樓夢(mèng)穎 于清 李亞琴 李小燕 盧燕鳴

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)中常見(jiàn)的非典型肺炎，占住院CAP的10%～40%。MPP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，有研究發(fā)現(xiàn)MPP中存在細(xì)胞因子的過(guò)度活化及釋放，導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂[1]，但各研究檢測(cè)的細(xì)胞因子及所用標(biāo)本不同，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一定論。特應(yīng)質(zhì)是一種易于發(fā)展成過(guò)敏性疾病的基因傾向，該類人群在接觸常見(jiàn)變應(yīng)原時(shí)傾向于產(chǎn)生免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)抗體的免疫應(yīng)答[2]。研究表明在MPP中存在IgE相關(guān)的高敏反應(yīng)和Th2傾向的免疫應(yīng)答[3]，但宿主自身的特應(yīng)質(zhì)狀態(tài)對(duì)疾病及細(xì)胞因子影響的報(bào)道較少。本研究通過(guò)回顧性分析，進(jìn)一步了解伴特應(yīng)質(zhì)的MPP患兒臨床特點(diǎn)及特應(yīng)質(zhì)對(duì)疾病嚴(yán)重程度和細(xì)胞因子的影響，以提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2018年9月至2020年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院兒科確診的MPP住院患兒247例作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)混合有其他病原感染的依據(jù)：如血呼吸道病原學(xué)提示有非典型病原菌、病毒、細(xì)菌或痰培養(yǎng)出其他細(xì)菌，有結(jié)核者；2)既往患有免疫性疾病者，或有不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛；3)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，近2個(gè)月內(nèi)有使用免疫調(diào)節(jié)劑及免疫抑制劑者；4)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬對(duì)本次研究知悉，并均簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1.相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：兒童CAP及重癥CAP參考 《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版) 》[4]；(2)MPP感染需符合以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①咽拭子MP-RNA測(cè)定陽(yáng)性；②單份血清肺炎支原體抗體滴度MP-Ab≥1 ∶160。③恢復(fù)期和急性期MP-IgG抗體滴度呈4倍以上增高或減低[5](3)RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：正規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素5 d及以上，出現(xiàn)以下情況之一者：①仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象加重；②肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)大葉高密度肺實(shí)變，和/或合并胸腔積液，彌漫性間質(zhì)性肺浸潤(rùn)，肺不張改變。(4)特應(yīng)質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①經(jīng)臨床醫(yī)生診斷的過(guò)敏性疾?。喊ㄖ夤芟⑻貞?yīng)性皮炎、過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎或兩種以上疾病混合的；②有藥物或食物過(guò)敏史；③sIgE測(cè)定存在1種及以上過(guò)敏原。

2.血標(biāo)本采集：MPP患兒在入院后第二天清晨抽取外周血3 mL，將所采集的血液樣本放置于-4℃冰箱中靜置2 h，所有樣本經(jīng)3000次/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液為血清樣本，將樣本放置在-80℃冰箱中保存待測(cè)。

3.細(xì)胞因子測(cè)定：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)血清IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒(上海撫生實(shí)業(yè)有限公司)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

4.過(guò)敏原檢測(cè)：采用免疫印記法檢測(cè)血清20項(xiàng)變應(yīng)原(包括屋塵、桑樹(shù)、貓毛皮屑、狗毛皮屑、蟑螂、莧、雞蛋白、牛奶、蝦、牛肉、貝、蟹、芒果、腰果、菠蘿、混合霉菌、混合草花粉、混合樹(shù)花粉)，有一項(xiàng)及以上sIgE>0.35 IU/mL為特應(yīng)質(zhì)，反之為非特應(yīng)質(zhì)。

5.分組：根據(jù)有無(wú)特應(yīng)質(zhì)，將MPP患兒分為特應(yīng)質(zhì)組和非特應(yīng)質(zhì)組，同時(shí)根據(jù)RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，將各組患兒細(xì)分為RMPP組和GMPP組。

