王 暉，趙亞剛，李素英

(1.江西省九江市第三人民醫(yī)院，江西 九江 332000；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

統(tǒng)計學(xué)研究表明我國的乙型病毒性肝炎感染率已接近10%[1]，病毒感染會造成肝臟損傷導(dǎo)致肝纖維組織增生最后發(fā)展為肝硬化。肝硬化會增加門靜脈壓力導(dǎo)致腹水或部分消化器官靜脈破裂出血，須行手術(shù)降低門靜脈壓力。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)術(shù)為首選的手術(shù)治療方案，但有研究證實TIPS術(shù)后1年內(nèi)患者并發(fā)肝性腦病的幾率最高可達1/2[2]，其中肝性腦病為導(dǎo)致肝性疾病患者死亡的重要原因之一，故采取相應(yīng)措施防止肝性腦病發(fā)生尤為關(guān)鍵。利福昔明可通過抑制腸道細菌的生長繁殖來減少血氨釋放從而防止肝性腦病的發(fā)生，但由于肝性腦病的患者腸道菌群處于失衡狀態(tài)，且藥物代謝會給肝臟造成負擔(dān)，故其療效有限[3]。中醫(yī)認為肝性腦病屬“肝厥”、“急黃”的范疇，既往研究表明肝性腦病的發(fā)生與血漿氨濃度上升有關(guān)，而血漿氨部分來源途徑為腸道內(nèi)部分化合物被細菌分解產(chǎn)生。艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴均有調(diào)胃治脾之效，故本研究將艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴應(yīng)用于TIPS術(shù)后患者中并觀察其預(yù)防肝性腦病發(fā)生的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第三人民醫(yī)院于2018年6月—2019年6月收治的40例肝硬化患者。其中治療組男15例，女5例；年齡為39～62歲，平均為(49.97±9.21)歲；乙肝病程為10～15 a，平均為(12.38±2.01)a；Child-Pugh肝功能分級為A級4例，B級10例，C級6例。對照組男16例，男4例；年齡為40～61歲，平均為(50.12±9.13)歲；乙肝病程為11～16 a，平均為(12.56±2.23)a；Child-Pugh肝功能分級為A級5例，B級10例，C級5例。2組患者的臨床資料對比均無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入標準 (1)患者經(jīng)檢查診斷為肝硬化并行TIPS[4]，且導(dǎo)致患者繼發(fā)肝硬化的病因均為乙型病毒性肝炎。(2)所有患者術(shù)前的Child-Pugh得分為9～11分。(3)患者對本研究知情且自愿參與。

1.3 排除標準 (1)酒精性肝硬化等肺單純又乙肝導(dǎo)致的肝硬化。(2)術(shù)前經(jīng)評估其Child-Pugh得分<9分或>11分。(3)拒絕加入本研究者。

1.4 方法 2組患者均給予利福昔明(國藥準字：注冊證號 H20181212；制藥廠家：意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A.；藥品規(guī)格劑量：0.2 g×12片)0.2 g口服，bid。同時于治療期間行保肝治療，低蛋白飲食，控制動物蛋白攝入量，適當(dāng)給予瘦肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，服藥期間應(yīng)保證良好睡眠質(zhì)量，注意休息并保證大便暢通。治療組則再次基礎(chǔ)上每日早晚給予艾灸足三里(找到膝蓋凹陷處，沿小腿內(nèi)側(cè)向下4指處)、三陰交(找到踝部凸起處，沿小腿內(nèi)側(cè)向上4指處)及內(nèi)關(guān)穴(于手腕與手掌的交界處沿手腕向上2指處)位60 min。具體操作為將艾條(四川艾宜醫(yī)療科技有限公司)點燃，放置于上述穴位之上，距離皮膚表面約3 cm，使皮膚可感覺艾條燃燒的溫度但不會燙傷肌膚。并授予患者直系家屬穴位定位方法及艾灸具體操作，囑其出院后給予患者穴位艾灸。艾灸穴位及方法同住院時，利福昔明連續(xù)給藥7 d后停藥21 d，持續(xù)3個療程，治療組同時每日給予穴位按摩。

1.5 指標檢測方法 (1)抽取患者治療前及治療1、3個月的靜脈血2 mL，離心靜置等待分層，分層后取上清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平。(2)用試管采取患者治療12個月后的空腹大便，肉眼觀察大便性狀，于顯微鏡下觀察大便中白細胞含量，采用糞便隱血實驗檢測便潛血情況。取部分糞便置于培養(yǎng)瓶內(nèi)進行糞便培養(yǎng)觀察糞便菌群情況。

1.6 觀察指標

1.6.1 血常規(guī)肝功能指標 比較2組入院時及術(shù)后1個月、3個月時TBIL、ALT變化情況

1.6.2 大便常規(guī)及糞便培養(yǎng) 對比2組術(shù)后12、24個月時大便常規(guī)及糞便培養(yǎng)檢測結(jié)果的差異。

1.6.3 肝性腦病發(fā)生 比較2組患者術(shù)后前及術(shù)后12、24個月時的血漿氨水平變化情況及術(shù)后24個月時肝性腦病發(fā)生率差異。

