高衛(wèi)衛(wèi) 楊楠 張國慶 曾誼 張俠

2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)自2019年12月在湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)以來，全國及世界各地也陸續(xù)暴發(fā)，WHO命名該疾病為“Coronavirus Disease 2019”，簡稱COVID-19。COVID-19自暴發(fā)與流行嚴重危害人民的健康，雖然我國COVID-19防控形勢積極向好，但目前隨著突變株的不斷出現(xiàn)，導致COVID-19間斷爆發(fā)流行。在眾多突變株中，SARS-CoV-2 B.1.617.2，又稱Delta突變株，其傳染性極強。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，Delta的傳染性比Alpha變體 (也稱為B.1.1.7) 高60%左右，導致該病毒在世界范圍內(nèi)間斷暴發(fā)，嚴重危害人類的健康。Delta突變株最初于 2020 年 10 月首次于印度患者體內(nèi)檢出，因其在原有SARS的基礎上增加了免疫逃逸能力后大大增加了該病毒的傳播性和毒力，起初主要于印度和英國的一些地區(qū)流行，后逐漸蔓延到許多其他國家[3]。2021年7月20日，江蘇省內(nèi)爆發(fā)的Delta突變株感染疫情，南京市第二醫(yī)院(南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心)是省級傳染病定點醫(yī)院，肩負著救治此類患者的重任，為增加對該突變株病毒臨床特征的進一步認識，本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，總結(jié)分析該病的臨床特征，提高對該病的臨床診治水平。

資料與方法

一、 一般資料

2021年7月20日至2021年8月5日，南京市第二醫(yī)院共收治392名Delta病毒突變株的COVID-19 患者，男性207例，女性185例，平均年齡為52.13±15.80(14～84)歲。該部分患者均為本土病例，中國國籍，分別來自于江蘇省內(nèi)的幾個城市：南京、揚州、淮安、宿遷。其中，359名(91.58%)患者有明確的流行病學接觸史，包括所有患者起病前均有祿口機場、揚州麻將館新冠肺炎疫區(qū)居住史、旅游史或與確診患者接觸史，其中包括6個家庭群36名患者和43名患者因在揚州麻將館進行麻將娛樂的感染者。所有患者診斷都符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》的診斷標準[4]。本研究通過南京市第二醫(yī)院倫理委員會批準(2020-LS-ky003)，所有患者均知情同意。

二、 研究內(nèi)容與方法

首先，本研究回顧性地分析了該部分患者的流行病學、臨床、實驗室和影像學特征，總結(jié)患者臨床特征；其次，根據(jù)不同年齡(<60歲和≥60歲)分為A、B兩組，分析比較2組患者臨床特征、臨床、實驗室和影像學特征。在病情評估方面，主要是核酸的檢測及胸部CT影像學的評估，在疾病的早期及進展期，每3日進行一次鼻拭子核酸檢測及胸部CT檢查，病情穩(wěn)定后每7 d復查一次。核酸檢測使用江蘇碩世生物公司的試劑盒，按試劑說明書，采用實時熒光 PCR 法，靶基因主要包括：開放讀碼框 1ab(open reading frame 1ab, ORF1ab)和核殼蛋白(nucleocapsid protein, N) 這2個基因，該2個目的基因 Ct 值小于試劑說明書閾值Ct 值<40為陽性。潛伏期定義為最早接觸傳染源的時間日期(疫源地、疑似或確診的患者)與癥狀發(fā)作的最早日期(即咳嗽，發(fā)燒，乏力等)之間的時間間隔。核酸轉(zhuǎn)陰時間定義為患者初次鼻拭子標本陽性時間，距經(jīng)治療后鼻拭子標本連續(xù)兩次經(jīng)PCR核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)的天數(shù)。胸部CT影像學根據(jù)國家影像聯(lián)盟制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎影像學診斷指南(2020第一版)》[5], 將胸部CT影像學分為早期、進展期、轉(zhuǎn)歸期及重型及危重型。對于影像學病情的評估是通過“蘇州邁寶智能科技有限公司研發(fā)的人工智能影像診斷系統(tǒng)新冠肺炎輔助分析軟件”來計算肺炎病灶體積占總肺體積的百分比來計算病灶的大小。治療上，按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》[4]的建議，同時結(jié)合國家醫(yī)療救治專家組制定的方案進行治療，包括：口服專家組制定的“肺炎1 號方”等中藥制劑及支持對癥治療，如吸氧(3 L/min)、中藥化痰、俯臥位通氣、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療，部分患者使用，中和抗體及康復者恢復期血漿的患者。

