宋再偉 ，劉 爽 ，趙榮生 #，翟所迪 ，張相林 ，李幼平 ，杜冠華 ，石遠(yuǎn)凱 ，繆麗燕 ，張伶俐 ，景紅梅

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥物評價中心，北京 100191；3.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心，成都 610041；5.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥物研究所藥物靶點研究與新藥篩選北京市重點實驗室，北京 100050；6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京 100021；7.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006；8.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥學(xué)部，成都 610044；9.北京大學(xué)第三醫(yī)院血液內(nèi)科，北京 100191）

大劑量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HDMTX）指甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）的給藥劑量大于500 mg/m2，常用于急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）、骨肉瘤等疾病的一線化療[1]。目前，HDMTX在臨床治療中存在較高的用藥風(fēng)險，且毒副作用表現(xiàn)出顯著的個體差異，其相關(guān)代謝酶基因檢測以及血藥濃度監(jiān)測時機、目標(biāo)濃度等個體化用藥方面亟待規(guī)范。

《中國大劑量甲氨蝶呤循證用藥指南》（以下簡稱“指南”）是一部由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科發(fā)起，經(jīng)中國藥理學(xué)會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會批準(zhǔn)制訂，由中國藥學(xué)會循證藥學(xué)專業(yè)委員會、中國循證醫(yī)學(xué)中心和推薦意見分級的評價、制定與評估（Grades of Recommendations Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）中國中心提供方法學(xué)支持的臨床實踐指南[2]。指南的使用人群為臨床醫(yī)師、藥師、護師和其他相關(guān)者，目標(biāo)人群為接受HDMTX治療的血液惡性腫瘤或骨肉瘤患者。指南項目組成員包括指導(dǎo)委員會、共識專家組、制訂工作組以及外審專家組。其中，指導(dǎo)委員會負(fù)責(zé)指南的重要決策，審核并批準(zhǔn)推薦意見和指南發(fā)布；共識專家組由臨床藥學(xué)、血液腫瘤學(xué)、骨腫瘤學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及藥物經(jīng)濟學(xué)等多學(xué)科專家組成，負(fù)責(zé)臨床問題的確定與推薦意見共識的達(dá)成。

2017年5月，指南在國際實踐指南注冊平臺上進(jìn)行注冊，注冊號為IPGRP-2017CN021。指南項目組嚴(yán)格遵從臨床實踐指南的最新定義與世界衛(wèi)生組織指南制訂的方法學(xué)規(guī)范，在系統(tǒng)分析、梳理2.5萬余篇研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，對HDMTX藥物治療證據(jù)進(jìn)行了循證評價和定性、定量整合，采用GRADE方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價與推薦意見強度分級，并考慮了國內(nèi)7家醫(yī)院共計124例患者的意愿[3]，經(jīng)過9家醫(yī)院共計48位專家同行的外部評審后完成制訂，最終形成了涵蓋臨床用藥全流程的28條推薦意見，涉及用藥前評估、預(yù)處理與常規(guī)給藥方案、治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM）、亞葉酸鈣解救、不良事件管理等[4]。指南全文于2022年2月發(fā)表于 British Journal of Clinical Pharmacology期刊[5]，指南編寫組現(xiàn)就指南的推薦意見進(jìn)行中文版本的總結(jié)和解讀，以促進(jìn)指南更好地在我國進(jìn)行推廣實施，為HDMTX全程個體化給藥提供全面的技術(shù)支撐和使用建議。

1 證據(jù)分級與推薦強度

指南采用GRADE方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價與推薦意見強度分級，即證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個等級，推薦意見強度分為強推薦、弱推薦2個等級。推薦意見的強度主要基于對利弊的權(quán)衡，不完全依賴于證據(jù)質(zhì)量。此外，對于必須在指南中形成推薦意見但已發(fā)表文獻(xiàn)證據(jù)有限的臨床問題，通過綜合臨床經(jīng)驗與專家證據(jù)[6]，參考已發(fā)布的專家共識或診療規(guī)范，并經(jīng)指南指導(dǎo)委員會與共識專家組取得共識后形成推薦意見，在指南中將此類證據(jù)分級標(biāo)記為“專家意見”。

2 推薦意見總結(jié)與解讀

指南推薦意見的總體框架見圖1。在多維度、全流程規(guī)范臨床用藥的前提下，個體化給藥是指南的核心內(nèi)容，藥物基因檢測與TDM是實現(xiàn)HDMTX個體化用藥的“雙臂”。用藥前基因檢測，可預(yù)先對患者的用藥風(fēng)險進(jìn)行分層，如亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）活性重度減低提示HDMTX用藥風(fēng)險可能增加；用藥后TDM，可監(jiān)測實際治療后的血藥濃度（CMTX），評估是否達(dá)到目標(biāo)濃度范圍并指導(dǎo)劑量優(yōu)化，確保CMTX維持在安全有效的治療范圍。