1.6.4 生存期分析 根據(jù)各組患者生存狀況，作Kaplan-Meier生存曲線，進行生存函數(shù)的log-rank檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前術(shù)后TBIL及ALT指標比較 重復(fù)測量設(shè)計方差分析顯示，各肝功能指標在組間、時間、時間×組間交互作用因素中均受到顯著影響(F組間=11.036，F(xiàn)時間=51.364，F(xiàn)時間×組間=8.945；P均<0.05)。術(shù)后1個月時，2組患者TBIL、ALT均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，術(shù)后3個月時，2組患者TBIL、ALT均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，治療組均顯著低于相同時間對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后TBIL及ALT功能指標比較

2.2 術(shù)后大便常規(guī)及糞便培養(yǎng)比較 術(shù)后12、24個月時，治療組患者糞便培養(yǎng)異常率顯著低于相同時間對照組(P<0.05)，2組患者大便常規(guī)各情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后大便常規(guī)、糞便培養(yǎng)結(jié)果比較 n(%)

2.3 血氨及肺性腦病發(fā)生率 術(shù)后12、24個月，2組患者的血氨水平均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，治療組顯著低于相同時間對照組(P<0.05)。見表3。術(shù)后24個月時，治療組的肝性腦病發(fā)生率10.00%顯著低于對照組45.00(χ2=6.144，P=0.013)。

表3 2組患者的血氨水平比較

2.4 2組患者術(shù)后生存期對比 治療組患者的平均生存期為22.85(95%CI=21.324-24.376)，顯著大于對照組的19.85(95%CI=17.095-22.605)(χ2=4.547，P=0.033)，見圖1。

圖1 2組患者的生存分析

3 討論

TBIL主要由肝臟代謝再經(jīng)腎臟排出體外，故但肝臟受損，代謝障礙時期血清含量升高。ALT主要貯存于肝臟組織，于肝細胞受損時分泌釋放，故肝臟受損時期血清水平升高。TIPS術(shù)后，由于門靜脈血液被分流，肝臟短期代償不及導(dǎo)致肝臟的血流灌注不足，肝臟缺血導(dǎo)致部分肝臟細胞壞死，且手術(shù)器械會對肝臟造成一定損傷，故術(shù)后短期肝功能下降[5]。中醫(yī)認為，肝主疏泄、藏血，術(shù)后肝臟損傷與手術(shù)損傷肝臟血脈經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通，肝郁氣滯所致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后1個月時的肝功能指標水平與術(shù)前對比升高且差異顯著，與陳陽等[6]研究結(jié)果一致，治療組升高幅度顯著低于對照組，術(shù)后3個月時，2組患者的肝功能指標水平與術(shù)前對比均降低且差異顯著，治療組降低幅度顯著大于對照組，這表明足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位可有效緩解TIPS術(shù)后患者肝臟損傷，究其原因，艾灸足三里和三陰交可起到梳理肝氣，調(diào)肝活血之功。且現(xiàn)代藥理研究表明，給予三陰交穴適當(dāng)刺激還可通過抑制干擾生長因子的表達促進細胞增殖從而起到加速肝細胞修復(fù)的作用[7]。

造成患者術(shù)后大便性狀、白細胞及細菌培養(yǎng)結(jié)果異常的原因可能是肝硬化患者的腸道蠕動較慢且腸道細菌平衡失常，腸道黏膜受損。而中醫(yī)認為患者術(shù)后胃腸功能受損的原因主要是由于術(shù)后瘀血內(nèi)阻，臟氣堵塞，且手術(shù)使機體氣血虧損致使胃腸失衡，胃腸功能紊亂可導(dǎo)致腸道蠕動變緩導(dǎo)致腸道內(nèi)化合物被過度分解導(dǎo)致氨的分泌增加，而肝硬化的患者肝的代謝功能減弱，導(dǎo)致分泌的氨通過受損的腸道黏膜釋放進入體循環(huán)并破壞血腦屏障導(dǎo)致肝性腦病[8]。肝性腦病屬于中醫(yī)癲狂癥、神昏等精神疾病范疇。是由于邪毒侵體，胃脾虛弱致使?jié)駳饩奂厦汕甯[導(dǎo)致神志不清。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者術(shù)后12個月后糞便培養(yǎng)的異常率與對照組相比低且差異顯著，治療組患者術(shù)后24個月內(nèi)，肝性腦病發(fā)生率與對照組相比較低且差異顯著。這表明艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位可有效改善術(shù)后胃腸道情況，降低血氨水平，降低肝性腦病發(fā)生風(fēng)險。究其原因，利福昔明可通過破壞細菌蛋白質(zhì)的合成途徑而起到抗菌作用[9]。而艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位可有調(diào)理胃腑、化濕清濁、補中益氣之效，且現(xiàn)代研究還表明艾灸以上穴位可加速腸道蠕動，修復(fù)腸道的黏膜的同時抑制腸道細菌生長[10]。故可改善胃腸道失衡情況，減少血氨濃度，兩者合用效果更佳。，

肝性腦病可引起神經(jīng)功能紊亂進而導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高昏迷，顱內(nèi)壓力過高可使患者繼發(fā)中樞性呼吸衰竭最后死亡。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者的生存期明顯高于對照組。這表明艾灸艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位可通過改善患者肝功能，減少患者肝性腦病的發(fā)生，延長患者生存時間。究其原因，按摩上述穴位可調(diào)理胃、脾等臟腑，活絡(luò)理氣，寧心安神之效，可調(diào)節(jié)患者機體狀態(tài)從而延長患者生存期。

綜上所述，艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位聯(lián)合口服利福昔明可降低TIPS術(shù)后肝功能指標，改善胃腸功能，降低血氨濃度防止肝性腦病發(fā)生，提高患者術(shù)后生存率。