鄭好 ，韓萌 ，劉恩琦 ，王雪 ，白春瑤 ，韓晶

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，濟(jì)南 250011；3.譚奇紋全省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，濟(jì)南 250014）

老年性上瞼下垂（senile ptosis）屬于腱膜性上瞼下垂的一種，由提上瞼肌腱膜缺損引起，與年齡密切相關(guān)[1]，以持續(xù)性的單側(cè)或雙側(cè)上眼瞼下垂為主要臨床表現(xiàn)。眼瞼下垂遮擋視線，給患者的日常生活帶來極大不便。臨床指南推薦手術(shù)治療[2]，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如雙眼不對(duì)稱、感染和眼球后出血[3]，不易被老年患者接受。目前中醫(yī)治療老年性上瞼下垂鮮見報(bào)道，本案從心、脾兩臟入手，采用益氣升陽法，針刺結(jié)合中藥治療本病，報(bào)道如下。

1 典型病案

患者女性，61歲。就診日期：2021年2月25日。主訴：左側(cè)上眼瞼下垂1年半?，F(xiàn)病史：患者1年半前勞累后逐漸出現(xiàn)左側(cè)上眼瞼下垂，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未愈。5個(gè)月前就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，新斯的明試驗(yàn)及顱腦磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）檢查后排除“重癥肌無力”“動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”，口服甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，效果不明顯?；颊咧帘驹貉劭茖で笾嗅t(yī)診治，眼底檢查未見異常，建議針灸治療，遂收入本科病房。既往史：17年前因“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”接受“二尖瓣置換術(shù)”。刻下癥：左側(cè)上眼瞼下垂，夜晚及勞累后加重，常需仰頭視物，無復(fù)視，乏力，納眠可，小便調(diào)，大便黏。面色淡黃虛浮，形體偏胖，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉遲無力。查體：左眼裂明顯小于右側(cè)（左側(cè)3 mm，右側(cè)9 mm），左側(cè)提上瞼肌功能接近正常（左側(cè)8 mm，右側(cè)10 mm），左側(cè)上瞼皮膚變薄，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射與聚合反射正常，雙眼無斜視，眼球無突出或凹陷，眼球運(yùn)動(dòng)正常、無震顫，雙眼視力正常，左眼外上方視野缺損。

西醫(yī)診斷：老年性上瞼下垂（左側(cè)）；中醫(yī)診斷：上胞下垂?。ㄐ钠㈥柼?，清陽不升證）。以益氣升陽為治法，針刺結(jié)合中藥治療：1）針刺，取穴：雙側(cè)風(fēng)池、足三里、陰陵泉，百會(huì)、至陽、靈臺(tái)、神道、中脘、氣海，左側(cè)陽白、攢竹、絲竹空、申脈、照海、合谷、太沖。操作：①囑患者俯臥，頭微前傾，常規(guī)消毒，選用0.3 mm×40 mm毫針，取雙側(cè)風(fēng)池，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸（同身寸，下同），得氣后行小幅度快速捻轉(zhuǎn)，使針感向眼部傳導(dǎo)；于至陽、靈臺(tái)、神道按壓揣穴，取壓痛最明顯的2個(gè)穴位，直刺0.5～1.0寸，得氣后行較大幅度的提插補(bǔ)法，使針感向前胸放散。以上穴位快刺不留針。②囑患者仰臥，常規(guī)消毒，取0.3mm×25 mm毫針，向后平刺百會(huì)穴0.5～0.8寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；取攢竹、陽白、絲竹空，分別向睛明、魚腰、太陽透刺0.5～0.8寸，行平補(bǔ)平瀉法；取左側(cè)申脈、照海，直刺0.3～0.5寸，得氣后于申脈行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，照海行捻轉(zhuǎn)瀉法。取0.3 mm×40 mm毫針，直刺中脘、氣海，雙側(cè)足三里、陰陵泉1～1.5寸，于陰陵泉行平補(bǔ)平瀉法，于其余穴位行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；取左側(cè)合谷、太沖，直刺0.5～1寸，行平補(bǔ)平瀉法。以上穴位均留針30 min。每日針刺1次，7次為1療程。2）中藥以補(bǔ)中益氣湯化裁，組成如下：炙黃芪60 g，黨參20 g，茯苓 20 g，白術(shù) 12 g，當(dāng)歸 15 g，陳皮 12 g，升麻 9 g，柴胡 9 g，肉桂 6 g，制附子 6 g，地龍 15 g，炙甘草9 g。水煎400 mL，每日1劑，早晚兩次溫服。服藥7月為1個(gè)療程。