圖1 指南推薦意見的總體框架

2.1 用藥前評估

2.1.1 用藥前評估腎功能的必要性

指南推薦意見1：推薦用藥前常規(guī)檢測腎功能，并將其作為個體化劑量調(diào)整的考慮因素之一（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

約90%的MTX以原型經(jīng)尿液排泄。HDMTX誘導(dǎo)的腎功能損傷與MTX及其代謝物7-羥基甲氨蝶呤（7-OHMTX）在腎小管中沉淀及MTX對腎小管的直接毒性作用有關(guān)[7]。有2%～12%的患者可能發(fā)生急性腎損傷，腎損傷后可引起排泄延遲，導(dǎo)致藥物蓄積，進(jìn)而引起全身毒性反應(yīng)[8]。系統(tǒng)評價證據(jù)表明，用藥前評估腎功能并調(diào)整藥物劑量，可顯著降低肝損傷、消化道毒性和口腔黏膜炎等的發(fā)生風(fēng)險（受篇幅所限，本文中的系統(tǒng)評價證據(jù)若無特別說明均可參見指南附件[5]）。故指南推薦臨床用藥前常規(guī)完善血清肌酐等腎功能評估，并綜合考慮患者既往化療耐受性及是否合并使用了腎毒性藥物，必要時應(yīng)調(diào)整MTX劑量。對于基線腎功能不全的患者，水化堿化預(yù)處理、用藥后進(jìn)行TDM與腎功能監(jiān)測對確保其用藥安全尤其重要。此外，兒童和青少年ALL及骨肉瘤患者根據(jù)基線腎功能調(diào)整HDMTX初始劑量的方法參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的ALL及骨肉瘤診療規(guī)范，即當(dāng)肌酐清除率分別為80～100、60～＜80、40～＜60、20～＜40 mL/min時，MTX的劑量應(yīng)分別下調(diào)至原劑量的80%、70%、50%、40%[9-10]。

2.1.2 用藥前評估肝功能的必要性

指南推薦意見2：推薦用藥前常規(guī)檢測肝功能，并將其作為個體化劑量調(diào)整的考慮因素之一（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

HDMTX相關(guān)的肝功能損傷多表現(xiàn)為一過性轉(zhuǎn)氨酶等實驗室指標(biāo)升高，但多次重復(fù)的HDMTX治療可能引起肝臟毒性累積。肝功能損傷的風(fēng)險因素包括酒精性、病毒性以及脂肪性肝炎等病史[8]。系統(tǒng)評價證據(jù)表明，HDMTX治療后患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）等指標(biāo)水平顯著升高，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平顯著降低。故指南推薦臨床用藥前常規(guī)完善ALT、AST、GGT、ALP等肝功能指標(biāo)檢查，評估患者肝炎病史。目前國內(nèi)外尚缺乏肝功能不全患者的MTX劑量調(diào)整方案，嚴(yán)重肝功能不全者應(yīng)避免或謹(jǐn)慎應(yīng)用HDMTX，并注意加強用藥后定期肝功能監(jiān)測。

2.1.3 用藥前評估胸腔積液與腹水的必要性

指南推薦意見3：建議用藥前評估胸腔積液與腹水。當(dāng)積液量較大且必須使用HDMTX時，建議酌情減量并加強TDM，監(jiān)測不良事件并及時處置（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

當(dāng)存在胸腔積液和腹水等第三間隙積液時，HDMTX在體內(nèi)的藥動學(xué)過程將發(fā)生變化。MTX可能在第三間隙積液中蓄積并從中緩慢流出，導(dǎo)致MTX終末半衰期延長，引起排泄延遲和其他嚴(yán)重不良事件[11]。胸腔積液和腹水等第三間隙積液被認(rèn)為是HDMTX治療的潛在相對禁忌。故指南建議用藥前評估胸腔積液和腹水情況，當(dāng)積液量較大時，建議臨床評估是否可抽取積液。若大量積液無法抽取，是否應(yīng)用HDMTX治療取決于風(fēng)險與獲益的平衡；若繼續(xù)采取HDMTX治療，建議酌情減少劑量，并對CMTX與不良事件進(jìn)行更嚴(yán)密的監(jiān)測。

2.1.4 用藥前評估合并用藥的必要性

指南推薦意見4：推薦充分評估合并用藥情況，并謹(jǐn)慎聯(lián)用如下藥物——（1）影響MTX藥動學(xué)的藥物，包括競爭血漿蛋白結(jié)合的藥物（如阿司匹林、苯妥英）和影響MTX清除的藥物（如非甾體抗炎藥、青霉素類、質(zhì)子泵抑制劑、磺胺類、環(huán)丙沙星以及維生素C等影響尿液酸堿度的藥物）等。（2）影響MTX藥效學(xué)的藥物，包括引起血液毒性、腎毒性、肝毒性的藥物以及華法林、環(huán)孢素、氫氯噻嗪或其他與MTX具有不良相互作用的藥物。必須聯(lián)用上述藥物時，需密切監(jiān)測CMTX與不良事件（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

