唐跟利 陳立泰 徐逸嵐 盧彥伶

一、問題提出

重大公共衛(wèi)生事件凸顯了公共健康的重要性。在公共健康水平不足的情況下，突發(fā)疫情不僅威脅人民生存，而且制約國家經(jīng)濟發(fā)展(Cao et al.，2020)。因此，促進公共健康水平提升并探尋其實現(xiàn)機制，對全球經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展和衛(wèi)生健康政策制定都具有重要現(xiàn)實意義。

目前，公共健康領域主要研究兩個議題：推動公共健康水平提高(Richmond et al.，2020)和緩解健康不平等問題(Mead et al.，2020)。從以往的研究內(nèi)容來看，對公共健康水平和健康不平等影響因素的研究主要側(cè)重于客觀因素，而忽略了個體和組織的主觀因素(Thompson，2018；Candio et al.，2020；于曉薇等，2010)。事實上，為了促進公共健康水平的提升，包括各國政府以及世界衛(wèi)生組織、非營利組織等在內(nèi)的全球公共組織相繼出臺了多項治理措施和政策，例如，世界銀行提出的增加衛(wèi)生領域公共資金計劃(Usher，2020)和各國開展的新醫(yī)療改革舉措(Feng et al.，2020)等。但是，當前學界對公共部門的干預政策與公共健康水平之間的關系研究甚少。雖然最近有些學者強調(diào)政策在實現(xiàn)公共健康目標方面的重要性，但很少有研究著重于評價公共健康治理政策的效果(Luck et al.，2015；Fu et al.，2020)。此外，基于發(fā)展中國家的實證研究也比較少。本文通過評估中國公共健康治理績效，以期充實相關研究。

過去幾十年來，中國積極參與全球治理，特別是在衛(wèi)生健康領域(Chen et al.，2019)，中央政府倡導創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市(以下簡稱“創(chuàng)衛(wèi)”)，將其作為提高公共健康水平的重要手段，地方政府也積極響應?！皠?chuàng)衛(wèi)”活動作為中國健康治理模式的典型代表，有著悠久的歷史和傳統(tǒng)，最早可以追溯到1989年，全國愛國衛(wèi)生運動委員會(以下簡稱“全國愛衛(wèi)會”)在當年10月發(fā)布了《全國愛國衛(wèi)生運動委員會關于開展創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動的通知》，開啟了“創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的評選表彰活動”，并頒布了《國家衛(wèi)生城市標準》和《國家衛(wèi)生城市考核命名和監(jiān)督管理辦法》?！皠?chuàng)衛(wèi)”活動主要從健康教育和健康促進、重點場所衛(wèi)生、食品和生活飲用水安全、公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務以及病媒生物預防控制等維度進行評比。相關指標一方面?zhèn)鬟_了中央政府在公共健康治理方面的工作要求和目標，另一方面也成為地方政府參與衛(wèi)生健康領域“錦標賽”的競賽指標。在實現(xiàn)國家政策目標的過程中，上級組織為官員的晉升設定了一套標準，并會使用“一票否決制”來落實政策(Manion，1985)。但是，不同于必須執(zhí)行的“一刀切”政策，“創(chuàng)衛(wèi)”活動可以發(fā)揮地方政府的主觀能動性，由其自主選擇是否參與。它鼓勵差異化治理模式，部分城市沒有開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動，而有些城市則積極參加“創(chuàng)衛(wèi)”活動，這些參與城市基于自身實際狀況，主動響應了中央政府的倡議。可見，“創(chuàng)衛(wèi)”這一評比表彰活動是中央激勵地方政府主動投入更多行政資源以提升公共健康水平的重要手段。

然而，當前關于“創(chuàng)衛(wèi)”活動的研究還不夠豐富和深入，較多文獻注重如何創(chuàng)建和管理國家衛(wèi)生城市，對“創(chuàng)衛(wèi)”活動產(chǎn)生的效應及其實現(xiàn)機制的研究較少(顧鵬程、林閩鋼，2018；李振，2014)。那么，這種激勵政策在中國能否達到預期效果，會不會導致激勵扭曲而不具有長效性？實現(xiàn)效應的機制又是什么呢？這不僅是實務界關心的問題，也是學術(shù)界急需做出有力回應的問題。

二、文獻綜述與研究假設

(一)文獻綜述

1.公共健康相關研究

有關公共健康的研究主要涉及公共健康內(nèi)涵及影響因素兩方面。其內(nèi)涵有廣義和狹義之分，廣義的公共健康實際上是一種體系，是各個利益相關者采取科學方法保障全體社會成員健康的一項公共事業(yè)，全系統(tǒng)包括組織管理、資源配置、技術(shù)支持等(周慶譽等，2021)。而狹義的公共健康只涉及人口生理性健康，即個體有機生命的存活度(Ballabeni，2015)。結(jié)合中國語境來說，雖然當前中國正在向更加完善的公共健康體系推進，但由于中國目前仍是最大的發(fā)展中國家，與西方國家相比還有一定差距，現(xiàn)階段中國更加注重人口生存性的數(shù)量變化問題。從應對新冠肺炎疫情的舉措也可以看出，相比國外放任疫情發(fā)展，中國更看重人民的生死，采取多種防范措施，有效降低人口死亡率。世界衛(wèi)生組織評估各國公共健康水平的核心指標是人口死亡率(Zhou et al.，2019)，相關研究也認為城市公共健康水平的高低應以最終結(jié)果為導向，表征為居民死亡人數(shù)(陳碩、陳婷，2014；Webster &Sanderson，2013)。從大多數(shù)文獻來看，影響公共健康水平的因素主要可以分為經(jīng)濟發(fā)展、自然環(huán)境和社會變化三個維度，主要涉及經(jīng)濟水平(Allanson &Petrie，2013；Cremiuex et al.，2005)、城鎮(zhèn)化(Vlahov et al.，2007；程明梅、楊朦子，2015)、環(huán)境污染(Stenlund et al.，2009；孫涵等，2017)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(張志堅、苗艷青，2020；穆瀅潭、袁笛，2018)和人口密度(Levy &Herzog，1974)等。此外，還有文獻研究了公共健康現(xiàn)狀、公共健康的經(jīng)濟社會影響及作用等(于曉薇等，2010；程名望等，2014)。