三、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、 患者的臨床特征、實驗室表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)

該392 例患者中，男性207例(52.81%)，女性185(47.19%)。最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱(82.40%)、干咳(66.58%)和乏力(36.99%)。有243例(61.99%)患者接種了中國滅活疫苗。患者的平均潛伏期為(4.56±2.23) d。疾病分型的人數(shù)及百分比分別為：輕型119例(30.36%)、普通型261例(66.58%)、重型10例(2.55%)和危重型2例(0.05%)。合并的基礎疾病主要為糖尿病76例(19.39)、高血壓59例(15.05)及冠心病26例(6.63)。實驗室檢查，患者在入院時、治療7 d后白細胞及淋巴細胞計數(shù)平均數(shù)均在正常范圍內(nèi)。 影像學表現(xiàn)，患者肺炎病灶體積/總肺體積的百分比在疾病早期、進展期及轉(zhuǎn)歸期分別為：2.91±4.16%、7.30±10.35%和2.78±3.89%。經(jīng)治療后，患者的平均核酸轉(zhuǎn)陰性天數(shù)為(21.25±5.32) d(見表1)。

表1 患者臨床特征的總結(jié)

二、兩組患者的臨床特征、實驗室表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)比較結(jié)果

該392例患者中，A組269人，B組123人，該兩組患者在男女性別、常見臨床癥狀及平均潛伏期的比較均無差異。在疫苗接種率比較中，A組疫苗接種率明顯高于B組(81.78%vs18.70%，P<0.0001)。疾病分型例數(shù)及占比分別為：A組：輕型102例(37.92%)，普通型165例(61.34%)，重型2例(0.74%)；B組：輕型17例(13.82%)，普通型96例(78.05%)例，重型8例(6.50%)和2例危重癥患者。A組輕型所占比例明顯高于B組(37.92%vs13.82%,P=0.0001)，而B組普通型和重型比例均高于A組(78.05%vs61.34%，6.50%vs0.74%,P<0.001)。B組合并基礎疾病糖尿病、高血壓及冠心病均明顯高于A組。 兩組患者入院時外周血淋巴細胞計數(shù)均在正常范圍內(nèi)，但B組外周血淋巴細胞計數(shù)在治療7 d后低于A組(1.25±0.64vs1.04±0.52，P<0.001)。影像學表現(xiàn)中，B組在疾病進展期和恢復期肺炎病灶/總肺體積百分比均明顯高于A組(6.77±11vs9.55±9.63，P=0.01；2.13±3.36vs3.72±4.42，P<0.0001)。B組核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)明顯高于A組(20.00±5.00vs19.78.57±5.30 d，P<0.001)。該兩組患者的臨床、實驗室和影像學特征的比較結(jié)果(見表2)。經(jīng)治療后，該390例患者均達出院標準，未見短期嚴重并發(fā)癥，如重要器官功能障礙或需要機械通氣等，2例危重患者經(jīng)治療后病情趨于好轉(zhuǎn)已轉(zhuǎn)為普通型，繼續(xù)住院接受治療。

表2 不同年齡組患者的臨床特征對比

討 論

通過對392例COVID-19臨床資料的總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)，就疾病易感性而言，無論是在性別還是年齡(14～84歲之間)，此次Delta病毒突變株對普遍人群易感。本研究結(jié)果顯示，91.58%有明確的流行病學接觸史，包括起病前有祿口機場、揚州麻將館等新冠肺炎疫區(qū)居住、旅游或與確診患者接觸史，這一點體現(xiàn)了該病毒較強的疫源性以及隔離、防護的重要性。合并的基礎疾病排名前三的仍然是糖尿病、高血壓及冠心病，與湖北武漢COVID-19患者的合并基礎疾病基本相似[6]，通過年齡分組后比較發(fā)現(xiàn)，老年患者合并基礎疾病糖尿病、高血壓及冠心病均明顯高于中青年患者群，而學者前期有關COVID-19的研究結(jié)果顯示，基礎疾病是罹患COVID-19的高危因素，同時， COVID-19在合并基礎疾病的患者中進展得更快、病死率更高[7-9]。

