張顏蘋 霍建民

CAP(Community-Acquired Pneumonia)是一種普遍存在的疾病，隨著全球老年人口的增長，CAP造成的負擔不容忽視。據(jù)統(tǒng)計在丹麥老年(>67歲)患者最常見的急性住院原因中CAP占據(jù)第五位，且由于老年人口數(shù)目的增長，住院率每年以1%的速度增長[1]。及時發(fā)現(xiàn)CAP患者的病情變化降低死亡率刻不容緩，目前一些血液生物標志物及評分系統(tǒng)(如PCT、RDW；CURB-65、PSI評分等)被廣泛應用于臨床協(xié)助評估CAP患者的病情，但各有利弊，為更好的服務臨床有學者研究顯示NEWS評分對于CAP的病情及預后也有一定的預測價值[2-3]，且其具有及時、快速，不需要血液指標的優(yōu)點，目前對于NEWS(National Early Warning Score)評分評估CAP病情及預后的研究相對較少，故本研究旨在對NEWS評分預測CAP病情及預后的價值加以探討，以便進一步探究其應用于CAP領(lǐng)域的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年9月至2019年11月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療，符合入選標準，并無排除標準的CAP患者307例。入選標準：符合2016中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版) 》[4]具體如下：1.社區(qū)發(fā)病2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血(2)發(fā)熱(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音(4)外周血白細胞>10×109/L或<×109/L，伴或不伴細胞核左移3.胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。排除標準(1)存在免疫抑制的患者 (如A I D S、脾切除術(shù)后、長期口服免疫抑制劑、濫用藥物、患有血液系統(tǒng)疾病等)。(2)醫(yī)院獲得性肺炎、具有慢性阻塞性肺疾病等慢性缺氧性疾病病史的患者。(3)臨床資料不完整者及自動出院或中途轉(zhuǎn)院者。(4)年齡<18歲，妊娠者。

二、 研究方法

采用回顧性研究方法，記錄患者一般臨床資料：姓名、性別、年齡、是否常住養(yǎng)老院，是否合并高血壓病、糖尿病、充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病、腦血管疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病。記錄入院時的血氧飽和度(并記錄測量血氧飽和度時，是否接受氧療)、四大生命體征、意識狀態(tài)。記錄動脈血氣分析中的PH、PaO2；血常規(guī)、腎功能、PCT、血糖、血鈉離子、D-二聚體等實驗室指標，根據(jù)影像學結(jié)果記錄患者是否有胸腔積液。以出院為結(jié)局，記錄患者是否為重癥CAP、出院時是生存或死亡，記錄住院天數(shù)、死亡時間。計算患者入院時的NEWS分值，結(jié)合相應的實驗室指標分別進行CURB-65評分及PSI評分的計算得出相應的分值并記錄。

三、研究對象分組

將所有符合入組標準且無相應排除標準的患者根據(jù)其出院時的生存狀態(tài)將患者依次分為生存組、死亡組，根據(jù)患者住院期間的病情嚴重程度分為重癥CAP組及非重癥CAP組。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、不同分組間一般資料比較

不同分組間一般資料比較顯示年齡、NLR、D-二聚體、PCT、RDW在CAP重癥和非重癥組間、生存與死亡組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血鈉離子水平只在CAP重癥和非重癥組相比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1、2)。

表1 社區(qū)獲得性肺炎重癥和非重癥組間一般資料的比較

表2 社區(qū)獲得性肺炎生存和死亡組間一般資料的比較

二、三種評分不同危險分層間CAP重癥率及病死率的比較

隨著CURB-65評分、PSI評分及NEWS評分危險等級的升高重癥CAP所占比例、死亡患者的比例逐漸增高，且每種評分間不同分層間的上述指標相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3～5)。

表3 不同CURB-65評分危險分層間CAP重癥率及病死率的比較[n(%)]

表4 不同PSI評分危險分層間CAP重癥率及病死率的比較[n(%)]

表5 不同NEWS評分危險分層間CAP重癥率及病死率的比較[n(%)]

三、三種評分間相關(guān)性

CURB-65、PSI、NEWS評分三個評分之間互為正相關(guān)性(CURB-65 VS NEWSr=0.734；CURB-65 VS PSIr=0.857；NEWS VS PSIr=0.727)，三種評分均對CAP的病情嚴重程度有分級價值(見表6)。

