王 暉，趙亞剛，李素英

(1.江西省九江市第三人民醫(yī)院，江西 九江 332000；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

統(tǒng)計(jì)學(xué)研究表明我國(guó)的乙型病毒性肝炎感染率已接近10%[1]，病毒感染會(huì)造成肝臟損傷導(dǎo)致肝纖維組織增生最后發(fā)展為肝硬化。肝硬化會(huì)增加門(mén)靜脈壓力導(dǎo)致腹水或部分消化器官靜脈破裂出血，須行手術(shù)降低門(mén)靜脈壓力。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)(TIPS)術(shù)為首選的手術(shù)治療方案，但有研究證實(shí)TIPS術(shù)后1年內(nèi)患者并發(fā)肝性腦病的幾率最高可達(dá)1/2[2]，其中肝性腦病為導(dǎo)致肝性疾病患者死亡的重要原因之一，故采取相應(yīng)措施防止肝性腦病發(fā)生尤為關(guān)鍵。利福昔明可通過(guò)抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖來(lái)減少血氨釋放從而防止肝性腦病的發(fā)生，但由于肝性腦病的患者腸道菌群處于失衡狀態(tài)，且藥物代謝會(huì)給肝臟造成負(fù)擔(dān)，故其療效有限[3]。中醫(yī)認(rèn)為肝性腦病屬“肝厥”、“急黃”的范疇，既往研究表明肝性腦病的發(fā)生與血漿氨濃度上升有關(guān)，而血漿氨部分來(lái)源途徑為腸道內(nèi)部分化合物被細(xì)菌分解產(chǎn)生。艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴均有調(diào)胃治脾之效，故本研究將艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴應(yīng)用于TIPS術(shù)后患者中并觀察其預(yù)防肝性腦病發(fā)生的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第三人民醫(yī)院于2018年6月—2019年6月收治的40例肝硬化患者。其中治療組男15例，女5例；年齡為39～62歲，平均為(49.97±9.21)歲；乙肝病程為10～15 a，平均為(12.38±2.01)a；Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)4例，B級(jí)10例，C級(jí)6例。對(duì)照組男16例，男4例；年齡為40～61歲，平均為(50.12±9.13)歲；乙肝病程為11～16 a，平均為(12.56±2.23)a；Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)5例，B級(jí)10例，C級(jí)5例。2組患者的臨床資料對(duì)比均無(wú)顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者經(jīng)檢查診斷為肝硬化并行TIPS[4]，且導(dǎo)致患者繼發(fā)肝硬化的病因均為乙型病毒性肝炎。(2)所有患者術(shù)前的Child-Pugh得分為9～11分。(3)患者對(duì)本研究知情且自愿參與。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)酒精性肝硬化等肺單純又乙肝導(dǎo)致的肝硬化。(2)術(shù)前經(jīng)評(píng)估其Child-Pugh得分<9分或>11分。(3)拒絕加入本研究者。

1.4 方法 2組患者均給予利福昔明(國(guó)藥準(zhǔn)字：注冊(cè)證號(hào) H20181212；制藥廠家：意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A.；藥品規(guī)格劑量：0.2 g×12片)0.2 g口服，bid。同時(shí)于治療期間行保肝治療，低蛋白飲食，控制動(dòng)物蛋白攝入量，適當(dāng)給予瘦肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，服藥期間應(yīng)保證良好睡眠質(zhì)量，注意休息并保證大便暢通。治療組則再次基礎(chǔ)上每日早晚給予艾灸足三里(找到膝蓋凹陷處，沿小腿內(nèi)側(cè)向下4指處)、三陰交(找到踝部凸起處，沿小腿內(nèi)側(cè)向上4指處)及內(nèi)關(guān)穴(于手腕與手掌的交界處沿手腕向上2指處)位60 min。具體操作為將艾條(四川艾宜醫(yī)療科技有限公司)點(diǎn)燃，放置于上述穴位之上，距離皮膚表面約3 cm，使皮膚可感覺(jué)艾條燃燒的溫度但不會(huì)燙傷肌膚。并授予患者直系家屬穴位定位方法及艾灸具體操作，囑其出院后給予患者穴位艾灸。艾灸穴位及方法同住院時(shí)，利福昔明連續(xù)給藥7 d后停藥21 d，持續(xù)3個(gè)療程，治療組同時(shí)每日給予穴位按摩。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)方法 (1)抽取患者治療前及治療1、3個(gè)月的靜脈血2 mL，離心靜置等待分層，分層后取上清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平。(2)用試管采取患者治療12個(gè)月后的空腹大便，肉眼觀察大便性狀，于顯微鏡下觀察大便中白細(xì)胞含量，采用糞便隱血實(shí)驗(yàn)檢測(cè)便潛血情況。取部分糞便置于培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)進(jìn)行糞便培養(yǎng)觀察糞便菌群情況。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血常規(guī)肝功能指標(biāo) 比較2組入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)TBIL、ALT變化情況

1.6.2 大便常規(guī)及糞便培養(yǎng) 對(duì)比2組術(shù)后12、24個(gè)月時(shí)大便常規(guī)及糞便培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果的差異。

1.6.3 肝性腦病發(fā)生 比較2組患者術(shù)后前及術(shù)后12、24個(gè)月時(shí)的血漿氨水平變化情況及術(shù)后24個(gè)月時(shí)肝性腦病發(fā)生率差異。

