朱軍 翁鳶 朱扣軍 耿紀(jì)群 王福棟

肺癌是世界上最常見和最嚴(yán)重的癌癥類型之一。在中國，肺癌的發(fā)病率和死亡率在所有腫瘤中均占據(jù)第一位[1-2]。NCCN指南指出，對于早、中期非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)，電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺葉切除術(shù)和全身淋巴結(jié)切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)程序，并已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[3-5]。在所有原發(fā)性肺癌中，右肺上葉癌的發(fā)病率最高。由于右肺上葉解剖特征差異較大，不同術(shù)者通常采用不同的手術(shù)入路[6-8]。不同的手術(shù)入路和解剖順序在VATS右肺上葉切除術(shù)(Right upper lobectomy, RUL)中可能對提高手術(shù)可行性和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)起到重要作用。然而，很少有研究探討分析不同手術(shù)入路對VATS RUL手術(shù)操作可行性和術(shù)后康復(fù)的影響[9]。本研究比較了VATS RUL患者AVB入路和aBVA入路的手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)情況，希望為優(yōu)化手術(shù)流程和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)提供一些理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年1月1日至2019年10月31日在江南大學(xué)附屬醫(yī)院就診的86例患者的臨床資料，其中男50例(58%)，女36例(42%)。本研究納入采用VATS RUL治療的原發(fā)性肺癌患者，包括術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸的病例，其他肺葉肺癌患者、肺癌合并右上葉楔形切除、全肺切除術(shù)或任何其他局部/擴(kuò)大手術(shù)除外。確認(rèn)受試者的隱私權(quán)，所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。該研究通過江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會討論通過(LS2019049)。

二、同質(zhì)性檢驗(yàn)及圍手術(shù)期特征

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，由同一外科醫(yī)生及扶鏡手實(shí)施VATS RUL。該外科醫(yī)生及扶鏡手已經(jīng)通過學(xué)習(xí)曲線，可以熟練地進(jìn)行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。為確保兩組患者的同質(zhì)性，本研究分析了兩組患者的一般臨床特征(包括年齡、性別、吸煙情況、基礎(chǔ)疾病、肺功能、蛋白水平、動脈血?dú)鉅顩r等)和與手術(shù)難度相關(guān)的因素(包括肺裂發(fā)育、胸腔粘連、腫瘤最大直徑、TNM分期、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)清掃站數(shù)等)。為了評價(jià)手術(shù)的有效性和安全性，對術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、淋巴結(jié)清掃、切割閉合器釘倉數(shù)量等因素進(jìn)行分析。比較術(shù)后康復(fù)情況，分析了諸多術(shù)后相關(guān)因素，胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(包括:肺炎、持續(xù)漏氣>7 d、皮下氣腫、乳糜胸、房顫等)。此外，還對住院費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行了分析。

三、外科手術(shù)方法

所有患者均行全麻雙腔氣管插管，取左側(cè)臥位。在第七肋間隙腋中線，做一1厘米切口作為觀察孔。第四肋間隙腋前線，做一3～5 cm切口作為操作孔。根據(jù)手術(shù)解剖順序?qū)ATS RUL患者分為AVB組和aBVA組。

AVB組解剖順序：1)顯露前縱隔，從右肺上葉靜脈下緣至奇靜脈弓下緣打開前縱隔胸膜，清掃第10組淋巴結(jié)，繼續(xù)從奇靜脈弓下緣至后縱隔解剖胸膜，暴露右肺上葉支氣管；2)解剖并離斷右肺上葉尖前段動脈，然后解剖離斷右肺上葉靜脈和右肺上葉支氣管；3)沿肺動脈干向遠(yuǎn)端顯露并離斷后升支動脈，最后離斷肺裂；4)取出標(biāo)本后，清掃第2、4、7組淋巴結(jié)(圖1)。

圖1 AVB入路的關(guān)鍵步驟

aBVA組解剖順序：1)顯露后縱隔，清掃第7、10組淋巴結(jié)，打開奇靜脈弓下緣胸膜組織，游離右肺上葉支氣管與尖前段動脈之間的間隙；2)打開斜裂，解剖離斷后升支動脈和右肺上葉支氣管；3)顯露前縱隔，游離右肺上葉靜脈，“隧道法”離斷水平裂；4)將剩余的右肺上葉靜脈與尖前段動脈一并離斷；5)取出標(biāo)本并清掃第2、4組淋巴結(jié)(圖2)。

圖2 aVAB入路的關(guān)鍵步驟

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:分析比較兩組患者臨床特征、病理特征、淋巴結(jié)清掃情況、手術(shù)可行性以及術(shù)后恢復(fù)情況等方面的差異。連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量采用Pearson χ2檢驗(yàn)/Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的臨床特征比較

(見表1)所示，右肺上葉癌患者平均年齡為61.6±8.2歲。AVB組與aBVA組在年齡、性別、肺功能、蛋白水平、動脈血?dú)鉅顩r等一般臨床特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的臨床特征比較

二、術(shù)后病理特征比較

本研究以腺癌(87.2%，75/86)為主，鱗狀細(xì)胞癌次之(11.6%，10/86)，大細(xì)胞癌1例。除組織學(xué)亞型外，兩組在分化程度、TNM分期、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、胸膜侵犯等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后病理特征比較

三、淋巴結(jié)清掃情況比較

本研究共清掃1226枚淋巴結(jié)，平均每例清掃14.3枚淋巴結(jié)。術(shù)后病理顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率27.9%(24/86)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度為6.6%(81/1226)。AVB組與aBVA組在淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽性數(shù)、清掃站數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.564、0.974、0.555)(表3)。

