王凡 曹瑞華 張慶考 王亮 鄒曉 肖湖南 劉宏偉

支氣管膽漏(Broncho-biliary fistula, BBF)是膽道和支氣管樹之間出現(xiàn)的異常交通，表現(xiàn)為痰中出現(xiàn)膽汁。BBF最早由Peacock等人[1]報道，臨床上鮮有病例發(fā)生，且此類患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易出現(xiàn)漏診、誤診?，F(xiàn)對2021年7月解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心收治的1例以黑痰為癥狀，診斷為支氣管膽瘺患者的臨床資料進行分析，并結合診治過程中的臨床思路進行復習，提高醫(yī)務人員對BBF的認識，以減少誤診，避免延誤診療。

臨床資料

男性患者，89歲，因“間斷咳黑色痰12 d?！庇?021年7月12日入院?；颊?021年7月1日常規(guī)外出活動，回家后咳黑色痰，量少，無明顯咳嗽，無喘憋，未見血痰，當日下午曾出現(xiàn)體溫一過性升高至37.5℃，未特殊處理，體溫自行恢復正常。門診部考慮不排除呼吸道感染，加用頭孢呋辛0.5 g，2/d抗炎治療，并停用硫酸氫氯吡格雷片，加用云南白藥膠囊。此后間斷出現(xiàn)黑色痰，痰性狀無變化，無明顯咳嗽，喘憋。2021年7月7日查WBC 4.86×109/L、N 0.654，降鈣素原<0.05 ng/mL，CRP 0.84 mg/dl，D-二聚體2.73 μg/mL。痰常規(guī)提示：痰液顏色黑色，PH 7.0，痰紅細胞 0～2，痰白細胞 5～8、潛血弱陽性。鱗狀上皮細胞癌相關抗原 3.2 ng/mL。肺CT提示：1) 右下肺后基底段多發(fā)索條影、右肺中葉內側段局限性不張，與2021-03-27片、2021-06-08片對比大致相仿；2) 右肺多個鈣化與小結節(jié)影，考慮陳舊病灶；左上肺尖后段微小結節(jié)，考慮炎性肉芽腫灶，與2021-03-27片相仿；3) 左下肺前內基底段斜裂處斑片與結節(jié)影，考慮慢性病變，與2021-03-27片片相仿；4) 左側第9肋骨骨折并骨痂形成。抗生素更換為左氧氟沙星片。患者仍間斷咳黑色痰。2021年7月12日14:00再次咳出黑色痰，量較平時略有增加，門診遂以“黑痰原因待查？”收入院治療。入院查體：體溫正常，生命體征穩(wěn)定。咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率59次/分，律齊，各瓣膜未及病理性雜音。上腹部及右下腹可見陳舊手術瘢痕，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院后化驗檢查：2021年7月13日WBC 5.92×109/L、N 0.71、CRP 0.47mg/dl；D-二聚體 1.55 μg/mL；便潛血陰性；多次痰涂片常規(guī)(圖1)：未見食物殘渣，偶見革蘭氏陽性桿菌、未見真菌、未找到抗酸桿菌，紅白細胞0～2個，潛血弱陽性；痰培養(yǎng)均為雜菌。

圖1 留取的黑痰標本

患者于1999年3月查體診斷肝左葉原發(fā)性肝癌，7 cm×8 cm，同年4月行左半肝切除術，術后病理：肝左葉內肝細胞癌，粗梁型，細胞分化Ⅱ～Ⅲ級，腫瘤大小7.28 cm×8.6 cm，癌組織周邊不完整，部分區(qū)域癌細胞組織浸潤并突破包膜至周圍肝組織。1999年5月腹部B超發(fā)現(xiàn)肝右后葉上段1.4 cm×1.2 cm復發(fā)病灶，于同年5月、7月兩次行經(jīng)導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)治療。2005年12月行TACE治療，術中造影于肝右葉近膈頂處可見明顯腫瘤染色區(qū)，動脈導管超選至腫瘤供應動脈栓塞。2007年10月肝癌再發(fā)，再次行TACE治療。2008年1月因再發(fā)肝癌病灶部分存活，給予局部放射治療(6Gy×10次，總劑量60Gy)。2014年8月、2015年3月、2017年4月肝癌再次復發(fā)，先后3次行超聲引導下肝臟腫瘤微波消融治療。另有“冠心病”、“2型糖尿病”等病史，病情穩(wěn)定。2017年5月因右下肢小腿遠端肌間靜脈血栓，給予利伐沙班片治療，此后長期服用利伐沙班片。2021年1月考慮下肢動脈粥樣硬化，換為硫酸氫氯吡格雷75mg 1/d，因咳黑痰于2021年7月2日停用硫酸氫氯吡格雷片。否認傳染病史。有“去痛片”、“散利痛”過敏史。預防接種史不詳。個人史及家族史無特殊。