表6 三種評分間相關(guān)性的比較

四、不同NEWS評分危險分層間CAP患者Kaplan-Meier生存曲線分析

Kaplan-Meier生存曲線分析示危險等級越高生存率越低，三種危險分層等級間生存率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見圖1)。

圖1 NEWS評分不同危險等級間Kaplan-Meier生存曲線

五、三種評分對預測CAP重癥率、病死率的能力的比較

用ROC曲線分析三種評分預測CAP重癥率顯示，CURB-65、PSI、NEWS評分的曲線下面積(AUC)分別為0.932(95%CI：0.828～0.984)0.928(95%CI：0.889～0.967)0.958(95%CI：0.936～0.98)。用ROC曲線下面積用于預測CAP的病死率比較中，CURB-65、PSI、NEWS評分的曲線下面積(AUC)分別為0.906(95%CI：0.828～0.984)0.949(95%CI：0.924～0.974)0.884(95%CI：0.82～0.948)。由此可見NEWS在預測CAP是否為重癥的能力最佳；PSI評分預測CAP死亡的能力最佳(見表7，8)ROC曲線圖(見圖2，3)。

圖2 三種評分預測CAP重癥率比較的ROC曲線

表7 CURB-65、PSI、NEWS評分預測CAP重癥率的比較

表8 CURB-65、PSI、NEWS評分預測CAP病死率的比較

圖3 三種評分預測CAP病死率比較的ROC曲線

討 論

一、一般資料

在評估CAP病情時，年齡是一個不可忽略的因素，Pessoa E等學者研究表明在葡萄牙因CAP住院的患者中年齡的增長是導致院內(nèi)死亡率上升的主要原因，主要是在年齡≥85歲的患者中，實際上所有死亡年齡組中91.7%發(fā)生在65歲以上的年齡組中[5]。本研究也顯示CAP重癥組、死亡組，年齡高于非重癥組及生存組，每組組間年齡相比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能與隨著年齡的增長機體通氣機制受到損害，纖毛清除率降低、合并癥相對較多、免疫衰老等有關(guān)[6]。

低鈉血癥是CAP常見的并發(fā)癥之一，而未糾正的低鈉血癥又會引發(fā)心律失常、消化系統(tǒng)等癥狀，在一定程度上影響CAP患者的預后。本研究顯示CAP非重癥組鈉離子均值(135.81±13.32)mmol/L與CAP重癥組鈉離子均值(133.82±7.29)mmol/L兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此研究結(jié)果提示在治療CAP尤其是重癥CAP的過程中要關(guān)注患者的電解質(zhì)平衡，如有電解質(zhì)紊亂需及時糾正。另有研究表明CAP患者死亡率隨著低鈉血癥嚴重程度的增加而增加[7]，但本研究顯示生存組與死亡組間相比，血清鈉離子均值無明顯差異，不具有統(tǒng)計學意義，與上述結(jié)果不一致。出現(xiàn)此結(jié)果可能與樣本量不充足、未記錄鈉離子的動態(tài)變化有關(guān)，需要更大的樣本量來驗證血鈉離子在預測CAP死亡率方面的臨床價值。

RDW是紅細胞群體中大小變異性的量度，近年來有研究顯示RDW對于CAP的預后具有一定的預測能力。本研究與Farghly S[8]等的研究結(jié)果相一致，都表明死亡患者的RDW值高于生存組患者，兩組間相比較RDW值差異具有統(tǒng)計學意義，RDW對于CAP的死亡率有一定的預測能力。

D-二聚體是纖維蛋白降解的產(chǎn)物，被廣泛應用于血栓栓塞性疾病的評估，目前也有學者研究證實其對CAP的病情嚴重程度及預后有一定的預測價值[9-10]。本研究結(jié)果顯示CAP死亡組、重癥組的D-二聚體水平高于生存組、非重癥組，每組間D-二聚體水平相比較，差異有統(tǒng)計學意義。這可能與D-二聚體水平與CAP在急性或慢性肺損傷中發(fā)生的血管內(nèi)或血管外凝血直接相關(guān)有關(guān)。但本次研究所入組的CAP患者并沒有嚴格的排除具有下肢靜脈血栓肺栓塞等疾病的患者，這可能會導致結(jié)果有一定的偏差，因此D-二聚體水平是否對CAP預后有預測價值還需要更嚴格更大的樣本量來探究。