MTX臨床用藥風(fēng)險較高，藥物相互作用復(fù)雜。基于對相關(guān)研究證據(jù)的系統(tǒng)評價，以及對藥品說明書、Micromedex數(shù)據(jù)庫的補充檢索，指南將MTX藥物相互作用類別歸納總結(jié)為藥動學(xué)和藥效學(xué)兩大類，其中藥動學(xué)方面的相互作用包括對MTX分布或排泄的影響。故指南推薦用藥前應(yīng)常規(guī)完善上述合并用藥的風(fēng)險評估，尤其警惕維生素C、質(zhì)子泵抑制劑、利尿劑等化療常用輔助藥物對MTX的影響。鑒于HDMTX用藥風(fēng)險較高，應(yīng)盡量避免聯(lián)用具有潛在相互作用的藥物，必須合并用藥時需對CMTX與不良事件進(jìn)行更嚴(yán)密的監(jiān)測。

2.1.5 用藥前檢測代謝酶基因多態(tài)性的必要性

指南推薦意見5：血液惡性腫瘤患者可考慮檢測MTHFR 677C＞T（rs1801133）和1298A＞C（rs1801131）基因多態(tài)性（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

指南推薦意見6：特定情況下，血液惡性腫瘤患者可考慮檢測ABCB1 3435C＞T（rs1045642）基因多態(tài)性（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

指南推薦意見7：不推薦血液惡性腫瘤患者檢測SLC19A1 80A＞G（rs1051266）基因多態(tài)性（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

指南推薦意見8：不推薦骨肉瘤患者常規(guī)實施基因檢測，必要時可考慮MTHFR與ABCB1相關(guān)基因檢測（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

MTX在體內(nèi)的藥動學(xué)過程以及患者療效或不良反應(yīng)的個體差異較大，相關(guān)代謝酶與轉(zhuǎn)運體的基因多態(tài)性可能為重要的影響因素之一。因此，基因檢測是HDMTX個體化用藥的熱點問題，也是指南推薦意見的重點。目前的藥物遺傳學(xué)研究多聚焦于HDMTX相關(guān)不良反應(yīng)，尚缺乏足夠的證據(jù)支持基因多態(tài)性與臨床療效的相關(guān)性，所以指南中有關(guān)基因檢測的推薦意見僅基于安全性考慮。鑒于血液惡性腫瘤與骨肉瘤患者的MTX給藥劑量與輸注方案差異較大，指南對這2類人群分別提供了推薦意見。

（1）對于血液惡性腫瘤患者：①MTHFR基因是HDMTX藥物遺傳學(xué)領(lǐng)域研究最廣泛的基因，該基因的突變可導(dǎo)致酶活性下降和葉酸代謝障礙，進(jìn)而影響MTX等葉酸拮抗劑的藥理活性。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，有較多證據(jù)支持MTHFR 677C＞T位點的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）與血液毒性、口腔黏膜炎毒性風(fēng)險增加有關(guān)；②ABCB1基因編碼的P-糖蛋白（P-gp）參與MTX細(xì)胞外排轉(zhuǎn)運，一定數(shù)量的證據(jù)表明3435C＞T位點的SNP與肝臟毒性風(fēng)險增加有關(guān)；③還原型葉酸載體（reduced folate carrier 1，RFC1/SLC19A1）參與MTX向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，但現(xiàn)有證據(jù)不支持其基因80A＞G位點的SNP與HDMTX毒性相關(guān)[12]。此外，患者意愿調(diào)查顯示，86.90%的血液惡性腫瘤患者愿意接受基因檢測[3]。鑒于目前仍缺乏直接證據(jù)證實基因檢測指導(dǎo)HDMTX用藥的臨床獲益，也缺乏HDMTX基因檢測的經(jīng)濟學(xué)證據(jù)，結(jié)合上述關(guān)聯(lián)性證據(jù)的系統(tǒng)評價結(jié)果，指南建議可考慮進(jìn)行MTHFR相關(guān)基因檢測，必要時也可考慮檢測ABCB1 3435C＞T，但不建議檢測SLC19A1 80A＞G。藥師應(yīng)基于基因檢測結(jié)果提供個體化用藥解讀與指導(dǎo)，對于用藥高風(fēng)險的患者可考慮酌情減量，并加強TDM與不良事件監(jiān)測。