1.6.4 生存期分析 根據(jù)各組患者生存狀況，作Kaplan-Meier生存曲線，進(jìn)行生存函數(shù)的log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前術(shù)后TBIL及ALT指標(biāo)比較 重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析顯示，各肝功能指標(biāo)在組間、時(shí)間、時(shí)間×組間交互作用因素中均受到顯著影響(F組間=11.036，F(xiàn)時(shí)間=51.364，F(xiàn)時(shí)間×組間=8.945；P均<0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，2組患者TBIL、ALT均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者TBIL、ALT均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，治療組均顯著低于相同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后TBIL及ALT功能指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后大便常規(guī)及糞便培養(yǎng)比較 術(shù)后12、24個(gè)月時(shí)，治療組患者糞便培養(yǎng)異常率顯著低于相同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)，2組患者大便常規(guī)各情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后大便常規(guī)、糞便培養(yǎng)結(jié)果比較 n(%)

2.3 血氨及肺性腦病發(fā)生率 術(shù)后12、24個(gè)月，2組患者的血氨水平均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，治療組顯著低于相同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。術(shù)后24個(gè)月時(shí)，治療組的肝性腦病發(fā)生率10.00%顯著低于對(duì)照組45.00(χ2=6.144，P=0.013)。

表3 2組患者的血氨水平比較

2.4 2組患者術(shù)后生存期對(duì)比 治療組患者的平均生存期為22.85(95%CI=21.324-24.376)，顯著大于對(duì)照組的19.85(95%CI=17.095-22.605)(χ2=4.547，P=0.033)，見(jiàn)圖1。

圖1 2組患者的生存分析

3 討論

TBIL主要由肝臟代謝再經(jīng)腎臟排出體外，故但肝臟受損，代謝障礙時(shí)期血清含量升高。ALT主要貯存于肝臟組織，于肝細(xì)胞受損時(shí)分泌釋放，故肝臟受損時(shí)期血清水平升高。TIPS術(shù)后，由于門(mén)靜脈血液被分流，肝臟短期代償不及導(dǎo)致肝臟的血流灌注不足，肝臟缺血導(dǎo)致部分肝臟細(xì)胞壞死，且手術(shù)器械會(huì)對(duì)肝臟造成一定損傷，故術(shù)后短期肝功能下降[5]。中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄、藏血，術(shù)后肝臟損傷與手術(shù)損傷肝臟血脈經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通，肝郁氣滯所致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)的肝功能指標(biāo)水平與術(shù)前對(duì)比升高且差異顯著，與陳陽(yáng)等[6]研究結(jié)果一致，治療組升高幅度顯著低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的肝功能指標(biāo)水平與術(shù)前對(duì)比均降低且差異顯著，治療組降低幅度顯著大于對(duì)照組，這表明足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位可有效緩解TIPS術(shù)后患者肝臟損傷，究其原因，艾灸足三里和三陰交可起到梳理肝氣，調(diào)肝活血之功。且現(xiàn)代藥理研究表明，給予三陰交穴適當(dāng)刺激還可通過(guò)抑制干擾生長(zhǎng)因子的表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞增殖從而起到加速肝細(xì)胞修復(fù)的作用[7]。

造成患者術(shù)后大便性狀、白細(xì)胞及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果異常的原因可能是肝硬化患者的腸道蠕動(dòng)較慢且腸道細(xì)菌平衡失常，腸道黏膜受損。而中醫(yī)認(rèn)為患者術(shù)后胃腸功能受損的原因主要是由于術(shù)后瘀血內(nèi)阻，臟氣堵塞，且手術(shù)使機(jī)體氣血虧損致使胃腸失衡，胃腸功能紊亂可導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)變緩導(dǎo)致腸道內(nèi)化合物被過(guò)度分解導(dǎo)致氨的分泌增加，而肝硬化的患者肝的代謝功能減弱，導(dǎo)致分泌的氨通過(guò)受損的腸道黏膜釋放進(jìn)入體循環(huán)并破壞血腦屏障導(dǎo)致肝性腦病[8]。肝性腦病屬于中醫(yī)癲狂癥、神昏等精神疾病范疇。是由于邪毒侵體，胃脾虛弱致使?jié)駳饩奂厦汕甯[導(dǎo)致神志不清。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者術(shù)后12個(gè)月后糞便培養(yǎng)的異常率與對(duì)照組相比低且差異顯著，治療組患者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)，肝性腦病發(fā)生率與對(duì)照組相比較低且差異顯著。這表明艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位可有效改善術(shù)后胃腸道情況，降低血氨水平，降低肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，利福昔明可通過(guò)破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成途徑而起到抗菌作用[9]。而艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位可有調(diào)理胃腑、化濕清濁、補(bǔ)中益氣之效，且現(xiàn)代研究還表明艾灸以上穴位可加速腸道蠕動(dòng)，修復(fù)腸道的黏膜的同時(shí)抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)[10]。故可改善胃腸道失衡情況，減少血氨濃度，兩者合用效果更佳。，

肝性腦病可引起神經(jīng)功能紊亂進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高昏迷，顱內(nèi)壓力過(guò)高可使患者繼發(fā)中樞性呼吸衰竭最后死亡。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者的生存期明顯高于對(duì)照組。這表明艾灸艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位可通過(guò)改善患者肝功能，減少患者肝性腦病的發(fā)生，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。究其原因，按摩上述穴位可調(diào)理胃、脾等臟腑，活絡(luò)理氣，寧心安神之效，可調(diào)節(jié)患者機(jī)體狀態(tài)從而延長(zhǎng)患者生存期。

綜上所述，艾灸足三里、三陰交及內(nèi)關(guān)穴位聯(lián)合口服利福昔明可降低TIPS術(shù)后肝功能指標(biāo)，改善胃腸功能，降低血氨濃度防止肝性腦病發(fā)生，提高患者術(shù)后生存率。