2.創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市相關研究

西方國家并沒有極具中國特色的“創(chuàng)衛(wèi)”活動一說，但有與之對應的“健康城市”概念。建設健康城市已成為世界衛(wèi)生組織促進公共健康水平提升的重要策略之一。加拿大較早響應健康城市項目，積極開展城市衛(wèi)生建設(Hancock，1993)，隨后，該運動擴散至美國及歐洲各國等，逐漸形成國際運動。國外學界針對如何建設健康城市及其相關指標優(yōu)化進行了較多研究(Webster &Sanderson，2013)。在中國，“創(chuàng)衛(wèi)”活動的最初意圖就與健康城市的理念不謀而合，如除四害(滅鼠、滅蚊、滅蠅、滅蟑)以推動疾病預防等。在實踐層面，各地政府將“創(chuàng)衛(wèi)”活動作為激勵政策來實施。國內(nèi)學者針對“創(chuàng)衛(wèi)”活動的研究也側(cè)重于探討如何創(chuàng)建和管理國家衛(wèi)生城市、怎樣的擴散機制能夠增加“創(chuàng)衛(wèi)”成功的概率，而對“創(chuàng)衛(wèi)”活動實施效果究竟如何鮮有研究(劉松瑞等，2022；顧鵬程、林閩鋼，2018；李振，2014)。

3.政策與公共健康相關研究

(二)研究假設

作為國民生活質(zhì)量和社會穩(wěn)定的重要體現(xiàn)，公共健康對人類發(fā)展意義非凡。經(jīng)學者研究，影響公共健康的因素涉及多方面(Thompson，2018；Candio et al.，2020；于曉薇等，2010)，但提高公共健康水平一定離不開公共部門的干預和治理。要基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化建設，愛國衛(wèi)生運動是必不可少的。本文通過梳理《國家衛(wèi)生城市標準》發(fā)現(xiàn)，相關條文中存在與人口死亡相關的考核指標(見表1)。此外，國家衛(wèi)生城市評比指標還包含健康教育開課率、食品安全監(jiān)督量化分級管理率、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設達標率，以及防蚊蠅和防鼠設施合格率等。通過進一步思考和現(xiàn)實考察，理論上“創(chuàng)衛(wèi)”活動可以通過直接和間接作用降低整體人口死亡率，從而對公共健康水平提高具有顯著影響。

具體來說，一方面，“創(chuàng)衛(wèi)”活動對公共健康水平的影響具有直接效應。一是“創(chuàng)衛(wèi)”活動提高了人們的衛(wèi)生健康意識。地方政府通過公益廣告、義診講座等宣傳方式普及健康知識，推廣全民健身活動，安排工作人員進行巡檢并制止人們在公共場合吸煙、隨地吐痰等不良行為，有助于民眾切實提高其健康素養(yǎng)水平。已有研究表明，“創(chuàng)衛(wèi)”活動能夠促進健康教育組織機構(gòu)的建設，推動各行企事業(yè)單位健康促進工作的開展，從而提高公眾的健康素養(yǎng)水平(陳仕學等，2018)。二是“創(chuàng)衛(wèi)”活動降低了突發(fā)性、大面積的致死事件的發(fā)生率?！皠?chuàng)衛(wèi)”期間，相關人員對社區(qū)、商場等公共場所的安全和衛(wèi)生進行不定時檢查，有利于消除影響公共健康水平的突發(fā)性風險，如傳染病、安全事故等，從而降低整體性人口死亡率。相關研究認為，“創(chuàng)衛(wèi)”活動可以降低食源性致病菌檢出率，減少病菌污染食品的機會，進而對食品安全水平提升起到促進作用(呂均、程時秀，2017)。另一方面，“創(chuàng)衛(wèi)”活動產(chǎn)生的間接效應影響公共健康水平。其一，在“創(chuàng)衛(wèi)”期間，地方政府為了迎合考核標準，會責令一些產(chǎn)生重污染的工業(yè)企業(yè)停業(yè)整頓，要求產(chǎn)業(yè)升級，進而減少空氣、土壤和水質(zhì)被污染的風險，因為這些風險會對公共健康產(chǎn)生負影響(Stenlund et al.，2009；孫涵等，2017)，所以“創(chuàng)衛(wèi)”活動可以從負向反饋層面減少危害公共健康的因素。其二，為了能夠成功獲得“國家衛(wèi)生城市”稱號，地方政府會相應增加城市綠化面積、公廁等環(huán)衛(wèi)設施，提高城市生活垃圾、污水集中無害化處理率以及醫(yī)療服務水平，而這些因素會對公共健康產(chǎn)生正影響(張志堅、苗艷青，2020)，因此“創(chuàng)衛(wèi)”活動能夠從正向反饋角度改善有助于提升公共健康水平的條件。綜上所述，“創(chuàng)衛(wèi)”活動可以通過直接和間接的綜合作用，對公共健康促進產(chǎn)生一定效應。據(jù)此，本文提出假設1。