（2）對于骨肉瘤患者：支持MTHFR C677T與HDMTX毒性關(guān)聯(lián)的證據(jù)較為有限，其他基因位點與HDMTX毒性的相關(guān)性尚不十分明確[13]?；颊咭庠刚{(diào)查顯示，82.5%的骨肉瘤患者愿意接受基因檢測[3]。指南專家依據(jù)臨床經(jīng)驗一致認(rèn)為，骨肉瘤患者中HDMTX相關(guān)基因檢測的臨床獲益尚不明確。因此，綜合考慮現(xiàn)有證據(jù)、臨床經(jīng)驗與經(jīng)濟成本，指南不建議對骨肉瘤患者進(jìn)行常規(guī)基因檢測。對于骨肉瘤患者，盡管缺乏基因檢測結(jié)果，但若規(guī)范開展TDM也有助于降低用藥風(fēng)險、促進(jìn)個體化用藥。

2.2 預(yù)處理與常規(guī)給藥方案

2.2.1 水化堿化的預(yù)處理方案

指南推薦意見9：推薦在HDMTX輸注前12 h或更早開始靜脈水化堿化，并在用藥前、用藥期間及用藥后持續(xù)規(guī)范地進(jìn)行水化堿化（每日入量2.5～3 L/m2，持續(xù)時間≥72 h），直至CMTX低于0.1～0.2 μmol/L（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

充分的水化和尿液堿化對維持MTX在腎小管的溶解度以及經(jīng)腎清除是必要的。系統(tǒng)評價證據(jù)表明，提前12 h或更早水化堿化與降低腎損傷發(fā)生風(fēng)險有關(guān)，持續(xù)、充分的水化堿化與用藥安全性改善和住院時間縮短有關(guān)。充分水化的定義為每日入量2.5～3 L/m2，持續(xù)時間≥72 h。

考慮到化療可能引起患者的消化道反應(yīng)，進(jìn)而影響口服碳酸氫鈉的吸收，結(jié)合臨床可操作性，指南建議在靜脈水化液體中加入碳酸氫鈉，以實現(xiàn)尿液堿化。在臨床實踐中，建議臨床醫(yī)師與護理人員在滴注HDMTX前12 h或更早開始水化堿化。水化量可通過記錄飲食與靜脈滴注的入量進(jìn)行估算，堿化可通過監(jiān)測尿液pH判斷是否達(dá)標(biāo)。此外，監(jiān)測出入量并維持平衡有助于以最低風(fēng)險進(jìn)行有效的水化作用。

2.2.2 尿液堿化的目標(biāo)pH范圍

指南推薦意見10：建議給藥前、給藥期間以及給藥后維持尿液pH≥7.0（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

MTX及其代謝物7-OHMTX易在酸性條件下發(fā)生沉淀，引起急性腎損傷[7]。系統(tǒng)評價證據(jù)與臨床經(jīng)驗表明，尿液pH≥7.0可顯著改善用藥安全、減少腎損傷發(fā)生。在臨床實踐中，筆者建議每天常規(guī)監(jiān)測尿液pH，直至CMTX達(dá)到安全范圍（即低于0.1～0.2 μmol/L）。對于發(fā)生排泄延遲或急性腎損傷的患者，建議增加監(jiān)測頻率，對尿液pH進(jìn)行更嚴(yán)密的監(jiān)測，并維持尿液pH≥7.5。

2.2.3 血液惡性腫瘤患者的常規(guī)給藥方案

指南推薦意見11：用于血液惡性腫瘤的給藥劑量通常為1～8 g/m2，建議采用首劑量/負(fù)荷劑量結(jié)合維持治療的給藥方式，其中首劑量/負(fù)荷劑量（給藥總量的1/10）于0.5 h內(nèi)靜脈滴注，維持治療劑量（給藥總量的9/10）在23.5 h內(nèi)持續(xù)滴注；用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤時，通常于3～4 h內(nèi)快速滴注（弱推薦，專家意見）。

對于ALL、NHL等疾病，快速滴注負(fù)荷劑量有助于盡早達(dá)到血藥峰濃度（Cmax），剩余劑量持續(xù)滴注可維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度（Css）。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，快速滴注有助于MTX透過血腦屏障，增加腦脊液中的藥物濃度。該推薦意見參考了已發(fā)布的專家共識和臨床診療規(guī)范[7，9]。由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，指南建議全面評估患者的實際情況，結(jié)合既往化療的療效與耐受性，審慎制訂給藥與滴注方案。

2.2.4 骨肉瘤患者的常規(guī)給藥方案

指南推薦意見12：用于骨肉瘤的劑量通常為8～12 g/m2，建議于4～6 h內(nèi)快速滴注（弱推薦，專家意見）。

HDMTX用于治療骨肉瘤時，需要更高的CMTX以增加藥物在腫瘤組織的暴露，因此宜采用更高劑量，并在短時間內(nèi)快速滴注。該條推薦意見參考了已發(fā)布的專家共識和臨床診療規(guī)范[8-9]。但由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，指南建議全面評估患者的實際情況，審慎制訂給藥與滴注方案。