在臨床癥狀方面，發(fā)熱依然是最常見的癥狀(82.40%)，其次是干咳、乏力及咽痛，臨床癥狀多不典型，缺乏特異性臨床癥狀，與其他呼吸道感染很難鑒別，雖然Delta病毒突變株具有高度傳染性和毒力，但單從癥狀方面分析，此次Delta病毒突變株引起的COVID-19與2019年武漢爆發(fā)的COVID-19的臨床癥狀相似，缺乏特異性的臨床癥狀[6,10-11]。該部分患者平均潛伏期為(4.56±2.23) d，該潛伏期與2019年武漢爆發(fā)的COVID-19 肺炎的3 d平均潛伏期略長。此次患者疾病的分型主要以輕型119例(30.36%)和普通型261(66.58%)為主，重癥及危重癥患者共12例，占比僅為3.06%，重癥及危重癥病例的減少，不排除我國疫苗接種后對患者病情的保護，使得突破性病例(即接種新冠疫苗后感染2019-nCoV的病例)病情減輕。在本組患者中，61.99% 的患者接種過疫苗，其中，青年患者接種率高達81.78%，目前國內(nèi)外的大量的研究顯示，接種疫苗不僅能降低感染率，同時對突破性病例的病情具有一定保護作用[12-13]。針對Delta病毒突變株，Li[14]通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，接種2針滅活疫苗對Delta病毒突變株COVID-19的有效率為59.0%，而接種1針僅為13.8%，說明兩劑滅活疫苗對預防 Delta 突變株感染仍有效。年齡分組后的對比結(jié)果顯示中青年組輕型和所占比例明顯高于老年組，而老年組普通型和重型比例均高于中青年組，而2例危重癥患者均屬于老年組，說明年齡仍然是影響此次Delta病毒突變株COVID-19病情的重要因素，年齡越大的合并的基礎疾病越多，病情進展快，疾病越嚴重。

胸部高分辨率計算機斷層掃描 (HRCT) 因其高靈敏度和便利性，而成為 COVID-19 的重要篩查工具，COVID-19早期最常見的表現(xiàn)是分布于胸膜下區(qū)的斑片狀磨玻璃影，此次Delta病毒突變株在影像學表現(xiàn)特征上，與武漢爆發(fā)的COVID-19 無明顯差異[20-22]，即在疾病的早期及進展期，主要是斑片狀磨玻璃影，而在疾病的恢復期，表現(xiàn)為實變及索條影。在肺部病灶范圍的評估方面，我們此次通過人工智能軟件對肺炎病灶進行量化分析，來精確計算COVID-19病灶占總肺體積的百分比，該軟件對肺部和病灶區(qū)域進行自動分割，有效識別、描繪感染區(qū)域，比以往單純使用病灶的二維面積、所占肺野更加客觀的體現(xiàn)病灶的范圍。我們的研究結(jié)果顯示，COVID-19病灶在疾病進展期所占體積/總肺體積百分比比例最高，相對于中青年患者，老年患者COVID-19病灶在疾病進展期肺炎體積/總肺體積高達9.55±9.63%，在進展期及疾病轉(zhuǎn)歸期均明顯大于中青年患者， 從影像學表現(xiàn)中直接體現(xiàn)老年患者肺部病變進展快，病灶累積范圍更廣。

對新型冠狀病毒肺炎患者的治療，目前沒有特效藥物，該部分患者治療方案較統(tǒng)一，以國家醫(yī)療救治專家組制定的“肺炎1 號方”等中藥制劑為主要治療方案，輔以支持對癥治療，包括低流量吸氧(3 L/min)、中藥化痰、俯臥位通氣、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療，此次患者均未使用西藥抗病毒治療，少部分患者使用中和抗體及康復者恢復期血漿的患者。在本研究中，治療后核酸檢測轉(zhuǎn)陰的平均天數(shù)為(21.25±5.32) d，而該轉(zhuǎn)陰天數(shù)明顯高于武漢爆發(fā)的COVID-19 肺炎12 d的核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)[9]，因而也說明Delta病毒突變株病毒核酸持續(xù)時間更長，對疫情的防控提出更大的挑戰(zhàn)，而中老年的患者病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰的時間長達(24.00±4.98) d， 治療周期更長。所幸的是390患者在以我國中藥為主的綜合治療方案治療后，均已出院隔離隨訪，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，而2例老年危重癥患者目前病情也趨于平穩(wěn)，這一點也體現(xiàn)了我國中藥在治療Delta突變株中的顯著療效。目前我們的團隊將繼續(xù)跟進這些患者的預后和長期并發(fā)癥。

結(jié) 論

Delta突變株病毒傳播速度快，相對于中青年，老年患者病灶范圍更廣、病情更重、免疫功能恢復更慢、病毒核酸持續(xù)時間更長，對疫情的防控提出更大的挑戰(zhàn)，在缺乏確切有效的治療藥物出現(xiàn)之前，我國疫苗及中藥可能是有效的預防及治療措施。