假設1：“創(chuàng)衛(wèi)”活動能夠有效提升公共健康水平。

表1 《國家衛(wèi)生城市標準》中涉及與人口死亡相關的部分考核指標

運動式治理在中國地方層面主要表現(xiàn)為創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市、交通整治和掃黃打黑等運動式執(zhí)法活動(王輝，2018)。運動式治理能夠在較短時間內(nèi)快速動員行政資源和公共權(quán)力來重構(gòu)社會秩序，進而達到提高治理效率的目的(Liu et al.，2015)。然而，運動式治理所達到的目標不具備長久的可持續(xù)效果，容易出現(xiàn)反彈回潮，從而扭曲了治理的有效性。主要原因在于地方政府治理資源有限，在一輪治理運動結(jié)束后，政府通常不會為該項治理運動投入過多的資源和配套服務，而倉促的動員行為一旦終止，治理績效將反彈。創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市作為地方政府積極主動參與的治理運動，必然會投入大量的行政資源，以達到評上榮譽稱號的目的。從現(xiàn)實操作來看，地方政府為了獲得“國家衛(wèi)生城市”稱號，在“創(chuàng)衛(wèi)”活動中，通過“硬指標”“軍令狀”式的壓力型政治動員，刺激了有關部門將大量人力、物力、財力投入到“創(chuàng)衛(wèi)”運動中，以硬性措施推進考核目標的實現(xiàn)。然而，這種強力、快速的動員方式具有較強的臨時性。盡管此類應急的“創(chuàng)衛(wèi)”措施對公共健康水平產(chǎn)生了積極作用(阮師漫等，2015)，但實質(zhì)效果會大打折扣，并不會使其治理效果呈現(xiàn)出穩(wěn)定和持久狀態(tài)。對于未成功獲得“國家衛(wèi)生城市”稱號的城市來說，這種運動式治理方式流于形式，有關部門走完一遍程序化流程后即意味著該工作的結(jié)束，帶來的只是短暫的工具性成效，并沒有完全達到實質(zhì)性目的。對于成功入選的城市來說，這種運動式治理方式表現(xiàn)出了非常規(guī)化特征，在缺乏嚴格監(jiān)管機制的情況下，“國家衛(wèi)生城市”稱號被理解為“終身制”，地方獲得此稱號后，政府便收回相關資源和注意力，常規(guī)性治理的缺乏致使效果不具有可持續(xù)性。因而，“創(chuàng)衛(wèi)”活動較難成為提升公共健康水平的長效機制。據(jù)此，本文提出假設2。

假設2：“創(chuàng)衛(wèi)”活動具有提高公共健康水平的效果，但并不具有長效性。

三、研究設計

(一)樣本和數(shù)據(jù)來源

全樣本分為實驗組和對照組兩類，研究周期內(nèi)的國家衛(wèi)生城市皆被納入實驗組，未參與“創(chuàng)衛(wèi)”活動或參與了“創(chuàng)衛(wèi)”活動但一直未獲得“國家衛(wèi)生城市”稱號的城市作為對照組(1)限于篇幅控制，國家衛(wèi)生城市名單請參見國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)：http://www.nhc.gov.cn/。。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)的信息，核實發(fā)現(xiàn)1990—2008年間，國家衛(wèi)生城市每年零星命名，沒有形成程序化、規(guī)范化的章程，且該時期內(nèi)樣本量較小。而2008年后，全國愛衛(wèi)會開始以總結(jié)方式公布3年一周期的命名名單，即周期內(nèi)每年第一季度申報，中間年度評審，第三年第四季度集中命名。這樣的命名方式較為科學，既保護了地方“創(chuàng)衛(wèi)”的積極性，也符合現(xiàn)實評比考核情況。由于2008年后的前兩個周期和第三周期國家衛(wèi)生城市的評選考核標準有出入，本文主要選取第一周期(2009—2011年)的國家衛(wèi)生城市作為匹配雙重差分法的實驗組樣本，而第二周期(2012—2014年)的國家衛(wèi)生城市則作為穩(wěn)健性檢驗的實驗組樣本。經(jīng)整理后，實驗組包含51個國家衛(wèi)生城市，對照組包含123個非“創(chuàng)衛(wèi)”城市。

關于樣本城市受到“創(chuàng)衛(wèi)”運動沖擊的時間起點，可以根據(jù)國家衛(wèi)生城市申報程序和城市實際申報情況確定。根據(jù)《國家衛(wèi)生城市考核命名和監(jiān)督管理辦法》，申報城市必須是命名2年以上的省(自治區(qū))級衛(wèi)生城市，才可向省(自治區(qū))愛國衛(wèi)生運動委員會提出申請參評國家衛(wèi)生城市。由此可見“創(chuàng)衛(wèi)”絕非朝夕之功，與大多數(shù)政策效果主要體現(xiàn)在“政策實施以后”的情況有所不同，參與“創(chuàng)衛(wèi)”活動的城市，其公共健康水平在當選國家衛(wèi)生城市“之前”就已有所改變并逐漸提高。也就是說，“創(chuàng)衛(wèi)”效果的體現(xiàn)是一個漸進過程，一般在參評的早期已有效果，只是不明顯，可能在實施的后期尤其是沖刺階段和評選表彰的當年最為明顯。因此，本文根據(jù)眾多已獲評國家衛(wèi)生城市的實踐情況，并參照吳海民等(2015)做法，將國家衛(wèi)生城市正式命名年份的前2-3年都納入政策沖擊的效果考察期。綜上所述，針對第一周期的國家衛(wèi)生城市，本文將2004—2008年劃為“創(chuàng)衛(wèi)”活動的對照基期，2009—2013年作為“創(chuàng)衛(wèi)”活動的效果考察期；對于第二周期的國家衛(wèi)生城市，本文將2007—2010年劃為“創(chuàng)衛(wèi)”活動的對照基期，2011—2016年作為“創(chuàng)衛(wèi)”活動的效果考察期。故全樣本的時間區(qū)間為2004—2016年。公共健康相關數(shù)據(jù)來源于各省市歷年的統(tǒng)計年鑒和統(tǒng)計公報、北京大學中國社會科學調(diào)查中心“中國家庭追蹤調(diào)查”(CFPS 2010—2016)的微觀數(shù)據(jù)庫，城市屬性相關數(shù)據(jù)來源于歷年的《中國城市統(tǒng)計年鑒》。