2.3 TDM

2.3.1 HDMTX給藥后開展TDM的必要性

指南推薦意見13：推薦常規(guī)開展TDM（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

MTX個體差異大，CMTX易受多種因素影響，且腫瘤患者往往伴隨較多的合并用藥。實施TDM并優(yōu)化MTX和亞葉酸鈣解救劑量有助于提高血藥濃度達(dá)標(biāo)率，降低不良事件發(fā)生率，改善療效?；颊咭庠刚{(diào)查顯示，95.24%的血液惡性腫瘤患者與92.50%的骨肉瘤患者均愿意接受TDM[3]。因此，指南推薦HDMTX給藥后常規(guī)開展TDM。

2.3.2 TDM方法

指南推薦意見14：基于藥物檢測特異性與結(jié)果準(zhǔn)確性，推薦采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（HPLC-MS/MS）、高效液相色譜（HPLC）等分析方法開展TDM；當(dāng)條件受限或需快速檢測時，可采用熒光偏振免疫分析（FPIA）、酶放大免疫分析（EMIT）和化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析（CMIA）等試劑盒方法（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

MTX以原型和代謝物的形式存在于體內(nèi)，包括MTX、7-OHMTX、多聚谷氨酸化甲氨蝶呤（PGMTX）、2，4-二氨基-N10-甲基蝶酸（DAMPA）。在MTX代謝物中，PGMTX和7-OHMTX被發(fā)現(xiàn)與抗腫瘤細(xì)胞增殖活性和/或不良反應(yīng)有關(guān)，但其檢測意義、檢測時機及目標(biāo)濃度范圍均有待進(jìn)一步明確，目前臨床TDM仍以MTX為主。

HPLC和HPLC-MS/MS可用于檢測和區(qū)分MTX及其代謝物，但成本相對高、樣品處理復(fù)雜。試劑盒方法測定所需時間短，但線性范圍窄、無法區(qū)分MTX及其代謝物（不同TDM方法的詳細(xì)比較詳見指南附件）。由于TDM發(fā)展水平因地區(qū)而異，色譜分析方法和試劑盒方法在TDM工作中均發(fā)揮了重要作用。指南建議各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床需求與自身條件選用合適的TDM方法。但值得注意的是，試劑盒方法的結(jié)果可能需校正。此外，應(yīng)用美國FDA批準(zhǔn)的MTX解毒劑谷卡匹酶后，患者體內(nèi)MTX均轉(zhuǎn)化為DAMPA，此時免疫測定方法可能會高估CMTX。故對于應(yīng)用谷卡匹酶的患者，指南建議選用色譜分析方法，避免應(yīng)用FPIA法。

2.3.3 TDM時機

指南推薦意見15：對于24 h持續(xù)滴注方案，推薦至少于滴注開始后24、48、72 h各監(jiān)測 1次 CMTX，直至CMTX≤0.1～0.2μmol/L；當(dāng)出現(xiàn)排泄延遲、急性腎損傷或其他嚴(yán)重不良事件時，應(yīng)縮短監(jiān)測間隔、增加監(jiān)測頻率（強推薦，專家意見）。

指南推薦意見16：對于滴注時間≤6 h的快速滴注方案，推薦至少于滴注開始后3～6 h（即滴注結(jié)束時）、24、48、72 h各監(jiān)測1次CMTX，直至CMTX≤0.1～0.2 μmol/L；當(dāng)出現(xiàn)排泄延遲、急性腎損傷或其他嚴(yán)重不良事件時，應(yīng)縮短監(jiān)測間隔、增加監(jiān)測頻率（強推薦，專家意見）。

HDMTX給藥方案根據(jù)滴注時間可分為24 h持續(xù)滴注和快速滴注2類。相對應(yīng)地，TDM方案根據(jù)滴注時間可分為2類：對于24 h持續(xù)滴注方案，滴注結(jié)束時的血藥濃度（C24h）被認(rèn)為是Css，與療效和安全性相關(guān)，而消除相的C48h和C72h則主要與安全性有關(guān)；對于滴注時間≤6 h的快速滴注方案，滴注結(jié)束時的C3～6h被認(rèn)為是Cmax，與療效和安全性相關(guān)，而消除相的C24h、C48h、C72h則主要與安全性相關(guān)。故指南建議，至少在滴注結(jié)束時和滴注結(jié)束后24、48、72 h各監(jiān)測1次CMTX。藥師應(yīng)結(jié)合不同時間點的目標(biāo)濃度范圍，為臨床提供TDM結(jié)果解讀；當(dāng)出現(xiàn)排泄延遲或不良事件時，應(yīng)縮短監(jiān)測間隔、增加監(jiān)測頻率。