6.資料收集：收集入組患兒年齡、性別、過(guò)敏性疾病史、臨床表現(xiàn)、肺內(nèi)并發(fā)癥、肺外表現(xiàn)、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療時(shí)間、激素使用時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果等基本信息。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況比較

符合納入條件的MPP患兒共247例，其中非特應(yīng)質(zhì)組85例，年齡1～16歲，男33例(38.8%)，女52例(61.2%)。特應(yīng)質(zhì)組162例，年齡8月～15歲，男83例(51.2%)，女79例(48.8%)。兩組患兒的年齡及性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 特應(yīng)質(zhì)組和非特應(yīng)質(zhì)組MPP患兒一般情況比較

二、 臨床特點(diǎn)比較

兩組患兒在發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、發(fā)生喘息的比例、肺外表現(xiàn)、激素使用時(shí)間、RMPP占比及既往過(guò)敏性結(jié)膜炎史上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。特應(yīng)質(zhì)組的病情表現(xiàn)重癥的例數(shù)為68例，占42%，高于非特應(yīng)質(zhì)組的28.2%(P<0.05)。在影像學(xué)表現(xiàn)中，特應(yīng)質(zhì)組患兒胸腔積液的比例要高于非特應(yīng)質(zhì)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。特應(yīng)質(zhì)組在大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時(shí)間、吸氧人數(shù)上均多于非特應(yīng)質(zhì)組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。特應(yīng)質(zhì)組的住院天數(shù)要多于非特應(yīng)質(zhì)組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 特應(yīng)質(zhì)組和非特應(yīng)質(zhì)組MPP患兒臨床特點(diǎn)比較

三、 實(shí)驗(yàn)室檢查比較

1 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查比較：兩組患兒在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、LDH、IgA、IgM、IgG等血清學(xué)常規(guī)指標(biāo)中，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；特應(yīng)質(zhì)組MPP患兒血清總IgE明顯高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 特應(yīng)質(zhì)組和非特應(yīng)質(zhì)組一般實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2 細(xì)胞因子比較：兩組患兒在血清IL-2受體、IL-10、IL-1β上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。特應(yīng)質(zhì)組患兒的血清IL-6、IL-8表達(dá)水平高于非特應(yīng)質(zhì)組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 特應(yīng)質(zhì)組和非特應(yīng)質(zhì)組細(xì)胞因子比較

四、 根據(jù)RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，將病例組分為RMPP組和GMPP組，其中RMPP組101例，GMPP組146例。再根據(jù)是否合并有特應(yīng)質(zhì)，將RMPP組和GMPP組各組細(xì)分為非特應(yīng)質(zhì)組和特應(yīng)質(zhì)組，對(duì)各組患兒臨床特點(diǎn)及細(xì)胞因子進(jìn)行比較。

在GMPP中，特應(yīng)質(zhì)組MPP患兒住院時(shí)間較非特應(yīng)質(zhì)組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)兩組患兒在病情嚴(yán)重度、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時(shí)間、激素使用時(shí)間、氧需求、影像學(xué)表現(xiàn)上均無(wú)明顯差異，所監(jiān)測(cè)的各細(xì)胞因子也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表5)。

表5 GMPP中特應(yīng)質(zhì)組與非特應(yīng)質(zhì)組臨床特點(diǎn)及細(xì)胞因子比較

在RMPP中，兩組患兒在發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、影像學(xué)表現(xiàn)、激素使用時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒在住院時(shí)間、大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時(shí)間、吸氧人數(shù)均多于非特應(yīng)質(zhì)組，特應(yīng)質(zhì)組的血清IL-6、IL-8水平也更高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表6)。

