傅大干 李海霞 周偉 徐燕

遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB) 是學(xué)齡前兒童濕性咳嗽的常見(jiàn)原因[1]，目前認(rèn)為PBB在12個(gè)月內(nèi)反復(fù)罹患三次是發(fā)展為支氣管擴(kuò)張的顯著高危因素[2]， 而PBB反復(fù)往往繼發(fā)于急性呼吸道感染[3]，細(xì)菌溶解產(chǎn)物作為一種免疫調(diào)節(jié)劑可顯著減少兒童的反復(fù)呼吸道感染次數(shù)[4]，本研究在常規(guī)阿莫西林克拉維酸鉀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合細(xì)菌溶解產(chǎn)物，觀(guān)察其防治PBB的臨床療效，并從患兒免疫功能角度，分析其可能的作用機(jī)制。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1月—2019年12月本院兒科診治的87例PBB患兒為研究對(duì)象，并隨訪(fǎng)12個(gè)月。入組后隨機(jī)分為對(duì)照組(42例) 和觀(guān)察組(45例)，其中對(duì)照組男28例(66.67%)、女14例(33.33%)，年齡1～10歲，中位數(shù)為2.3歲[平均年齡(2.8±1.1)歲]，咳嗽病程持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)為4.8周，出現(xiàn)喘息癥狀者20例(47.62%)、肺部啰音陽(yáng)性體征者35例(83.33%)，觀(guān)察組患兒中,男31例(68.89%)、女14例(31.11%)，年齡范圍為1～9歲，中位數(shù)年齡為2.7歲(2.4±0.9)歲]，咳嗽病程持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)為5.1周，喘息癥狀者23例(51.11%)、肺部啰音40例(88.89%)，兩組患兒治療前的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,具備可比性(P>0.05)。該研究中的治療方案,與患兒家長(zhǎng)溝通并取得知情同意，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2013年提出的PBB診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在支氣管哮喘、先天性或繼發(fā)性免疫缺陷、先天性心臟病等疾病者; (2)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；；(3)高度懷疑有呼吸道畸形和(或)異物殘留時(shí)；(4)肝腎功能障礙者；(5)服用其他免疫調(diào)節(jié)劑患兒；(6)未遵醫(yī)囑退出研究者。

三、治療方法

兩組患兒基礎(chǔ)治療上均予以阿莫西林克拉維酸鉀(7:1)口服給藥抗感染[劑量：(20.00/2.85)mg/(kg·次)，q8 h，療程2～4周],祛痰治療給予氨溴特羅口服溶液口服，觀(guān)察組患兒在此治療方案基礎(chǔ)上加服細(xì)菌溶解產(chǎn)物(瑞士歐姆制藥有限公司, 3.5mg/粒)，每日晨起空腹口服1 粒(可將膠囊打開(kāi)，放入牛奶或果汁中)，連服10 d，停20 d，連續(xù)服用3個(gè)月為一個(gè)療程。隨訪(fǎng)12個(gè)月，此12月內(nèi)對(duì)照組未服用其他任何一種免疫調(diào)節(jié)劑，治療組僅服用細(xì)菌溶解產(chǎn)物這一種免疫調(diào)節(jié)劑。

四、觀(guān)察指標(biāo)與療效的判定標(biāo)準(zhǔn)

2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1) 痊愈：無(wú)咯痰、咳嗽等癥狀，胸片顯示、血常規(guī)恢復(fù)正常；(2) 無(wú)效：咳嗽、咯痰、發(fā)熱等相關(guān)癥狀無(wú)改善，甚至有所加重，肺部啰音未減弱或消失；(3)顯效：咳嗽、咯痰等癥狀較治療前明顯減輕，而肺部啰音也較治療前明顯減少；(4) 好轉(zhuǎn)：咳嗽、咯痰等癥狀及肺部啰音體征較治療前有所緩解；總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足檢驗(yàn)條件的四格表數(shù)據(jù)比較通過(guò)Fisher精確概率法；兩組療效等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同一受試對(duì)象治療前后的計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料指標(biāo)滿(mǎn)足正態(tài)分布的，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分布未知的數(shù)據(jù)比較，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療2周時(shí)兩組患兒療效比較

觀(guān)察組痊愈32例，顯效5例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例，對(duì)照組痊愈21例，顯效7例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效8例。觀(guān)察組總有效率95.55%，高于對(duì)照組80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患兒療效比較[n(%)]

二、兩組患兒經(jīng)治療后臨床癥狀消失時(shí)間比較

觀(guān)察組患兒喘息、咳嗽、咳痰癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患兒肺部啰音消失時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患兒臨床癥狀體征消失時(shí)間比較

三、兩組患兒12個(gè)月末臨床指標(biāo)體系比較

觀(guān)察組自治療始至第12個(gè)月末止，再次發(fā)生呼吸道感染的次數(shù)與對(duì)照組比較明顯減少，且患病總天數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽時(shí)間及抗生素連續(xù)使用時(shí)間均較對(duì)照組患兒減少，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

四、兩組患兒治療6個(gè)月末時(shí)免疫功能指標(biāo)比較

觀(guān)察組患兒治療后體液免疫功能指標(biāo)與治療前及對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 患兒治療前后血清免疫球蛋白水平(g/L)比較

加用細(xì)菌溶解產(chǎn)物治療后，患兒血清細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平均顯著高于治療前及對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 兩組患兒治療前后T細(xì)胞亞群水平(%)比較

五、兩組患兒不良事件比較

兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表6)。

表6 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

PBB是兒童常見(jiàn)疾病，在國(guó)內(nèi)外均居兒童慢性濕性咳嗽病因的前列[6-7]，目前認(rèn)為PBB復(fù)發(fā)與支氣管擴(kuò)張有高度相關(guān)性[8]，而PBB復(fù)發(fā)往往繼發(fā)于上呼吸道感染[3]。Hare等[9]曾通過(guò)對(duì)95名肺炎鏈球菌感染的PBB患兒，接種2劑7價(jià)、10價(jià)或13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗，發(fā)現(xiàn)接種該疫苗的患兒呼吸道感染有下降趨勢(shì)，但單一疫苗接種針對(duì)病原菌種類(lèi)有限。雖然PBB的短期治療效果比較明確[10-11]，但目前亟待探索預(yù)防PBB反復(fù)發(fā)作的干預(yù)性措施[12]。

PBB的主要病原菌，包括流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌三類(lèi)，其中未分型的流感嗜血桿菌最常見(jiàn)，故推薦使用阿莫西林克拉維酸制劑治療，且通常療程2～4周[5]，本研究顯示對(duì)照組2周時(shí)總有效率達(dá)80.95%，其中，痊愈率達(dá)50%，說(shuō)明阿莫西林克拉維酸制劑療效較好。但抗菌藥有副作用的可能[13]，另外，由于國(guó)內(nèi)抗菌藥的廣泛使用以及相關(guān)病原菌基因的改變，耐藥菌株呈現(xiàn)明顯增多趨勢(shì)，且抗菌藥并不能有效預(yù)防PBB患兒再發(fā)呼吸道感染，調(diào)節(jié)患兒免疫力勢(shì)必成為PBB治療和預(yù)防其復(fù)發(fā)的可行性手段及方法之一。

綜上所述，細(xì)菌溶解產(chǎn)物包含了PBB的主要致病菌溶解物，在有效抗感染同時(shí)，加用治療可以提高PBB患兒臨床療效，減少抗生素使用，通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫在一定程度上預(yù)防反復(fù)呼吸道感染，改善預(yù)后，且該藥物安全性好，值得臨床推廣。