2.3.4 血液惡性腫瘤患者的C24h目標(biāo)范圍

指南推薦意見17：對于ALL患兒，推薦24 h滴注結(jié)束時C24h（即Css）的目標(biāo)范圍為16～40μmol/L（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

目前尚缺乏成人患者C24h目標(biāo)范圍的臨床研究，相關(guān)證據(jù)僅關(guān)注ALL患兒——對于ALL患兒，C24h＞16μmol/L可能有助于提高臨床療效，而C24h＞40μmol/L可能會增加毒性風(fēng)險[14]。故基于療效和安全性平衡的考慮，指南推薦將16、40μmol/L分別作為ALL患兒C24h目標(biāo)范圍的下限和上限。對于成人血液惡性腫瘤患者，藥師可一定程度上參考該濃度范圍進(jìn)行TDM結(jié)果解讀，并積極探索驗證成人患者的C24h目標(biāo)范圍。此外，開展TDM的同時仍有必要密切監(jiān)測不良事件。

2.3.5 骨肉瘤患者的C4～6h目標(biāo)范圍

指南推薦意見18：對于骨肉瘤患者，建議4～6 h滴注結(jié)束時的C4～6h（即Cmax）的目標(biāo)范圍為1 000～1 500μmol/L（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

系統(tǒng)評價證據(jù)表明，對于骨肉瘤患者，C4～6h＞1 000μmol/L的臨床療效更好，但C4～6h＞1 500 μmol/L時療效未顯著改善，而嚴(yán)重毒性發(fā)生風(fēng)險增加[15]。故基于療效和安全性平衡的考慮，指南建議將1 000、1 500μmol/L分別作為Cmax目標(biāo)范圍的下限和上限。鑒于骨肉瘤患者M(jìn)TX給藥劑量較大，且需在短時間內(nèi)快速滴注，故臨床在開展TDM的同時仍有必要密切監(jiān)測不良事件。

2.3.6 基于TDM的劑量調(diào)整

指南推薦意見19：建議基于TDM結(jié)果與目標(biāo)治療濃度，結(jié)合藥動學(xué)特性，對MTX劑量進(jìn)行個體化調(diào)整（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

已有不少群體藥動學(xué)研究確定了HDMTX藥動學(xué)參數(shù)的影響因素，但個體化濃度的預(yù)測模型尚未廣泛建立。指南建議根據(jù)患者的個體情況（包括化療療效、耐受性以及本周期TDM結(jié)果），審慎調(diào)整下一周期的給藥劑量。對于24 h持續(xù)滴注的患者，當(dāng)條件允許時，可測定負(fù)荷劑量給藥結(jié)束時的CMTX，并使用經(jīng)過驗證的藥動學(xué)模型預(yù)測C24h，以調(diào)整維持劑量的輸注速率，優(yōu)化本周期給藥劑量。

2.3.7 快速滴注方案的C24h目標(biāo)范圍

指南推薦意見20：對于滴注時長≤6 h的快速滴注方案，建議滴注后C24h的目標(biāo)范圍為C24h≤10μmol/L（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

從藥動學(xué)角度考慮，快速滴注方案通常用于治療骨肉瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，該方案中C24h可用于評估排泄延遲并預(yù)警不良事件。系統(tǒng)評價證據(jù)表明，C24h≤10μmol/L提示MTX清除正常、不良事件風(fēng)險低；而C24h＞50μmol/L則提示早期排泄延遲[5]。故指南建議骨肉瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者接受HDMTX快速滴注方案時，C24h應(yīng)≤10μmol/L。當(dāng)出現(xiàn)排泄延遲時，應(yīng)增加TDM頻率，加強水化、堿化、亞葉酸鈣解救等支持治療，并密切監(jiān)測不良事件。

2.3.8 C48h與C72h目標(biāo)范圍

指南推薦意見21：推薦開始滴注后C48h與C72h的目標(biāo)范圍分別為C48h≤1 μmol/L、C72h≤0.1～0.2 μmol/L；當(dāng)C72h＞0.1～0.2μmol/L時，可考慮縮短監(jiān)測間隔、增加監(jiān)測頻率，并持續(xù)監(jiān)測至CMTX≤0.1～0.2μmol/L（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

對于快速滴注方案或24 h持續(xù)滴注方案，消除相的C48h與C72h均用于評估MTX的清除情況。系統(tǒng)評價證據(jù)表明，C48h≤1μmol/L可提示清除正常、不良事件風(fēng)險低，而C48h＞5μmol/L則提示排泄延遲；C72h則被廣泛用于評估是否已達(dá)到安全濃度，C72h≤0.1～0.2μmol/L時可停止TDM與解救[5]。故指南建議C48h應(yīng)≤1μmol/L，C72h應(yīng)≤0.1～0.2μmol/L。當(dāng)存在排泄延遲時，應(yīng)增加TDM頻率，加強水化、堿化、亞葉酸鈣解救等支持治療，并密切監(jiān)測不良事件。多數(shù)情況下，停止TDM的CMTX為≤0.1～0.2μmol/L；對于出現(xiàn)排泄延遲、急性腎損傷的患者，CMTX的安全范圍應(yīng)更為嚴(yán)格，以＜0.05μmol/L為宜。