表6 RMPP中特應(yīng)質(zhì)組與非特應(yīng)質(zhì)組臨床特點(diǎn)及細(xì)胞因子比較

討 論

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是引起上呼吸道感染、支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎等常見(jiàn)的呼吸道病原體。既往曾認(rèn)為MP致病局限于上呼吸道且病情較輕，但近年來(lái)越來(lái)越多的病例報(bào)導(dǎo)描述了MP所致的肺外表現(xiàn)，引起多系統(tǒng)多器官的損傷。MP的致病機(jī)制包括呼吸道上皮細(xì)胞黏附、呼吸窘迫綜合征毒素的作用、固有免疫和特異性免疫的功能紊亂造成的組織機(jī)體損害[8]。特應(yīng)質(zhì)是指接觸過(guò)敏原后，具有易于產(chǎn)生IgE傾向的體質(zhì)[3]。而IgE主要介導(dǎo)I型超敏反應(yīng)，在過(guò)敏原進(jìn)入機(jī)體后誘導(dǎo)B細(xì)胞分泌IgE抗體，所以具有特應(yīng)性體質(zhì)的兒童較正常健康兒童具有更高水平的IgE。另一方面，有特應(yīng)質(zhì)的人群具有潛在的免疫功能失衡，易發(fā)生呼吸道感染，與MP的易感性也密切相關(guān)[9]。多項(xiàng)研究表明[10-12]機(jī)體感染MP后主要表現(xiàn)為以Th2細(xì)胞為主的免疫應(yīng)答，Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子輔助B細(xì)胞活化，誘導(dǎo)IgE抗體的產(chǎn)生，使IgE水平升高，令病程朝過(guò)敏反應(yīng)的方向發(fā)展。MP既為感染源又是過(guò)敏原，使特應(yīng)質(zhì)患兒具有更高水平的血清IgE水平。本研究表明，合并有特應(yīng)質(zhì)的MPP患兒血清IgE水平，較非特應(yīng)質(zhì)組明顯升高，這與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[13-15]。

本研究表明合并有特應(yīng)質(zhì)的MPP患兒更易發(fā)生重癥CAP，具有更高比例的胸腔積液人數(shù)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用時(shí)間、住院治療時(shí)間也更長(zhǎng)，這給兒童的身心健康和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都帶來(lái)了不小的影響。即使同為RMPP，伴特應(yīng)質(zhì)的人群也往往抗生素治療時(shí)間長(zhǎng)、住院天數(shù)多，出現(xiàn)對(duì)氧需求更高的重癥表現(xiàn)。雖然重癥CAP在兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但人數(shù)上伴特應(yīng)質(zhì)的MPP患兒出現(xiàn)重癥的比例更高。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)MP侵入人體后通過(guò)釋放致病毒素直接損傷肺泡上皮，而MP的菌體成分，還可激發(fā)宿主釋放炎癥因子，增強(qiáng)局部組織的免疫免疫反應(yīng)從而引起細(xì)胞損害，MP的直接和間接作用使胸膜毛細(xì)血管通透性增高，引起胸腔積液[16-17 ]。有研究顯示特應(yīng)質(zhì)患兒在感染MP后，較非特應(yīng)質(zhì)兒童釋放更多的炎癥介質(zhì)因子，如IL-6、TNF-α等[18]，加重了局部肺組織的自身免疫反應(yīng)，從而增加了胸腔積液的發(fā)生，而合并有胸腔積液是RMPP和重癥CAP的重要特征，雖本研究在RMPP中兩組的比例無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量較少，部分患兒早期治療積極有關(guān)。具有特應(yīng)質(zhì)的患兒往往存在有上皮細(xì)胞屏障功能的的受損及纖毛擺動(dòng)功能的下降[19-20]，使MP感染后更易定植與呼吸道難以清除，所需抗感染時(shí)間延長(zhǎng)。

有研究表明MP感染可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和氣道慢性炎癥，是引起嬰幼兒喘息的重要病原之一，且與支氣管哮喘關(guān)系密切，可能是發(fā)生哮喘的始動(dòng)因素和誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的重要原因[21-22]，本研究顯示，合并有特應(yīng)質(zhì)的MPP患兒有更多的病例需要吸氧治療，說(shuō)明特應(yīng)質(zhì)兒童在MP感染時(shí)更易出現(xiàn)病情加重，更有可能誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作，在治療上對(duì)氧需求更高，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用可對(duì)氣道產(chǎn)生抗炎及免疫反調(diào)節(jié)的作用，在治療上應(yīng)更及時(shí)、積極及足療程。在臨床上需更加關(guān)注特應(yīng)質(zhì)MPP患兒的病情變化，盡早干預(yù)并及調(diào)整治療，預(yù)防哮喘的發(fā)生。