治療效果：1個(gè)療程后，患者左側(cè)眼裂明顯增大（左側(cè)7 mm，右側(cè)9 mm），左眼視野擴(kuò)大，不需仰頭視物。繼續(xù)治療2個(gè)療程。3個(gè)療程后，兩眼裂大小差異不明顯（左側(cè)8 mm，右側(cè)9 mm），乏力感減輕，大便成形。1個(gè)月后電話隨訪，患者自述眼瞼下垂未復(fù)發(fā)，身體狀況良好。

2 討論

上瞼下垂既是獨(dú)立的眼科疾病，也是其他許多疾病的臨床表現(xiàn)，如重癥肌無力、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等，臨床需仔細(xì)辨別，積極治療原發(fā)病，以免貽誤病情。老年性上瞼下垂由提上瞼肌腱膜缺損引起，不涉及原發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)上眼瞼下垂、提上瞼肌功能接近正常、上瞼皺襞抬高、上瞼皮膚變薄[4]。本病屬中醫(yī)“上胞下垂”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眼瞼運(yùn)動(dòng)與脾主肌肉的功能密切相關(guān)，“脾虛氣陷”是上胞下垂的病機(jī)關(guān)鍵[5]?；颊哒詹賱?，脾氣虧虛，清陽不升，且素體濕盛，困阻清陽，致眼瞼肌肉失養(yǎng)。本案認(rèn)為心陽不足亦是上胞下垂的重要病機(jī)。心為“陽中之太陽”，心陽對(duì)推動(dòng)血脈運(yùn)行起重要作用[6]，手少陰心經(jīng)循行“系目系”，心陽不振，無力推動(dòng)血液運(yùn)行并將精微物質(zhì)輸送至眼竅；且心陽為五臟陽氣之本，心陽不足亦可累及脾陽?！鹅`樞·天年》認(rèn)為“六十歲，心氣始衰”，患者年逾六十，且患心臟疾病十余年，心陽長期耗傷，發(fā)為本病。針對(duì)患者心脾陽氣虛衰，清陽不升的病機(jī)，以益氣升陽為治法，考慮患者體質(zhì)較弱，故除針刺外，配合中藥內(nèi)服以扶助正氣，內(nèi)外兼治。

益氣升陽法在中醫(yī)眼科應(yīng)用廣泛，但臨床多從脾胃論治[7]，本案認(rèn)為振奮心陽也是益氣升陽法的重要內(nèi)涵。針刺在局部及遠(yuǎn)端取穴的基礎(chǔ)上，重用健脾益氣穴位及督脈近心處穴位以治本。針刺手法以補(bǔ)為主，增強(qiáng)補(bǔ)益之力。中脘補(bǔ)中益氣，氣海益氣培元，兩者合用，先后天并補(bǔ)，脾氣得充，清陽自升。足三里、陰陵泉健脾祛濕，濕去則清陽得升。百會(huì)為“諸陽之會(huì)”，功擅升陽益氣。至陽、靈臺(tái)、神道均位于督脈近心之所，可振奮心陽，發(fā)揮心陽的推動(dòng)之力[8]；因至陽、靈臺(tái)、神道針感較強(qiáng)，故每日針刺時(shí)只選取其中壓痛最明顯的2個(gè)穴位，3個(gè)穴位交替使用，保證患者的依從性。陽白、攢竹、絲竹空為眼瞼周圍穴位，用透刺針法，暢通局部經(jīng)絡(luò)氣血，發(fā)揮近治作用。研究表明，風(fēng)池穴快速捻轉(zhuǎn)法能顯著改善椎動(dòng)脈供血[9]，調(diào)節(jié)眼部血液循環(huán)。八脈交會(huì)穴申脈、照海屬遠(yuǎn)端穴位，分別與“司目之開合”的陽蹺脈、陰蹺脈相通，補(bǔ)申脈、瀉照海補(bǔ)陽瀉陰，升提眼瞼。合谷、太沖疏通經(jīng)絡(luò)。補(bǔ)中益氣湯由李東垣創(chuàng)立，首載于《內(nèi)外傷辨惑論》，是益氣升陽的代表方。本案重用黃芪，在原方基礎(chǔ)上增加藥量至60 g，加強(qiáng)益氣升陽之效；加茯苓以健脾利濕，意在去除清陽上升之阻礙；附子、肉桂入心經(jīng)以振奮心之陽氣，助陽補(bǔ)虛；地龍性走竄，與針刺配合，增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之力。

中醫(yī)治療本病，應(yīng)首先排除原發(fā)病，明確老年性上瞼下垂診斷。上胞下垂的中醫(yī)辨證多屬脾氣虧虛、清陽不升，而心陽不振亦是上胞下垂的重要病機(jī)。本案采用益氣升陽法，從心、脾兩臟論治，針?biāo)幗Y(jié)合，共奏良效，為中醫(yī)治療老年性上瞼下垂提供思路，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。