針對不同滴注方案的TDM時機與目標(biāo)濃度相關(guān)推薦意見的總結(jié)見圖2。

圖2 HDMTX的TDM時機與目標(biāo)濃度

2.4 亞葉酸鈣解救

2.4.1 初始解救時機

指南推薦意見22：對于24 h持續(xù)滴注方案，推薦開始滴注后36～44 h給予首劑亞葉酸鈣解救；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件時，應(yīng)結(jié)合臨床、個體化地調(diào)整首劑解救時機（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

指南推薦意見23：對于滴注時間≤6 h的快速滴注方案，建議開始滴注后12～24 h給予首劑亞葉酸鈣解救；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件時，應(yīng)結(jié)合臨床、個體化地調(diào)整首劑解救時機（弱推薦，專家意見）。

MTX是二氫葉酸還原酶抑制劑，通過拮抗葉酸發(fā)揮藥理作用。亞葉酸鈣是葉酸在體內(nèi)的活化形式，可用作MTX解毒劑，故HDMTX治療又稱為HDMTX-亞葉酸鈣解救療法。合理的亞葉酸鈣解救至關(guān)重要，過早解救可能拮抗化療效果，而過晚解救則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件[16]。

系統(tǒng)評價證據(jù)表明，與36 h時解救相比，24 h持續(xù)滴注方案首次解救延遲至42或44 h的療效與安全性無顯著差異，故指南推薦首次解救時機為開始滴注后36～44 h[5]。對于滴注時間≤6 h的快速滴注方案，參考已發(fā)布的專家共識[16]和臨床診療規(guī)范[10]，指南建議首次解救時機為開始滴注后12～24 h，但通常不晚于24 h。臨床實際中，指南建議結(jié)合患者既往HDMTX化療的耐受性與不良事件發(fā)生情況，個體化調(diào)整首劑亞葉酸鈣解救時機；對于首劑解救相對較晚的患者，應(yīng)加強不良事件監(jiān)測。

2.4.2 初始解救方案

指南推薦意見24：首劑亞葉酸鈣解救時，推薦常規(guī)予亞葉酸鈣15 mg/m2，q6 h，靜脈滴注或肌內(nèi)注射（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

系統(tǒng)評價證據(jù)表明，15 mg/m2劑量的用藥安全性與20或30 mg/m2相比無顯著差異。理論上，亞葉酸鈣劑量越低，對化療的拮抗作用越弱。此外，亞葉酸鈣半衰期為4～6 h，盡管存在亞葉酸鈣q3 h給藥的經(jīng)驗性用法，但目前尚無研究證實縮短亞葉酸鈣給藥間隔的臨床獲益[16]。故指南推薦初始亞葉酸鈣解救劑量為15 mg/m2，q6 h，加強解救的方法通常為增加單次解救劑量[16]?？紤]化療引起的消化道反應(yīng)可能影響口服藥物吸收，且亞葉酸鈣生物利用度可能隨劑量增加而降低，故建議給藥途徑優(yōu)先考慮靜脈注射或肌內(nèi)注射。

2.4.3 解救劑量優(yōu)化

指南推薦意見25：建議臨床監(jiān)測CMTX，并基于C42～48h調(diào)整亞葉酸鈣解救劑量（弱推薦，專家意見）。

亞葉酸鈣劑量調(diào)整方案參考ALL患兒臨床診療規(guī)范制訂[7]，詳見表1。當(dāng)CMTX極高時，指南建議結(jié)合臨床，適當(dāng)上調(diào)亞葉酸鈣劑量進(jìn)行個體化解救，但需注意避免亞葉酸鈣過量；當(dāng)單次解救劑量較高時，建議輸注時間宜保持在1 h以上，并警惕高鈣血癥副作用。亞葉酸鈣解救應(yīng)持續(xù)至CMTX降至安全范圍（通常為CMTX≤0.1～0.2μmol/L）；對于存在排泄延遲或不良事件的患者，可考慮持續(xù)解救至CMTX＜0.05μmol/L。

表1 亞葉酸鈣劑量調(diào)整方案

2.5 不良事件管理

2.5.1 用藥后肝腎功能監(jiān)測

指南推薦意見26：建議用藥后注意監(jiān)測肝腎功能，直至CMTX達(dá)到安全范圍（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