IL-6作為一種重要的促炎因子，由Th2細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生，一方面可促進(jìn)B細(xì)胞的活化、增殖和分化為抗體產(chǎn)生細(xì)胞；同時(shí)也可促進(jìn)炎癥因子的釋放，是炎癥急性期的標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)，合并有特應(yīng)質(zhì)的MPP患兒具有更高水平的血清IL-6、IL-8。IL-6、IL-8等細(xì)胞因子的表達(dá)與MP感染的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及病情的嚴(yán)重度密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)MP感染后主要呈Th2為主的免疫應(yīng)答[23]。Th2細(xì)胞除了主要分泌的IL-4、IL-5、IL-13外，也是IL-6、IL-10等細(xì)胞因子的來(lái)源。而特應(yīng)質(zhì)患兒本身Th1免疫應(yīng)答相對(duì)弱勢(shì)，存在Th2的過(guò)度表達(dá)，誘導(dǎo)Th2類細(xì)胞因子的過(guò)度活化及釋放，雙重因素使得特應(yīng)質(zhì)患兒在MP感染后具有更高水平的血清IL-6。而高濃度的IL-6，可阻斷Th1細(xì)胞的產(chǎn)生，Th1免疫應(yīng)答在清除病原微生物、抗感染方面至關(guān)重要，所以特應(yīng)質(zhì)患兒在MP感染后，難以通過(guò)Th1免疫應(yīng)答將MP清除[10]，更容易導(dǎo)致病情較重、反復(fù)遷延不愈。

IL-8是趨化因子家族中的一種細(xì)胞因子，主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其他如內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等在適宜刺激條件下也可產(chǎn)生。IL-8使中性粒細(xì)胞定向游走至反應(yīng)部位，并釋放一系列活性產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體的局部炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到殺菌和細(xì)胞損傷的目的。但是過(guò)高水平的IL-8，使大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)介導(dǎo)微血管損傷，并導(dǎo)致肺組織損壞。IL-8除了對(duì)中性粒細(xì)胞的作用外，也能趨化嗜酸性粒細(xì)胞和T細(xì)胞在氣道黏膜聚集，加重氣道炎癥反應(yīng)，在哮喘急性期及緩解期均高于正常兒童[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，具有特應(yīng)質(zhì)的MPP患兒具有更高水平的血清IL-8。這可能與特應(yīng)質(zhì)患兒存在先天性的免疫缺陷，使T、B淋巴細(xì)胞比例失調(diào)，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)破壞有關(guān)；且在MP感染后激活了單核巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步增加了IL-8的釋放，加重氣道的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，合并有特應(yīng)質(zhì)的患兒具有更高水平的IgE，更易促進(jìn)IL-6和IL-8的分泌，加重自身炎癥反應(yīng)的發(fā)生。從而導(dǎo)致病情更重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，更易并發(fā)胸腔積液、對(duì)氧需求更高，需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物治療，這可能與特應(yīng)質(zhì)患兒自身的免疫失衡及MP感染后加重免疫紊亂有關(guān)。重視合并有特應(yīng)質(zhì)患兒的MP感染，盡早診斷、早期免疫干預(yù)，有助于減少肺內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，縮短住院時(shí)間、節(jié)約就醫(yī)成本。但本研究未對(duì)診治前后及病程不同時(shí)期的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，仍需進(jìn)一步研究；由于本研究樣本量不大，數(shù)據(jù)可能不準(zhǔn)確，監(jiān)測(cè)的細(xì)胞因子不全，且未和其他病原菌感染引起的肺炎進(jìn)行比較，仍需今后完善實(shí)驗(yàn)、進(jìn)行大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步明確。