在治療后第1、2、3月Nugent評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05）。說(shuō)明哈氏止帶Ⅱ號(hào)方治療BV能較大幅度降低Nugent評(píng)分，具有較好的療效，且能延緩BV的復(fù)發(fā)。

IL-1β是先天性免疫細(xì)胞產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子，是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)，對(duì)于宿主反應(yīng)和對(duì)病原體的抵抗力至關(guān)重要[18]。IL-6具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，可作用多種靶細(xì)胞而參與炎癥反應(yīng)過(guò)程[19]。TNF-α是一種具有多種功能的促炎性細(xì)胞因子，包括嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活[20]。有研究[21-22]發(fā)現(xiàn)在BV中，過(guò)度生長(zhǎng)厭氧菌產(chǎn)生如多胺和能夠誘導(dǎo)促炎性細(xì)胞因子如IL-1β，IL-6等釋放。當(dāng)陰道內(nèi)IL-1β水平增加，繼發(fā)性促炎細(xì)胞因子也應(yīng)隨著IL-1β水平的增加而增加，治療后則會(huì)下降[13]。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)黃柏[23]、生薏苡仁[24]、蛇床子[25]具有抑制IL-1β 釋放的作用；蒼術(shù)[26]、生薏苡仁[24]、虎杖[27]、蛇床子[25]具有抑制 IL-6 釋放的作用；蒼術(shù)[26]、黃柏[23]、生薏苡仁[24]、茯苓[28]、虎杖[27]、蛇床子[25]均具有抑制TNF-α釋放的作用。本研究亦發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明哈氏止帶Ⅱ號(hào)方治療BV能降低陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α 濃度，抑制促炎因子釋放，提高陰道局部免疫功能，從而增強(qiáng)抗BV致病菌能力，達(dá)到治療BV的效果。

綜上所述，哈氏止帶Ⅱ號(hào)方可以治療濕熱下注型BV，增加陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量、降低陰道內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α濃度和預(yù)防復(fù)發(fā)。