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

四、手術(shù)可行性比較

與手術(shù)可行性相關(guān)的手術(shù)特征結(jié)果列于(表4)。aBVA組平均手術(shù)時(shí)間短于AVB組(138.4±38.8vs181.6±47. 6 min,P<0.001)，術(shù)中出血量少于AVB組(113.0±69.7vs196.5±121.8 mL,P<0.001)。與AVB組相比，aBVA組所需的切割閉合器釘倉數(shù)量較少(4.0±0.5vs5.4±0.6,P<0.001)。aBVA組無中轉(zhuǎn)開胸病例，AVB組中有2例患者中轉(zhuǎn)開胸，其中一例為胸腔嚴(yán)重粘連，另一例為術(shù)中大出血(P=0.497)(表4)。

表4 兩組患者手術(shù)可行性及術(shù)后康復(fù)情況比較

五、術(shù)后康復(fù)情況比較

在術(shù)后康復(fù)方面，aBVA組胸腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著短于AVB組(3.6±0.7vs4.8±1.3 d,P<0.001; 6.2±1.3vs7.8±2.6 d,P=0.001)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似(P=0.717)(表4)。此外，aBVA組患者的住院費(fèi)用顯著低于AVB組(61000±5000vs69000±15000元,P=0.001)(表4)。

討 論

由于右肺上葉解剖特征差異較大，臨床上不同術(shù)者采用的手術(shù)入路不同[6-8]。Liu等人報(bào)道了一種單向式肺葉切除術(shù)入路，該入路由前向后，從右肺上葉靜脈、動脈至右肺上葉支氣管(VAB入路)[10]。在該入路中，離斷肺門結(jié)構(gòu)后將肺裂離斷，切除的肺葉從胸部切口取出，從而減少肺泡胸膜漏和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Yan總結(jié)了一種后入路術(shù)式，先解剖離斷右肺上葉后升支動脈，方便后肺門暴露，然后解剖離斷右肺上葉支氣管，最后將右肺上葉剩余的動靜脈一并解剖離斷[12]。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，優(yōu)先原位解剖離斷右肺上葉支氣管，然后同時(shí)解剖離斷右肺上葉血管(Simplified synchronous disconnection of pulmonary arteries and veins, SSDPAV)。他們認(rèn)為這種方法簡單、安全，并且可以帶來更好的術(shù)后恢復(fù)[13-15]。然而，很少有研究探討分析不同手術(shù)入路對VATS RUL手術(shù)操作可行性和術(shù)后恢復(fù)的影響。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，與AVB組相比，aBVA組具有手術(shù)時(shí)間短(P<0.001)、術(shù)中出血量少(P<0.001)、胸引流時(shí)間短(P<0.001)、術(shù)后恢復(fù)快(P=0.001)、住院費(fèi)用少(P=0.001)等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)的單向式右肺上葉切除術(shù)(靜脈-動脈-支氣管，VAB)通常按以下順序進(jìn)行：右肺上葉靜脈→右肺上葉動脈→右肺上葉支氣管→葉裂[10]。由于單操作孔VATS下空間角度的影響及術(shù)者的操作習(xí)慣，優(yōu)先解剖離斷右上葉動脈，相對方便，所以我們通常采用AVB入路。與aBVA入路相比，AVB入路的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，需要反復(fù)翻轉(zhuǎn)右肺上葉，可能造成不同程度的肺挫傷；解剖右肺上葉靜脈時(shí)，容易意外傷及后方的肺動脈干，造成兇險(xiǎn)的出血。在我們的研究中，有一例因損傷靜脈后方動脈干，而發(fā)生嚴(yán)重出血。另外，分開解剖離斷右肺上葉動、靜脈會消耗更多切割閉合器釘倉，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)時(shí)間延長，可能會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如肺炎等，最終延長術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

由于右肺上葉支氣管位置相對固定，解剖變異小。優(yōu)先離斷右肺上葉支氣管后，右肺上葉活動性增加，便于切割閉合器釘倉的放置；同時(shí)解剖離斷右肺上葉動靜脈，使得手術(shù)流程更加簡便[16]。隨著操作流程的簡化，切割閉合器釘倉使用數(shù)量減少，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省了醫(yī)療資源。另外，在離斷右肺上葉血管之前優(yōu)先解剖離斷右肺上葉支氣管，消除了潛在肺靜脈淤血引起的支氣管黏膜非炎癥反應(yīng)，減少了術(shù)后肺炎、肺不張等并發(fā)癥[17-18]。更重要的是，先解剖右肺上葉支氣管，可避免癌細(xì)胞通過氣道播散(Spread through air spaces, STAS)，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。

aBVA入路在技術(shù)上也存在一定的困難和局限性。其中難點(diǎn)包括準(zhǔn)確識別后升支動脈、“隧道法”解剖葉裂以及熟悉肺門解剖結(jié)構(gòu)。對于葉裂發(fā)育不佳的病例，術(shù)前需要充分閱片，必要時(shí)結(jié)合三維重建，便于術(shù)中后升支動脈的解剖辨識。若經(jīng)葉裂解剖辨識困難，可優(yōu)先處理后肺門，沿后段支氣管下方向遠(yuǎn)端游離暴露后升支動脈。需要注意的是，因右肺上葉動靜脈一并離斷，在手術(shù)過程中，外科醫(yī)生需要密切注意避免動靜脈瘺。術(shù)者應(yīng)充分松解裸露血管，避免動靜脈重疊。如果有淋巴結(jié)與肺血管緊密粘附，需要將淋巴結(jié)向血管遠(yuǎn)端游離，保證血管根部完全裸化。

結(jié) 論

在VATS RUL中，aBVA入路優(yōu)先原位解剖右肺上葉支氣管，可以提高右肺上葉癌患者的手術(shù)安全性，簡化手術(shù)操作，利于術(shù)后恢復(fù)，并且能夠減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。