李中良 張昌峰 盧峰 張士杰

碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，是一個(gè)重要的臨床和公共衛(wèi)生問(wèn)題，常常導(dǎo)致醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染治療失敗的一個(gè)重要原因[1]。肺炎克雷伯菌是微生物實(shí)驗(yàn)室經(jīng)常分離和培養(yǎng)到的一種條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫功能正常時(shí)，它可定植于人體呼吸、泌尿、消化等器官及系統(tǒng)，而在術(shù)后、感染、應(yīng)激等條件下，則可發(fā)生相應(yīng)部位的肺炎克雷伯菌感染[2]。本研究對(duì)2019年—2021年本院臨床收治的CRKP肺部感染患者進(jìn)行分析，并與CSKP肺部感染患者進(jìn)行比較，旨在了解肺炎克雷伯菌肺部感染的臨床特點(diǎn)。

資料與方法

一、對(duì)象

收集某三甲中醫(yī)院2019 年—2021年收治的肺炎克雷伯菌肺部感染患者102例，經(jīng)痰培養(yǎng)和呼吸系統(tǒng)分泌物培養(yǎng)明確診斷為肺炎克雷伯菌感染。

二、方法

根據(jù)藥敏結(jié)果將肺炎克雷伯菌感染患者分成CRKP組(57例)和CSKP組(45例)，分析比較兩組的一般情況、基礎(chǔ)疾病、合并感染和耐藥情況等。

三、藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照CLSI 2019年版M100-S29文件推薦的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：亞胺培南≥4 μg/mL為耐藥，美羅培南≥4 μg/mL為耐藥；紙片擴(kuò)散法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：亞胺培南、美羅培南抑菌圈直徑≤19 mm為耐藥[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組均以男性和老年(>60歲)患者多見(jiàn)，CRKP組住院時(shí)間較長(zhǎng)(t=1.94，P=0.04)，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 患者一般資料比較

二、兩組患者臨床數(shù)據(jù)對(duì)比

兩組患者各基礎(chǔ)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在抗生素應(yīng)用上，CRKP組和CSKP組均使用了較多的頭孢菌素類抗生素(52.6%, 95.6%)。在治療過(guò)程中，CRKP組使用了較多的碳青霉烯酶類藥物(主要為亞胺培南)，并使用了有創(chuàng)機(jī)械通氣(χ2=4.424，P=0.035)和留置導(dǎo)尿管(χ2=4.151，P=0.042)等更多侵入性操作(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者臨床數(shù)據(jù)對(duì)比

三、肺外侵襲性肺炎克雷伯菌感染情況

與CSKP組相比，CRKP組多部位感染更常見(jiàn)(χ2=4.250，P=0.039)，其合并感染部位主要為泌尿系統(tǒng)(占15.8%)，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.235，P=0.022)(見(jiàn)表3)。

表3 肺外侵襲性肺炎克雷伯菌感染情況

四、兩組患者對(duì)常用抗生素耐藥率比較

CRKP組對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥性均較高，對(duì)替加環(huán)素(15.8%)、復(fù)方新諾明(40.4%)、阿米卡星(63.2%)耐藥率相對(duì)較低。CSKP對(duì)亞胺培南、美羅培南和替加環(huán)素全部敏感(見(jiàn)表4)。

表4 肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況分析[n(%)]

討 論

肺炎克雷伯菌是臨床常見(jiàn)的腸桿菌科革蘭氏陰性桿菌，是引起肺部感染，敗血癥的重要條件致病菌[4]，本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的肺部感染以老年，男性為主，某綜合性三甲中醫(yī)院病人多為慢性病和術(shù)后康復(fù)病人為主有關(guān)，表明肺炎克雷伯菌的致病性常常和患者的免疫狀態(tài)有關(guān)，這與王雪峰等[5]報(bào)道相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是CRKP組還是CSKP組，基礎(chǔ)疾病中，腦血管疾病是肺炎克雷伯菌肺部感染的重要危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)檫@些患者，容易出現(xiàn)意識(shí)障礙，從而抑制呼吸中樞功能，進(jìn)而患者自主排痰能力下降，肺內(nèi)分泌物不能及時(shí)清除，因此增加了肺部感染肺炎克雷伯菌的可能性[6]。

本文研究顯示，多部位感染是引起肺炎克雷伯菌侵襲性感染的重要因素，劉曉蕾等人[7]研究發(fā)現(xiàn)男性、老年、慢性病患者容易發(fā)生肺炎克雷伯菌尿路感染；本文研究亦表明，在合并其它部位感染上，CRKP組的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CSKP組，經(jīng)對(duì)合并肺外肺炎克雷伯侵襲性感染患者標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，感染部位主要以泌尿系統(tǒng)和腦脊液為主。本文研究還表明，在CRKP組中，尿液感染者為15.8%，CSKP組為為2.2%，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.235，P=0.022)，此外，CRKP組中，還有腦脊液感染3例，膽汁感染1例，感染機(jī)制尚待研究。CRKP組耐藥性較強(qiáng)，治療周期較CSKP組更長(zhǎng)(t=1.94，P=0.04)，CRKP具有高度傳播性，可能會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引起暴發(fā)流行[8]，導(dǎo)致這類患者容易被肺炎克雷伯菌感染，尤其是產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，這也表明防止院內(nèi)感染形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)患之間的接觸，患者之間的床位鄰近，都是傳播的風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)患者診療管理，做好醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生和環(huán)境的消毒[9-10]。

碳青霉烯類抗生素是治療產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的首選藥物，這容易導(dǎo)致耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物具有耐藥性。本文研究顯示，CRKP組對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、亞胺培南和美羅培南完全耐藥； CSKP組肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素、亞胺培南和美羅培南完全敏感，對(duì)頭孢替坦和阿米卡星耐藥率較低，分別為91.1%和97.8%；對(duì)復(fù)方新諾明而言，CRKP組和CSKP組耐藥率沒(méi)有區(qū)別(χ2=0.173,P=0.678)，除此以外，CRKP組對(duì)常用抗生素的耐藥率均高于CSKP組(P<0.001)，而對(duì)阿米卡星、替加環(huán)素、復(fù)方新諾明，耐藥性則相對(duì)較低，Karaiskos等[11]研究提出，碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖甙類抗生素，聯(lián)合治療CRKP，可以抑制耐藥性，提高生存率，但是聯(lián)合用藥也會(huì)帶來(lái)肝腎損害的問(wèn)題，因此對(duì)部分病人來(lái)說(shuō)，聯(lián)合用藥也并不能清除CRKP[12]。

綜上所述，肺炎克雷伯菌肺部感染好發(fā)于老年男性，特別是合并身體其他部位感染的、具有腦血管疾病的人群，CRKP耐藥性較強(qiáng)，較容易造成身體其他部位的侵襲性肺炎克雷伯菌感染，尤其是產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，在為患者診療時(shí)，需要嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生作和環(huán)境的消毒。