(二)模型和檢驗方法

公共健康水平的變化既受到“時間效應”的影響，又受到“創(chuàng)衛(wèi)”活動，即“政策效應”的影響。目前，學界常用雙重差分法(Difference-in-Differences，DID)來分離“時間效應”和“政策效應”(Ashenfelter &Card，1985)。因此，本文也采用雙重差分法，利用對照組公共健康水平變動來衡量“創(chuàng)衛(wèi)”實驗組隨時間變化的健康效應。為了能夠找到一個在各方面都與實驗組相匹配的對照組，本文采用傾向得分匹配法(Propensity Score Matching，PSM)(Rosenbaum &Rubin，1983)來處理潛在的選擇偏誤問題，將“創(chuàng)衛(wèi)”與非“創(chuàng)衛(wèi)”城市進行匹配，使兩組特征盡可能相似。然后利用對照組模擬出實驗組的反事實狀態(tài)，即未受到“創(chuàng)衛(wèi)”活動沖擊的狀態(tài)，并比較受到“創(chuàng)衛(wèi)”政策影響和未受到“創(chuàng)衛(wèi)”活動沖擊這兩種對立情形下公共健康水平變化的效應差異。基于PSM與DID各有所長，本文采用傾向得分匹配與雙重差分相結(jié)合的PSM-DID方法進行研究。根據(jù)上述分析，本文基準回歸模型設定如下：

Effectit=α0+α1treatedit×timeit+αXit+μi+?t+εit

(1)

式(1)中，Effectit為被解釋變量，表示“創(chuàng)衛(wèi)”活動效應，即公共健康水平，i代表城市，t代表時期。treatedit為組間虛擬變量，treatedit=1表示“創(chuàng)衛(wèi)”實驗組，treatedit=0表示非“創(chuàng)衛(wèi)”的對照組。timeit為時期虛擬變量，timeit=1為“創(chuàng)衛(wèi)”活動的效果考察期，timeit=0為“創(chuàng)衛(wèi)”活動的對照基期。公式(1)中交乘項treatedit×timeit的系數(shù)α1度量了“創(chuàng)衛(wèi)”活動對城市公共健康水平影響的凈效應。Xit是一組影響公共健康水平的控制變量。μi代表城市固定效應，?t代表時間固定效應，εit是隨機擾動因素。

(三)變量設定

1.被解釋變量：公共健康水平

根據(jù)前文分析，國家衛(wèi)生城市評比標準的核心內(nèi)容可以概括為公共健康水平的提高，本文即選取公共健康水平作為“創(chuàng)衛(wèi)”活動效果的代理變量。基于公共健康的狹義內(nèi)涵、現(xiàn)階段基本國情和《國家衛(wèi)生城市標準》，并借鑒以往研究(陳碩、陳婷，2014；Webster &Sanderson，2013)，本文采用人口死亡率來衡量公共健康水平(heal)，并作為主要檢驗指標。在穩(wěn)健性檢驗時，使用“中國家庭追蹤調(diào)查”(CFPS 2010—2016)微觀數(shù)據(jù)庫中的健康自評得分作為公共健康水平的衡量指標。具體操作如下，根據(jù)CFPS 2010中的問題P3：“您認為自己的健康狀況如何？”對“1.健康”“2.一般”“3.比較不健康”“4.不健康”“5.非常不健康”的回答分別賦值5、4、3、2、1，對CFPS 2012—2016采取了同樣的賦值方法。將個人情況匹配到所屬地級市層面，計算城市當年所有成人健康自評得分的平均值，即以全市個人健康自評得分的均值表示該市的公共健康水平。

2.解釋變量：“創(chuàng)衛(wèi)”活動

創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動以實驗組(treated)和實驗期(time)兩個虛擬變量的交互乘積項表示，其系數(shù)表示創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動的政策凈效應。