肝腎功能損傷為HDMTX常見的不良事件。系統(tǒng)評價證據(jù)表明，HDMTX給藥后患者的肝腎功能會發(fā)生顯著變化。指南建議結(jié)合臨床，每1～3 d監(jiān)測1次肝腎功能，直至CMTX≤0.1～0.2 μmol/L。

2.5.2 發(fā)生不良事件的支持治療

指南推薦意見27：發(fā)生不良事件時，建議增加亞葉酸鈣解救劑量，結(jié)合患者個體情況加強水化，持續(xù)堿化以維持尿液pH＞7.0，并及時予含漱劑等其他對癥支持治療（弱推薦，專家意見）。

該推薦意見主要基于本指南專家組共識。發(fā)生不良事件需加強水化、堿化等支持治療，建議維持每日入量2.5～3 L/m2，維持尿液pH≥7.5。水化過程需注意充分結(jié)合患者個體情況（如心力衰竭、腎功能不全），并注意監(jiān)測出入量與電解質(zhì)。對于口腔黏膜炎的防治，可使用含有氯己定、甲硝唑、復(fù)合維生素B、利多卡因、亞葉酸鈣等的復(fù)方含漱劑，并注意囑咐患者每日多次漱口。

2.5.3 血液凈化治療

指南推薦意見28：當(dāng)CMTX過高、并發(fā)嚴(yán)重急性腎損傷或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，且常規(guī)解救與支持治療無法在短期內(nèi)有效降低CMTX時，可考慮采用血液凈化治療。建議選用高通量血液透析、持續(xù)腎替代療法或聯(lián)合血液凈化技術(shù)，并注意監(jiān)測濃度反跳及血液凈化治療的副作用（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

當(dāng)CMTX過高時，細(xì)胞內(nèi)亞葉酸鈣解救可能受到抑制，指南建議可考慮給予血液凈化治療以實現(xiàn)細(xì)胞外解救。常規(guī)血液透析和腹膜透析對于解救MTX中毒的療效可能欠佳，不同血液凈化治療的比較詳見指南附件[5]。當(dāng)CMTX極高時，建議可聯(lián)用高通量血液透析和血液灌注。當(dāng)出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或其他危及生命的緊急情況時，建議選用持續(xù)腎替代療法。給予血液凈化治療的同時，需注意監(jiān)測CMTX及血液凈化相關(guān)副作用。

此外，谷卡匹酶已獲美國FDA批準(zhǔn)用于HDMTX中毒，該藥可將體內(nèi)MTX轉(zhuǎn)化為DAMPA，迅速降低CMTX，臨床可考慮將其作為一種治療選擇。目前也已有專家共識提供了谷卡匹酶給藥的具體建議[10]。

3 討論

本指南是國內(nèi)首部抗腫瘤藥物循證用藥指南。與現(xiàn)有國內(nèi)外HDMTX專家共識相比[16-17]，本指南的區(qū)別和優(yōu)勢如下：（1）本指南遵循了國際公認(rèn)的世界衛(wèi)生組織和GRADE方法等指南制訂規(guī)范，每條推薦意見均基于現(xiàn)有最佳證據(jù)的系統(tǒng)評價產(chǎn)生，通過嚴(yán)格設(shè)計的德爾菲法達(dá)成共識，并通過同行外部評審后定稿；（2）本指南的制訂過程不僅重視指南專家組利益沖突管理，還通過調(diào)查患者的價值觀與偏好實現(xiàn)了指南制訂的患者參與，大大提高了指南的透明度和患者接受度；（3）本指南為HDMTX個體化給藥提供了全面、實用的建議，涵蓋用藥前評估、預(yù)處理與常規(guī)給藥方案、TDM、亞葉酸鈣解救、不良事件管理等HDMTX用藥全流程。綜上，本指南可為進(jìn)一步促進(jìn)臨床規(guī)范化開展HDMTX的TDM及其合理用藥提供參考。

《中國大劑量甲氨蝶呤循證用藥指南》工作組名單

指導(dǎo)委員會：杜冠華、石遠(yuǎn)凱、翟所迪、張相林、李幼平

共識專家組（按姓氏筆畫順序）：王卓、王天有、王曉玲、牛曉輝、朱珠、湯靜燕、克曉燕、李國輝、吳久鴻、邱峰、沈靖南、張畢奎、張伶俐、張艷華、陳耀龍、鄭胡鏞、郭衛(wèi)、郭瑞臣、黃紅兵、黃曉軍、董梅、景紅梅、甄健存、詹思延、肇麗梅、繆麗燕

外審專家組（代表）：趙立波、張威、黃琳、蔡驊琳、夏凡、劉鐸、劉韜、黃真

制訂工作組：宋再偉、劉爽、胡楊、談志遠(yuǎn)、黃振城、林巧楠、王冠儒、姜丹