結合入院前及入院時檢查化驗，不除外血性痰由感染或小支氣管破裂所致，或消化道微出血所致，給予頭孢曲松鈉靜脈抗炎治療，進一步查痰涂片培養(yǎng)，結核菌排查，腫瘤痰病理排查及送痰二代測序技術檢測。完善上述各項檢查化驗同時，觀察黑痰情況，痰的頻次及性狀均無明顯變化。檢查項目回報：喉鏡檢查未見異常；痰病理結果：未見腫瘤細胞，可見散在褐色色素樣物質；便潛血陰性：結核菌群鑒定和耐藥基因檢測陰性；結核感染T細胞檢測陰性；二代測序技術結果未見有意義菌拷貝數(shù)。結合陸續(xù)回報的相關檢驗檢查結果發(fā)現(xiàn)，目前的診療思路中通過痰液檢查鑒別黑色痰是否為出血所致及病原學依據(jù)，結果都沒有明確?；仡櫟交颊呒韧伟┎∈?，多次行肝動脈栓塞或微波消融，肝動脈栓塞劑為碘甘油，患者黑色痰幾乎不溶于水，因此考慮黑色痰可能既往肝癌的治療操作相關。為明確碘甘油進入呼吸道的途徑，遂行肝膽核磁，結果提示：右側胸膜腔少量積液或胸膜肥厚，肝內膽管輕度擴張，肝右葉治療壞死區(qū)與右下肺機化區(qū)解剖關系較緊密(圖2)。這說明肝右葉治療壞死區(qū)、膈頂及鄰近的右下肺組織之間可能有通道。黑色痰可能含碘甘油，但患者末次TACE治療為2007年，經(jīng)過14年，碘甘油應已完全代謝。對少量黑痰標本進行生化測定：直接膽紅素 17.7umol/L，總膽紅素 61.1umol/L，脂肪酶 2.6U/L，淀粉酶 5593 U/L，總膽汁酸 231.7umol/L，可明確為膽汁成分，支氣管膽瘺診斷明確。因患者僅間斷出現(xiàn)少量黑痰，予門診密切隨訪，囑避免肺部感染、劇烈咳嗽，如有大量黑痰咳出、肺部感染等病情變化，再考慮介入等治療。

圖2 患者于2021年7月16日肝膽核磁，發(fā)現(xiàn)肝內膽管輕度擴張，肝右葉治療壞死區(qū)與右下肺機化區(qū)解剖關系較緊密(圖2A、B、C箭頭處)

討 論

支氣管膽瘺的原因主要包括原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性支氣管膽瘺相對罕見，其原因可能與消化道畸形有關[2]。繼發(fā)性支氣管膽瘺的原因為繼發(fā)于腫瘤(32.3%)，膽道梗阻(30.8%)，肝包蟲病、創(chuàng)傷、慢性胰腺炎、肝膿腫、膈下膿腫、梅毒和急性膽囊炎等。臨床表現(xiàn)主要包括咳膽汁(100%)、發(fā)熱(53%)、黃疸(29%)、腹痛(20%)和呼吸困難(12%)，而最常見的合并癥則是肺炎，亦可導致腹腔感染。如果患者出現(xiàn)黃色或黃綠色的膽汁樣痰，并有膽瘺的潛在危險因素(如腫瘤及膽道梗阻)，應考慮發(fā)生膽瘺的可能性。此外，痰中膽紅素的檢測可用于BBF的診斷。在無創(chuàng)檢測技術中，胸、腹部CT和超聲檢查對BBF的診斷具有重要意義，因為它們能夠及時發(fā)現(xiàn)肝、肺的原發(fā)病變，對疾病有間接提示作用[3]，增強磁共振膽管成像則可用于清楚展示膽管結構，并及時發(fā)現(xiàn)有無異常交通。本病例患者出現(xiàn)咳少量黑色痰及一過性低熱，既往長期服用氯吡格雷抗栓治療，這是肺炎合并出血較常見的原因，容易誤診。初診醫(yī)生首先考慮到的是社區(qū)性肺炎引起的呼吸道出血，隨即采用第二代頭孢菌素抗炎治療并停用抗栓治療，后僅以咳間斷咳黑痰為主要臨床表現(xiàn)，然而痰液常規(guī)僅少量紅細胞，不支持咯血，另外沒有消化道出血的證據(jù)。本患者既往有肝癌病史，癌癥曾累及肝右葉近膈頂處，曾接受左半肝切除術，后因肝癌復發(fā)，共接受3次超聲引導下肝臟腫瘤微波消融治療，其病情進展及治療經(jīng)過為支氣管膽瘺的形成創(chuàng)造了解剖學基礎。本次查腹部增強磁共振也證實了肝右葉治療壞死區(qū)與右下肺機化區(qū)具有緊密解剖關系，而且痰液成分生化分析提示痰液中含有膽紅素成分，進一步驗證了支氣管膽瘺的診斷。盡管最初二代頭孢應用的主要目的是覆蓋社區(qū)感染性肺炎的機會致病菌，但對于膽道常見腸道革蘭氏陰性桿菌也有較好的抑制作用，成為該病例臨床表現(xiàn)不典型的原因之一。支氣管膽瘺常繼發(fā)于膽道梗阻，且易引起肺炎和腹腔炎癥，因此早期合理的抗炎治療不僅可以穩(wěn)定病情，而且對原發(fā)病的治療也至關重要。支氣管膽瘺治療的主要原則是首先消除梗阻，暢通引流，切除病變，閉合瘺管。外科治療是支氣管膽瘺的經(jīng)典治療方法，包括膈下膿腫引流，瘺管和肝、肺組織的切除，膽汁到十二指腸引流的重建[4]。本病例患者在治療初期及接受了抗生素的治療，盡管掩蓋了典型癥狀，但對于老年患者來說及時的控制住炎癥，能有效降低胸腹部炎癥進展的風險。支氣管膽瘺在臨床上很少見，其多繼發(fā)于臨床基礎疾病。支氣管膽瘺的預后與原發(fā)病及疾病并發(fā)癥的嚴重程度密切相關。因此，選擇BBF的最佳治療方式需要充分考慮具體的病因、病情和醫(yī)療水平，以及個體化治療，這需要多學科的合作。臨床在積極進行相關疾病鑒別診斷的同時，能夠針對黑色痰，結合腫瘤病史和治療史加以分析，最終在短時間內明確診斷，充分體現(xiàn)了臨床思維的重要性。