3.控制變量

為了盡量減少其他遺漏變量所造成的估計偏差，參考已有研究(Allanson &Petrie，2013；Levy &Herzog，1974；Stenlund et al.，2009；程明梅、楊朦子，2015；張志堅、苗艷青，2020)，本文選取了一系列控制變量，主要包括經(jīng)濟發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化水平、工業(yè)化程度、空氣污染、水污染、外商投資、人口密度、環(huán)境綠化水平以及醫(yī)療服務水平。其中，經(jīng)濟發(fā)展水平(lnpgdp)的測量指標相對較成熟，大多數(shù)以人均GDP表示，它反映了某個區(qū)域的經(jīng)濟發(fā)展狀況；城鎮(zhèn)化水平(urban)，本文用城市轄區(qū)人口與總?cè)丝诘谋戎祦肀硎?；工業(yè)化程度(lnind)，采用第二產(chǎn)業(yè)占本地總產(chǎn)值的比重衡量；空氣污染(lngyyfc)，用工業(yè)煙(粉)塵的年排放量來衡量；水污染(lngyfs)，用工業(yè)廢水年排放量來衡量；外商投資(lnfdi)，用當年外商直接投資的實際金額表示；人口密度(lnpop)，用城市轄區(qū)年末人口與轄區(qū)面積的比值來表示；環(huán)境綠化水平(lnpgreen)，選擇人均綠地面積反映環(huán)境綠化水平對公共健康的影響；醫(yī)療服務水平，采用萬人病床數(shù)(lnpsickbed)和萬人醫(yī)生數(shù)(lnpdoc)表示(2)限于篇幅控制，數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計結(jié)果未在文中展示，感興趣的讀者可聯(lián)系作者索取。。

四、實證檢驗與結(jié)果分析

(一)基準模型檢驗

1.平行趨勢檢驗

本文采用DID方法估計“創(chuàng)衛(wèi)”活動對公共健康水平的影響，但使用DID方法的前提是，在“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊之前，兩組城市的公共健康水平的發(fā)展趨勢應該是平行的。本文遵循Jacobson等(1993)提出的事件研究法進行平行趨勢檢驗。檢驗模型構(gòu)建如下：

(2)

式(2)中，yeark為年度虛擬變量，當年觀測值取1，其他年份觀測值為0。交互項treatedi×yeark的系數(shù)δk衡量的就是第k期實驗組和對照組之間的差異。其他變量與基準模型一致。如果“創(chuàng)衛(wèi)”運動沖擊前δk統(tǒng)計不顯著，意味著平行趨勢假設成立。本文通過直觀圖形方式呈現(xiàn)了“創(chuàng)衛(wèi)”活動在不同年份的健康效應(如圖1所示)。圖1顯示，在“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊之前估計系數(shù)在0附近波動。這表明，實驗組和對照組在“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊之前差異不明顯，是可以進行比較的，符合趨勢平行的前提。

從圖1還可以看出，自“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊以后，顯著的估計系數(shù)呈逐年下降的趨勢，最終又變得不顯著。這一發(fā)現(xiàn)表明，“創(chuàng)衛(wèi)”活動的效應隨著時間的推移而減弱，“創(chuàng)衛(wèi)”活動具有“立竿見影”的效果，評比起始至評選成功當年效果最為明顯，之后逐年遞減至不顯著，造成激勵扭曲效應，不具有長效性。本文假設2得到驗證。從現(xiàn)實觀察來看，“創(chuàng)衛(wèi)”活動之所以未能取得預期的長效性，主要原因在于地方政府的精力和公共資源有限，在獲得“國家衛(wèi)生城市”榮譽稱號后，政府部門通常不再為這項運動投放過多的精力和資源，在相關部門跟進不及時、監(jiān)督機制不嚴格的情境下，該稱號被認為具有“終身制”的特征，致使后期配套公共服務供給滯后或者終止。這一結(jié)論為“創(chuàng)衛(wèi)”政策的調(diào)適以及活動實施機制的改進提供了方向，即要加強“創(chuàng)衛(wèi)”活動的評比監(jiān)管力度，強化國家衛(wèi)生城市考核命名程序，完善復審制度，使“摘帽”的約束手段常態(tài)化。

圖1 平行趨勢檢驗結(jié)果

2.基準回歸結(jié)果

依據(jù)式(1)，本文利用雙重差分法(DID)對“創(chuàng)衛(wèi)”活動的政策效應進行基準檢驗，具體結(jié)果見表2。表2中，列(1)是加入控制變量前的回歸結(jié)果，列(2)是加入控制變量后的估計結(jié)果。根據(jù)列(1)，“創(chuàng)衛(wèi)”活動(treated×time)使每千人中的死亡人數(shù)相應減少了0.5334，在0.05的水平下顯著；根據(jù)列(2)，當加入控制變量后，“創(chuàng)衛(wèi)”活動使每千人中的死亡人數(shù)相應減少了0.5084，在0.05的水平下顯著。不難看出，無論是否加入控制變量，交互項treated×time的系數(shù)均顯著為負，表明“創(chuàng)衛(wèi)”活動顯著降低了千人死亡率，使城市公共健康水平得到了顯著提高。本文假設1進一步得到證實，說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動能夠通過直接和間接的共同作用減少地方死亡事件，降低整體人口死亡率，即對城市公共健康水平具有顯著的正影響。由此看來，政府要堅持開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動，繼續(xù)優(yōu)化“創(chuàng)衛(wèi)”政策，充分發(fā)揮其激勵效應以推動城市公共健康水平的提升。