PCT是與細菌感染相關(guān)的生物標志物，現(xiàn)已被廣泛應用于CAP的預后及療效評估。本次研究與劉金山的研究結(jié)果相一致，重癥CAP患者的PCT水平高于非重癥組；死亡組PCT水平高于生存組，每組組間PCT水平相比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[11]。

NLR是中性粒細胞計數(shù)與淋巴細計數(shù)的比值，它綜合考慮了中性粒細胞與淋巴細胞的作用，能更好的反應整體炎癥狀態(tài)，且具有廉價易于獲得的優(yōu)勢。李昱輝等研究顯示NLR具有預測CAP院內(nèi)死亡的能力且是獨立預測因素[12]。本研究結(jié)果顯示與CAP非重癥組、生存組相比CAP重癥組、死亡組的NLR值較高，與上述研究結(jié)果一致，進一步證實了NLR在CAP中的臨床應用價值。

二、CURB-65評分及PSI評分

CURB-65評分及PSI評分已經(jīng)被廣泛應用于評估CAP患者的預后及對CAP患者進行危險分層。本次研究也證實CURB-65和PSI評分對于成人CAP的死亡率、重癥率有一定的預測價值。本研究顯示在用ROC曲線比較分析PSI評分及CURB-65評分預測CAP病死率能力時發(fā)現(xiàn)PSI評分優(yōu)于CURB-65評分(預測病死率的AUC值PSI：0.949> CURB-65：0.906)。在識別CAP是否為重癥的能力方面，CURB-65評分優(yōu)于PSI評分，在預測CAP的死亡能力方面PSI評分較優(yōu)，這與吳嘉錕[13]等的研究結(jié)果一致。本次研究結(jié)果同樣也發(fā)現(xiàn)PSI評分相對較復雜，需要花費的時間相對較長，會給本就繁忙的臨床工作增加一定的工作量。CURB-65評分由于評分項所涉及的范圍較窄，使得其比PSI評分更會錯誤的將年輕且有較少的合并癥的CAP患者歸為低風險人群。在本研究中CURB-65評分低危組及PSI評分為I級組均有重癥CAP患者，且CURB-65評分低危組甚至有死亡患者。上述兩種評分雖有一定的缺陷但仍不能忽略其在臨床上的應用價值，未來需要更多的研究如與血液標志物相結(jié)合與其他評分相結(jié)合等來提高CURB-65及PSI評分對CAP的預測能力，進一步提高其臨床價值。

三、 NEWS評分

Sp?ngfors M等研究顯示隨著NEWS評分分數(shù)的增加評分危險等級的提高CAP患者入住ICU率、院內(nèi)死亡率均增加，NEWS不同危險分層間入住ICU率、院內(nèi)死亡率相比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[14]。Grudzinska F.S.等回顧性研究顯示：隨著NEWS評分危險分層等級的提升CAP患者住院死亡率、30 d、90 d、365 d死亡率隨之增加(P<0.05)[15]。本次研究顯示NEWS等級高危組中，重癥CAP患者、死亡的患者所占的比例高于中危及低危組，NEWS評分危險等級越高住院期間生存率越低，用ROC曲線分析顯示預測CAP病死率時NEWS評分的能力低于PSI評分及CURB-65評分。(NEWS評分AUC：0.884CURB-65評分AUC：0.932>PSI評分AUC：0.928)。三種評分的相關(guān)性分析示NEWS評分與CURB-65、PSI評分呈正相關(guān)性。因此NEWS評分可以作為一種預警評分用來評估CAP的病情嚴重程度及預后。

綜上所述及時評估CAP患者的NEWS評分，對評分危險等級較高的患者及時采取相應的醫(yī)療措施(如轉(zhuǎn)入ICU、升級治療方案等)在降低CAP患者的死亡率方面具有一定的價值。由于NEWS評分具有不涉及血液標志物、計算簡便獲取快速的優(yōu)點可以早期及時的為臨床醫(yī)師提供CAP患者病情變化的預警，且不受醫(yī)院等級的限制，其在CAP中的應用有一定的臨床價值及潛能。