表2 “創(chuàng)衛(wèi)”活動對公共健康影響的基準回歸結(jié)果

(二)穩(wěn)健性檢驗

為了確保研究結(jié)論穩(wěn)健，本文開展了一系列檢驗(3)限于篇幅控制，檢驗結(jié)果未在文中展示，感興趣的讀者可聯(lián)系作者索取。。一是PSM-DID檢驗。為了避免系統(tǒng)性誤差對實驗組與對照組的趨勢造成影響，本文采用PSM-DID方法對式(1)的回歸結(jié)果進行穩(wěn)健性檢驗。Rosenbaum和Rubin(1985)的研究認為，如果匹配后的標準偏差絕對值小于20%，表明達到了匹配效果要求。平衡性檢驗結(jié)果表明，本文所選用的匹配變量與匹配方法是恰當?shù)?，可以運用PSM-DID方法進行穩(wěn)健性檢驗。估計結(jié)果顯示，“創(chuàng)衛(wèi)”活動使公共健康水平相應提升了48%，千人中死亡人數(shù)相應減少0.48，在0.01的水平下顯著。PSM-DID穩(wěn)健性檢驗結(jié)果表明“創(chuàng)衛(wèi)”活動與人口死亡率呈高度顯著負相關關系，即“創(chuàng)衛(wèi)”政策對減少公共健康風險具有顯著作用，再一次證實了假設1。

二是更換樣本及其因變量衡量指標檢驗。本文采用CFPS 2010—2016中的健康自評得分作為公共健康水平的衡量指標，并與第二周期國家衛(wèi)生城市數(shù)據(jù)進行匹配，以2010年為“創(chuàng)衛(wèi)”活動的對照基期、2011—2016年為效果考察期進行檢驗，計量結(jié)果顯示國家衛(wèi)生城市在“創(chuàng)衛(wèi)”政策沖擊前后健康自評得分變化的凈效應達到了0.228，且在0.01水平上顯著。該實證結(jié)果表明“創(chuàng)衛(wèi)”活動可以提升公共健康水平的理論假設在新的實驗情景下依然成立。以人口死亡率為公共健康水平衡量指標的第二周期國家衛(wèi)生城市也通過了檢驗。此外，本文還通過了反事實檢驗，排除了可能導致地方公共健康水平產(chǎn)生差異的其他政策或隨機性因素。上述檢驗結(jié)果都說明了本文結(jié)論具有可靠的穩(wěn)健性。

(三)影響機制甄別

通過上述基準模型檢驗、PSM-DID等穩(wěn)健性檢驗，研究發(fā)現(xiàn)“創(chuàng)衛(wèi)”活動對公共健康水平的提高具有促進效應，本文嘗試對該效應的影響途徑進行探索。綜合考慮影響公共健康水平的因素，用“創(chuàng)衛(wèi)”活動(treated×time)對所有控制變量進行回歸，以此來甄別“創(chuàng)衛(wèi)”活動究竟是通過何種傳導渠道推動了公共健康水平提升。結(jié)果見表3。

表3 “創(chuàng)衛(wèi)”活動提升公共健康水平的機制甄別

根據(jù)表3，“創(chuàng)衛(wèi)”活動對工業(yè)化、空氣污染具有抑制作用，在一定程度上影響了經(jīng)濟增長，促進了人口增加，對其他因素影響不顯著?！皠?chuàng)衛(wèi)”活動對經(jīng)濟增長產(chǎn)生了負面影響，可能是因為地方政府精力有限，為了達到評選表彰標準而在短期內(nèi)犧牲了一定的經(jīng)濟發(fā)展，一旦達到評比標準或者被評選上后，再將資源傾斜回去。相關研究認為，經(jīng)濟水平提高有利于居民健康改善，但收入差距的擴大對居民健康具有負面影響(Feng et al.，2012)，因而經(jīng)濟水平與死亡率的關系不是簡單的線性關系，它具有倒U形的特征(曲衛(wèi)華、顏志軍，2015)。“創(chuàng)衛(wèi)”活動通過努力改善市容環(huán)境衛(wèi)生、重點場所衛(wèi)生、食品和生活飲用水安全，以及公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務等，吸引了一定的人口增長。然而，受制于資源有限，人口密度在達到一定閾值后也會對公共健康水平產(chǎn)生反向效應。因此，經(jīng)濟增長和人口增加不能成為“創(chuàng)衛(wèi)”活動提升公共健康水平的有效作用機制?！秶倚l(wèi)生城市標準》要求近3年轄區(qū)內(nèi)未發(fā)生重大環(huán)境污染和生態(tài)破壞事故，包括空氣質(zhì)量指數(shù)(AQI)或空氣污染指數(shù)(API)不超過100的天數(shù)≥300天，空氣主要污染物年均值達到國家《環(huán)境空氣質(zhì)量標準》二級標準；集中式飲用水水源地一級保護區(qū)水質(zhì)達標率100%等。因此，政府開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動對于以工業(yè)煙(粉)塵為主的空氣污染有一定抑制作用，對易產(chǎn)生有害固體、空氣和水的工業(yè)企業(yè)有一定的打擊，影響了工業(yè)化發(fā)展，而大氣污染和低端工業(yè)化一直都是危害公共健康的風險因素(Stenlund et al.，2009；孫涵等，2017)。上述分析說明，“創(chuàng)衛(wèi)”活動主要是通過控制空氣污染和限制低端工業(yè)化發(fā)展來減少影響公共健康的危害因素，從而促進公共健康水平的提升。這啟示地方政府可以從促進本地產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級和治理大氣污染兩個主要途徑入手，持續(xù)優(yōu)化“創(chuàng)衛(wèi)”活動提升公共健康水平的作用機制，如逐步拋棄傳統(tǒng)低端、勞動力密集型、高污染的產(chǎn)業(yè)，向高新技術(shù)等第三產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型。

(四)區(qū)域異質(zhì)性檢驗

由于經(jīng)濟基礎、文化習俗、資源稟賦和環(huán)境狀況等的不同，中國中部、東部和西部三個地區(qū)存在著顯著差異。那么，作為全國性的“創(chuàng)衛(wèi)”活動對不同地區(qū)的公共健康水平的影響是否存在異質(zhì)性？為了進一步分析“創(chuàng)衛(wèi)”活動在不同地區(qū)的健康效應差異，本文利用各地區(qū)數(shù)據(jù)進行了檢驗，結(jié)果分別見表4至表6。

表4 “創(chuàng)衛(wèi)”活動影響東部地區(qū)公共健康水平的PSM-DID估計結(jié)果

根據(jù)表4，“創(chuàng)衛(wèi)”活動對東部地區(qū)公共健康水平的雙重差分檢驗結(jié)果為-0.685，在0.01的水平下顯著，與總體樣本回歸結(jié)果一致，即“創(chuàng)衛(wèi)”活動能夠有效降低人口死亡率，減少東部地區(qū)公共健康風險。根據(jù)表5，“創(chuàng)衛(wèi)”活動對中部地區(qū)公共健康水平的雙重差分檢驗結(jié)果為-0.006，但在統(tǒng)計上不顯著，說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動對中部地區(qū)公共健康水平的提升作用并不明顯。根據(jù)表6，“創(chuàng)衛(wèi)”活動對西部地區(qū)公共健康水平的雙重差分檢驗結(jié)果為-0.23，但在統(tǒng)計上不顯著，說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動對西部地區(qū)公共健康水平的提升作用也不明顯?？梢?，“創(chuàng)衛(wèi)”活動對不同地區(qū)公共健康水平的提升效應存在異質(zhì)性，并不是對每個地區(qū)公共健康水平的提升都有顯著效果。它能有效推動東部地區(qū)公共健康水平的提升，但對中、西部地區(qū)公共健康水平的提升并不顯著。

東部地區(qū)“創(chuàng)衛(wèi)”活動效果顯著，可能原因在于其具有優(yōu)良的綜合基礎，“創(chuàng)衛(wèi)”工作開展較早且具有較好的經(jīng)濟水平，擁有更廣泛的衛(wèi)生基礎設施和良好的生態(tài)環(huán)境。中、西部地區(qū)由于自身發(fā)展素質(zhì)相對不高，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力相對薄弱，環(huán)境污染嚴重且治理、監(jiān)管不到位，致使“創(chuàng)衛(wèi)”活動對該地區(qū)公共健康水平的提升作用不顯著。除了上述客觀條件可能導致的差異之外，各地區(qū)政府組織和居民個體的主觀因素也會造成不同程度的影響?；谧陨淼目紤]，中、西部地區(qū)政府可能會把更多的精力放在經(jīng)濟領域的“錦標賽”上，部分官員對非經(jīng)濟領域“錦標賽”的執(zhí)行打了折扣，投入力度不足；同時，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，相對富裕的東部地區(qū)居民可能更注重身心健康管理，因此他們在“創(chuàng)衛(wèi)”過程中的參與自覺性和配合度更高。這表明在制定“創(chuàng)衛(wèi)”活動評比標準時，要綜合考慮不同地區(qū)的經(jīng)濟、資源和人文等因素，走因地制宜、差異化施策的道路，才能有效發(fā)揮“創(chuàng)衛(wèi)”活動的激勵效應，避免地方“一窩蜂”式?jīng)Q策引發(fā)的不切實際地跟風。同時，未來開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動時可以考慮區(qū)域聯(lián)動作用，通過東部地區(qū)公共健康水平的提升，協(xié)同拉動中、西部地區(qū)公共健康水平。

表5 “創(chuàng)衛(wèi)”活動影響中部地區(qū)公共健康水平的PSM-DID估計結(jié)果

表6 “創(chuàng)衛(wèi)”活動影響西部地區(qū)公共健康水平的PSM-DID估計結(jié)果

五、結(jié)論與討論

創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的評選表彰活動是提高地方公共健康水平，最終實現(xiàn)“健康中國”的重要激勵手段。如何準確識別“創(chuàng)衛(wèi)”活動的政策效果是人們普遍關注的問題。本文采用2004—2016年中國174個地級市面板數(shù)據(jù)，利用PSM-DID方法實證研究了“創(chuàng)衛(wèi)”活動影響公共健康水平的凈效應，并進行了相關穩(wěn)健性檢驗，進一步識別了作用機制，分析了“創(chuàng)衛(wèi)”活動效應是否具有長效性和異質(zhì)性。

研究發(fā)現(xiàn)：(1)“創(chuàng)衛(wèi)”活動能夠有效促進城市公共健康水平的提升。就未開展“創(chuàng)衛(wèi)”活動或參與“創(chuàng)衛(wèi)”活動但一直未獲得稱號以及受到該政策沖擊之前的城市而言，“創(chuàng)衛(wèi)”活動可以有效降低危害公共健康的風險，使千人中死亡人數(shù)相應減少0.48，即“創(chuàng)衛(wèi)”活動使公共健康水平相應提升了48%，說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動是提高城市公共健康水平的重要推動策略。(2)根據(jù)平行趨勢檢驗，“創(chuàng)衛(wèi)”活動對公共健康水平的提升作用在評選起始至被命名的當年有效顯著，之后逐年遞減至不顯著，不具有長效性。時間上的演化趨勢顯示該運動對公共健康水平的影響存在動態(tài)邊際效果。這意味著“創(chuàng)衛(wèi)”政策的沖擊對公共健康發(fā)展趨勢具有引領和指導作用，但其實施效果會隨著時間的推移而逐漸顯現(xiàn)出短效性。(3)影響途徑甄別結(jié)果顯示，“創(chuàng)衛(wèi)”活動對大氣污染和工業(yè)化具有抑制效應，也在一定程度上影響了經(jīng)濟增長，促進了人口增加。分析表明，“創(chuàng)衛(wèi)”活動主要是通過控制空氣污染和限制低端工業(yè)化發(fā)展來促進公共健康水平的提升。(4)“創(chuàng)衛(wèi)”活動對不同地區(qū)公共健康水平的提升效果存在異質(zhì)性，能顯著推動東部地區(qū)公共健康水平的提升，而對中、西部地區(qū)公共健康水平的提升效果不顯著。說明“創(chuàng)衛(wèi)”活動對各地區(qū)公共健康水平的提升效果不盡相同，對經(jīng)濟綜合實力較強、生態(tài)環(huán)境良好地區(qū)的提升效果更顯著。

根據(jù)以上研究結(jié)論，為改革和完善創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動，切實提高城市公共健康水平，本文提出以下建議：

一是繼續(xù)優(yōu)化創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動的評比政策。為了持續(xù)釋放“創(chuàng)衛(wèi)”活動的政策效力，全國愛衛(wèi)會應進一步完善評比政策，構(gòu)建完善的評比指標體系，發(fā)揮該激勵政策對公共健康水平提升的引導和促進作用。一方面，要提高評比標準制定的公開性，為不同地區(qū)的組織、公眾與媒體提供更多參與渠道，擴展“創(chuàng)衛(wèi)”活動的社會基礎，提高評比指標構(gòu)建的科學性。讓各地區(qū)企業(yè)、公眾積極主動參與到“創(chuàng)衛(wèi)”活動中來，增強企業(yè)社會責任感和個體衛(wèi)生健康意識，為城市爭取榮譽貢獻力量的同時，切實提高城市的公共健康水平。另一方面，要重視政策效應的長期性和連貫性，在釋放“創(chuàng)衛(wèi)”活動的“立竿見影”效果時，避免陷入“運動式治理”困境。為此，要加強“創(chuàng)衛(wèi)”活動的評比監(jiān)管力度。強化國家衛(wèi)生城市考核命名程序和監(jiān)督管理辦法，在命名國家衛(wèi)生城市后，全國愛衛(wèi)會要對其以暗訪方式認真實施復審，嚴格按標準來執(zhí)行、落實，使“摘帽”約束常態(tài)化。同時，對鞏固國家衛(wèi)生城市成果取得明顯成效的城市和正在實施“創(chuàng)衛(wèi)”活動并取得顯著成績的城市，要大力宣傳并推廣經(jīng)驗。從約束和鼓勵雙角度“恩威并施”，促使公共健康水平的提升具有長效性。

二是不斷完善“創(chuàng)衛(wèi)”活動提升公共健康水平的傳導機制。抑制低端工業(yè)化發(fā)展和空氣污染是“創(chuàng)衛(wèi)”活動產(chǎn)生健康正效應的兩個主要途徑。因此，促進地方產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級，限制傳統(tǒng)低端、高消耗工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)，減少主要空氣污染物，能夠促進公共健康水平的提高。雖然這會造成短期經(jīng)濟下行的陣痛，但能夠有效改善市容環(huán)境衛(wèi)生，提升食品和生活飲用水安全，降低人口得病率和死亡率。同時，要優(yōu)化城市人才發(fā)展環(huán)境，促進人口增長，為當?shù)匦l(wèi)生健康系統(tǒng)培養(yǎng)本土人才。形成一種全方位的、積極主動的、事前預防型的機制，防范負面因素對公共健康造成的風險和損害，進而提升城市公共健康水平。

三是在貫徹實施“健康中國”戰(zhàn)略時，宜遵循“創(chuàng)衛(wèi)”政策效應異質(zhì)性規(guī)律，精準施策。當前中國各地區(qū)經(jīng)濟、社會、生態(tài)狀況存在一定差異，“一刀切”的政策標準已不適應地方健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求，需結(jié)合各地經(jīng)濟發(fā)展、生態(tài)環(huán)境、人口素質(zhì)等造成的區(qū)域異質(zhì)性進行差異化調(diào)整。在制定“創(chuàng)衛(wèi)”政策時，應對命名標準、評審工作流程以及后期綜合評估復審等環(huán)節(jié)合理分配注意力，綜合考量城市諸如地理區(qū)位、醫(yī)療資源、人口密度、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等要素稟賦的比較優(yōu)勢，構(gòu)建動態(tài)管理機制，完善多元評價方式，選擇更為有效的政策工具?？傊鶕?jù)不同地區(qū)的現(xiàn)實情況和各自發(fā)展階段，制定區(qū)域差異化衛(wèi)生健康政策。

當然，本文研究仍存在一定的局限。一是限于相關數(shù)據(jù)難以獲取的客觀困難，本文雖然對整體人口死亡率和自評健康得分的公共健康水平進行了研究，但對于某種具體病況類型的死亡率，譬如傳染病、食物中毒等引起的死亡率未能開展實證檢驗。二是囿于研究設計和篇幅承載能力，對“創(chuàng)衛(wèi)”活動影響公共健康水平的傳導機制未能系統(tǒng)深入研究，雖然本文對“創(chuàng)衛(wèi)”活動通過何種途徑影響公共健康水平進行了一定的揭示，但還存在進一步的探究空間。未來可通過實地調(diào)研的方式獲取相關數(shù)據(jù)，并采用進階的研究設計和方法對研究不足進行更深入的研究。